El dilema del ASC-US

Jorge Sánchez-Lander *

“Pero Mujiquita no lo dejó concluir: – Mira, Santos: síguete por mí. Tú traes la teoría, pero yo tengo la práctica. Haz lo que te aconsejo…”.

 

Doña Bárbara, Rómulo Gallegos, 1929.

English versión: The dilemma of ASC-US

          La primera versión del Sistema de Bethesda para Reportes Citológicos vino a romper con una bien arraigada forma de clasificación. Llamaba la atención que, haciendo frente a la simple y útil clasificación de Richart de 1968 (NIC), nacía un sistema que pretendía ubicar cada uno de los hallazgos citológicos en una categoría bien definida. La nueva clasificación contemplaba criterios para evaluar la suficiencia e idoneidad de la muestra con un sistema de control de calidad, concepto muy de moda en los años ochenta. Categorías bien especificadas y, algo para el momento novedoso, fundir en una sola categoría los hallazgos citológicos compatibles con una NIC 2 y NIC 3, en lo que se denominó Lesión Intraepitelial de Alto Grado (LIEAG), eran parte de sus numerosos atractivos. En cualquier sistema de clasificación las tendencias muestran una incesante búsqueda de una manera, casi cartesiana, de clasificar todo lo observado, sin que nada se escape y sin caer en sistemas de clasificación con tablas kilométricas e ineficaces. El otro objetivo ideal es clasificar en base a pocas categorías, es decir, más de una categoría, ya que lo único no requiere ser clasificado, pero no más de dos, para no complicar las cosas. Definitivamente es más fácil tomar decisiones dentro de un sistema de clasificación dual o binaria con sólo dos categorías, lo malo y lo bueno, lo blanco y lo negro, el alto o el bajo grado, pero este beneficio parece reservado sólo a los sistemas matemáticos donde la idea de una verdad absoluta y de una no-verdad,  es lo común.

          El Sistema Bethesda desplegando su flamante tabla de clasificación que incluía desde la muestra insuficiente hasta el carcinoma in situ, pasando por la categorización de procesos infecciosos, inflamatorios y hallazgos citológicos menos frecuentes, incluía una categoría que a muchos nos extrañó. La inclusión del ASC-US (Atipical Squamous Cells of Unknown Significance) constituía una prueba fehaciente de que todavía existía un rincón aun no explorado o, por lo menos, aun no bien descifrado dentro de los hallazgos citológicos. Pero, ¿cómo era posible aceptar un sistema de clasificación que contemplaba al menos dos categorías totalmente imprecisas (ASCUS y AGUS)?  ¿No resultaba más cómodo mantener la clasificación anterior? Muchos interpretaron esta categoría como un “gran cajón de sastre”, en el cual meter todas aquellas muestras que no se entendían bien, algo así como: “aquí hay algo que no luce normal pero no sé lo que es”. Para evitar la sobreutilización del ASC-US, la primera versión contemplaba que aquel laboratorio  que tuviese más del 10% de ASC-US en sus reportes tenía que ser evaluado.

          Los sistemas de clasificación deben, teóricamente, contemplar todos los escenarios posibles, con casillas que agrupen de manera rigurosa cada caso que pase por el instrumento explorador, tratando de evitar las categorías “grises” o matizadas. Por ejemplo, el sistema de código postal permite ubicar en casillas bien determinadas una correspondencia según el código. Resultaría un verdadero desastre   que un grupo de las cartas que se emite diariamente en el mundo pudiese ser ubicada en dos o más códigos postales al mismo tiempo o, lo que es más preocupante aun, en  ninguno. La clasificación citológica sigue siendo un reto, por eso mantener casillas donde se sitúen aquellas muestras que aun no se conoce como se comportarán en relación al riesgo, permitiría agruparlas y evaluarlas por separado con el fin de interpretarlas mediante el seguimiento en un período de tiempo determinado y finalmente crear una categoría inequívoca que satisfaga tanto a los patológos como a los clínicos. El Sistema de Bethesda parece ir por esa vía. De hecho la categoría de AGUS, fue abolida en la penúltima versión, entre otras razones, porque fonéticamente se confundía con ASC-US, dando paso a  una categoría mejor definida como AGC.

            El diagnóstico de ASC-US, aun casi quince años después de su aparición, sigue causando incomodidades en el clínico que debe diseñar una conducta para esos casos.  Para la paciente y sus familiares, la preocupación no sólo radica en que su citología tiene “células atípicas”, sino por algo peor, son de “significado desconocido”, algo difícil de explicar en un mundo como el actual. Tras evaluar la modificación del Sistema Bethesda en 2001, podemos ver que justamente la categoría ASC-US, fue puesta nuevamente bajo el microscopio y se logró una nueva categoría, que lejos de complicar más la situación, constituye un paso hacia el esclarecimiento de ese grupo de muestras con  ASC-US. El surgimiento de la categoría ASC-H (Atipical Squamous Cells cannot exclude HSIL ), permitió no sólo interpretar mejor el grupo ASC-US sino que se había logrado reconocer hallazgos que no descartaban la alta probabilidad de que esas células atípicas constituyeran un predictor adecuado de una LIEAG oculta en el cérvix. A partir de la modificación, la categoría de Células Atípicas (ASC), se dividía en aquellas con riesgo de LIEAG llamada ASC-H y aquellas en las cuales se seguía sin comprender aún el ASC-US. Otra vez la búsqueda se hacía siguiendo el modelo binario, de lo negro y lo blanco. Si bien, esta nueva concepción permite una categoría inequívoca como el ASC-H, que muy probablemente en algunos años desaparecerá para incluirse en la categoría de la LIEAG, se mantiene la categoría de ASC-US. Las nuevas recomendaciones de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology emanadas de su más reciente reunión en Bethesda, Maryland entre el 14 y 15 de septiembre de 2012, que se encuentran ya disponibles, muestra una tendencia más conservadora con ASC-US. Dada su importancia, dicho documento fue publicado simultáneamente en las revistas Obstetrics and Gynecology y Journal of Lower Genital Tract Disease entre finales de 2012 y marzo de 2013. (1)

