¿Ha llegado el fin de la disección axilar en el cáncer precoz de la mama?

Alí Godoy Briceño

 Rubia desnuda de Manet

“No es poca cosa convertir los extremos en centro, el vacío en totalidad, la ausencia de color en luz, la separación en espectáculo”.

Federico Vegas, Los Incurables

English versión: Is it the end of axillary disection in early breast cancer?

 La disección axilar se ha convertido en un tema de debate común en los principales comités científicos del mundo referentes al cáncer de la mama.  En la práctica clínica actual, se tiene la tendencia a abandonar esta intervención en pacientes con axila clínicamente negativa.

Desde la aparición de la primera publicación de Halsted en 1907 sobre la mastectomía radical, donde la disección completa de los tres niveles de Berg era parte fundamental del tratamiento, hasta la actualidad muchos cambios han sucedido.1

La publicación en la década de los 70 del  primer ensayo clínico aleatorizado de parte del NSABP, en el cual se comparó la mastectomía radical clásica con otras formas de tratamiento quirúrgico más conservadoras adicionando radioterapia, sin diferencias significativas en los resultados, se comenzó a poner en duda el beneficio terapéutico de la disección axilar en pacientes sin enfermedad ganglionar demostrada.2

En 1994 Giuliano y Morton publican la primera serie sobre la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela en la que se identifica el primer ganglio de drenaje axilar y éste es tomado como un marcador del estado del resto de los ganglios axilares, en caso de ser negativo se debía omitir la disección axilar.3 En los siguientes años se convertiría en la técnica de elección para el manejo de la axila en el carcinoma precoz de la mama.

Varios ensayos en los últimos tiempos han evaluado la posibilidad de omitir la disección axilar en las pacientes con micro y macrometástasis del ganglio centinela, basados en el hecho de que un número importante de  disecciones axilares no encuentran ganglios adicionales con enfermedad metastásica.

La publicación del Z0011 de Giuliano y colaboradores en 2011 ha desatado nuevamente la controversia de si es necesaria la disección axilar en este tipo de pacientes, este estudio demostró que la supervivencia global y libre de enfermedad no eran diferentes si se realizaba o no la disección axilar en pacientes con tumores T1 y T2 con uno o dos ganglios centinelas con macrometástasis.4 Múltiples críticas ha recibido este ensayo clínico, entre otras el número total de pacientes reclutadas está por debajo del planificado casi en un 50%, las pacientes fueron sometidas a quimioterapia adyuvante como parte del protocolo de tratamiento de pacientes con ganglios positivos, y recibieron radioterapia como parte de la terapia preservadora de la mama.

Recientemente Galimberti y colaboradores (IBCSG 23–01) publicaron un ensayo clínico multicéntrico realizado en Europa en el que compararon pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela en tumores T1 y T2, y fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos, a uno le practicaron disección axilar y el otro se observó, la media de seguimiento fue de 5 años, no hubo diferencias en la supervivencia libre de enfermedad. Entre sus conclusiones recomiendan abandonar la disección axilar en pacientes con micrometástasis, ya que ésta no tiene influencia en la supervivencia libre de enfermedad y evitándose así los efectos adversos de la misma.5

En el servicio de patología mamaria del Instituto de Oncología Luis Razetti se publicó una revisión de factores de predicción de metástasis axilares adicionales cuando el ganglio centinela era positivo. Una alta incidencia de ganglios positivos adicionales fue encontrada (50%), siendo la invasión linfovascular el factor de predicción de mayor importancia en esta serie.6

Indudablemente la controversia continuará en los tiempos por venir, nuevos ensayos clínicos en curso y otros por realizar serán publicados en el futuro cercano. Para nosotros los clínicos el escenario ideal está en los resultados inequívocos de estos estudios, y en la identificación de factores clínicos, patológicos, moleculares, perfiles genéticos que nos permitan identificar con certeza qué pacientes con micro o macrometástasis tendrían enfermedad metastásica adicional y si ésta va a tener influencia en la evolución de las pacientes.

La mayoría de las guías de tratamiento del carcinoma precoz de la mama con enfermedad metastásica en el ganglio centinela (ASCO, NCCN, ESMO, Saint Gallen) recomiendan actualmente la realización de la disección axilar, sin embargo está clara la tendencia mundial a disminuir cada vez más el número de disecciones axilares en pacientes con estas características.  La evidencia científica publicada hasta ahora indica que ese es el camino que nos espera y al final del mismo las beneficiadas serán nuestras pacientes.

*Servicio de Mastología Instituto de Oncología Luis Razetti , Caracas, Venezuela.

aligodoy@hotmail.com

1.- Halsted WS. I. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg 1907;46(1):1–19.

2.- Fisher B et al. findings from NSABP Protocol No. B-04-Comparison of radical mastectomy with alternative treatments
for primary breast cancer. Cancer 1980;46:l-13

3.- Giuliano AE et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg.1994;220(3):391-8.

4.- Giuliano AE et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in Women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. JAMA. 2011;305(6):569-75.

5.- Galimberti V et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305.

6.- Zenzola V y cols. Factores clínico-patológicos en cáncer de mama relación con metástasis en ganglios no centinelas cuando el centinela es positivo. Rev Ven Oncol. 2011(3) (artículo online)

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