          Pero el dilema del ASC-US, no sólo se observa en el campo del diagnóstico, sino que se traslada al ámbito terapéutico. La pregunta que surge es: ¿qué hacer ante un diagnóstico citológico de ASC-US? Partiendo del hecho de que el riesgo estimado de  cáncer cervical oculto en pacientes con citología reportada como ASC es muy bajo (0,1-0,2 %) (2), las tres alternativas de las cuales se dispone ante esta situación son las siguientes:

• Repetir la citología semestralmente permitiría tomar la decisión en base al resultado de la nueva muestra, que en una gran proporción será normal en un periodo entre 12 y 36 meses. Esta alternativa, muy usada en Norteamérica, en Venezuela impresiona no ser bien aceptada, ya que en muchos casos puede interpretarse como una actitud contemplativa.
• La realización inmediata de una evaluación colposcópica, permitiría realizar una biopsia dirigida en los casos en los cuales el hallazgo citológico se acompañe de cambios colposcópicos reconocibles. Es necesario acotar que aproximadamente 66% pacientes con diagnóstico de ASC-US se presentan con una colposcopia normal. De hecho esta conducta se relaciona con mayores costos de atención y un eventual sobretratamiento.
• La realización de una prueba de determinación de VPH de alto riesgo  por el método de captura híbrida (HC2), permite agrupar a las pacientes con diagnóstico de ASC-US en aquellas con infección por VPH de alto riesgo y aquellas negativas para la prueba. El riesgo de presentar una lesión de alto grado oculta, en las pacientes con diagnóstico de ASC-US con pruebas de determinación viral negativa para genotipos de alto riesgo, es verdaderamente bajo y permitiría el control citológico sucesivo de las mismas bajo consideraciones de mayor certeza. De hecho en las recomendaciones de la ASCCP de 2012  sugieren para pacientes con citología reportada como ASC-US mayores de 30 años y prueba de VPH negativa mantener en control rutinario anual.  Mientras que aquellas con una prueba positiva para VPH de alto riesgo, se pasarían a controlarse de forma más estricta. En esta actualización de guías si bien se reconoce que la presencia de VPH 16 y 18 están relacionados con un mayor riesgo de una LIEAG oculta comparada con aquellas VPH positivas distintos a 16 y 18, no se recomienda una conducta distinta para este subgrupo de pacientes. En un estudio observacional en Venezuela la infección por VPH 16 en muestras histológicas se relacionó con una mayor prevalencia de NIC3 y cáncer de cuello uterino que en aquellas pacientes con infección por VPH de alto riesgo diferentes al tipo 16 tales como los tipos 31, 33, 45, 52, 58 (68,6% vs 46,7% respectivamente,  P=0,002). Así mismo, la infección por VPH 16 o 18 se relacionó también con lesiones de mayor severidad en comparación con pacientes con infecciones por tipos diferentes a 16/18 (73,4% vs 50% respectivamente, P=0,0006). (3)

          La categoría de ASC-US sólo podrá ser superada en la medida que la percibamos como una forma de ir generando categorías cada vez más distintivas y no como un desacierto, como una oportunidad de ampliar la exactitud de un sistema de clasificación que sigue ganando adeptos. ASC-US debe ser una base desde la cual construir una categoría precisa que la suplante y dado su bajo riesgo de estar asociado a una LIEAG oculta, evitar caer en el error de sobrestimar su significado y correr el riesgo de sobretratar a la paciente. Lo que aun sigue siendo una interrogante es cuanto tiempo nos llevará entender lo que subyace bajo el ASC-US y cómo resolverlo. Probablemente estemos cerca pero, con esta publicación en 2012, no cabría esperarse que sea antes de 2018 en la próxima reunión de expertos.

*Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

1. Wright TC,  Stewart Massad L, Dunton CH J, Spitzer M, Wilkinson EJ,  et al.  2006 consensus guidelines for the management of women withcervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. American Journal of Obstetrics and Gynecology, October 2007 doi: 10.1016/j.ajog.2007.07.050

1. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013;17(5): S1-27. Consenso ASCCP Updated Guidelines 2013

1. Sánchez-Lander J, Cortiñas P, Loureiro CL, Pujol FH, Medina F et al. Human Papillomavirus in Invasive Cervical Cancer and Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 and 3 in Venezuela: a cross-sectional study.  Cancer Epidemiology 2012;36:e284-87. Mapa VPH Venezuela 2012