GI-RADS: Un nuevo modelo en la evaluación ecográfica de la masa anexial

 

 

 

 

Katiuska Ríos Calderón*

Me gustan esos bucles perfectos que enlazan con tanta precisión la literatura y la vida.

Pierre Lemaitre, en Irene (2006)

 

English version:   GI-RADS CLASSIFICATION

 

El ultrasonido es, por excelencia, el método de elección para evaluar la naturaleza benigna o maligna de las masas anexiales1,2. Esta valoración es interpretada por el operador para generar un informe que sugiere un diagnóstico probable y que pueda serle útil al médico tratante para tomar decisiones3. En función de ello, diferentes grupos de trabajo han intentado establecer terminologías estandarizadas, con el fin de crear una nomenclatura ecográfica que se relacione con conductas terapéuticas determinadas. Se han planteado diversos sistemas de puntuación, modelos de regresión logística y escalas, basados en la impresión subjetiva del examinador4.

En 1999 Timmerman y su equipo del Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica5, crean el International Ovarian Tumor Analysis (IOTA),  con el objetivo de desarrollar una herramienta para ser utilizada por ecografistas inexpertos en el diagnóstico presuntivo de cáncer de ovario. En 2000 el Grupo IOTA publica una declaración de consenso sobre definiciones para describir las características ecográficas de los tumores anexiales, desarrollando posteriormente modelos matemáticos de predicción. IOTA diseñó las denominadas Reglas Simples y los modelos matemáticos basados en regresión logística para estimar el eventual riesgo de malignidad. Estos modelos fueron validados prospectiva y externamente, demostrando una correlación muy cercana a la evaluación subjetiva realizada por ecografistas expertos. En el  2014, el grupo IOTA  publicó el modelo ADNEX6, un modelo  predictivo, capaz de diferenciar entre cuatro subgrupos de tumores malignos.

El consenso  propuesto por el grupo IOTA ha proporcionado información y herramientas muy útiles en la descripción morfológica de las masas anexiales tumorales, sin embargo se han reportado tasas de falsos positivos de hasta el 24% lo cual podría deberse a la experiencia del operador o a la dificultad para transmitir al clínico, de forma efectiva, la información de los hallazgos 7.

Buscando un aproximación diagnóstica más certera, surge la iniciativa de  Amor F y colaboradores que en 2007 publican un documento con la propuesta Gynecology Imaging Reporting and data System (GI-RADS)8, el cual propone una sistematización del lenguaje ecográfico que consiste en una nomenclatura con un sistema de clasificación de acuerdo a las imágenes, utilizando como base la misma sistematización de la información  que propuso el American College of Radiologists para la interpretación de las imágenes en mamografía de pesquisa, con el sistema BI-RADS.

 Es así como surge GI-RADS, la cual incluye para su evaluación morfológica, la descripción aportada por IOTA y el análisis de patrones de reconocimiento3,8.

La escala sugerida para GI-RADS fue:

  • GI-RADS 1: Ovarios normales identificados adecuadamente, no se observan masas anexiales. Diagnóstico: Definitivamente benigno.   Probabilidad estimada de malignidad (EPM): 0%.
  • GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. EPM: < 1%
  • GI-RADS 3: Lesiones anexiales neoplásicas que se consideran benignas, como endometrioma, teratoma, quiste simple, hidrosalpinx, quiste paraovárico, pseudoquiste peritoneal, mioma pediculado o hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria pelviana. Diagnóstico: probablemente benigno.  EPM  1-5%.
  • GI-RADS 4: Cualquier lesión anexial no incluida en GI-RADS 1 a 3 y con uno o dos hallazgos sugestivos de malignidad como proyecciones papilares gruesas, septos gruesos, áreas sólidas y/o ascitis, vascularización dentro de áreas sólidas, definidos según los criterios de IOTA. Diagnóstico: Sospechoso de malignidad. EPM 5-20%
  • GI-RADS 5: Masa anexial con tres o más características sugestivas de malignidad. Diagnóstico: Alta probabilidad de malignidad. EPM > 20%

El sistema antes descrito, se basa en la caracterización subjetiva de las imágenes anexiales, por parte de un operador entrenado, método validado en la actualidad por varias  publicaciones3, 4, 9 y que supera a diversos sistemas de puntuación.

Posterior a dar a conocer su serie, este equipo publica en 2009, el primer reporte de este sistema con un grupo de 171 pacientes3. Dos médicos con más de 20 años de experiencia realizaron la valoración morfológica de las masas anexiales de estas pacientes y posteriormente se les realizó un ultrasonido con efecto Doppler en busca  de signos de vascularización dentro del tumor. Finalmente se exploró la lesión con ultrasonido con Doppler pulsado y se calcularon los índices de resistencia (IR).

Las pacientes clasificadas como GI-RADS 1 y 2 se manejaron con conducta expectante, los reportes de pacientes clasificadas como GI-RADS 3, 4 y 5, fueron resueltas quirúrgicamente.

Los resultados demostraron un índice de concordancia interobservador, evaluado mediante el índice kappa de 0,846, lo cual se consideró altamente satisfactorio. La sensibilidad del estudio fue de 92%, la especificidad fue de 95%. Por otra parte,  el  valor predictivo negativo (VPN) fue de 85%  y  el valor predictivo positivo (VPP)  fue de 99%.

 Los autores concluyen que los informes emitidos con la clasificación GI-RADS fueron útiles en la toma de decisiones, sugiriendo además que podría discutirse una subclasificación en la categoría 4, tal y como se utiliza en el sistema BI-RADS.  De igual forma, consideran que la propuesta de este nuevo sistema para reportar los hallazgos ecográficos de las masas anexiales, permitiría utilizar un mismo léxico para los reportes que van a  ser leídos por los médicos, pudiendo establecerse la conducta terapéutica a seguir.

Indudablemente, para establecer el valor real de esta escala, debe probarse prospectivamente y mediante estudios multicéntricos. En pro de esta validación externa, en el 2011 el grupo de Amor y Vaccaro publicaron un estudio prospectivo y multicéntrico, con 372 pacientes, con el objeto de evaluar la utilidad clínica del GI-RADS como sistema de reporte para el ultrasonido de masas anexiales4.        Adicionalmente, para  determinar la utilidad de los hallazgos ecográficos y la transmisión de la información al médico  en la toma de decisiones, se aplicó una encuesta con una única pregunta:

¿Qué tan útil es el sistema de informes GI-RADS  para entender los resultados de la ecografía y confiar en él para la toma de  decisiones clínicas con respecto a su paciente? Respuestas: a) totalmente útil, b) bastante útil, c) ni útil ni inútil, d) inútil y e) completamente inútil. Los médicos que refirieron a sus pacientes lo consideraron útil en su mayoría. Los resultados reportaron una sensibilidad del 99%, especificidad del 85,9 %, VPP: 71,1% y VPN: 99,6%.

Las pacientes con GI-RADS 1 no fueron incluidas en el estudio. Las pacientes con GI-RADS 2, se indicó manejo expectante, para las pacientes con GI-RADS 3 laparoscopia o laparotomía y  las pacientes GI-RADS 4 y 5 fueron referidas a ginecólogos oncólogos para su evaluación clínica, de estudios de extensión con resonancia magnética y tomografía axial computarizada, así como para el manejo quirúrgico. Los médicos examinadores no formaron parte de la toma de decisiones, limitándose solo al reporte de los hallazgos.

Según Timmerman10, la impresión subjetiva del examinador es el mejor enfoque, ningún otro método ha demostrado ser superior en las pruebas prospectivas, ni ninguno de los modelos actuales puede superar a un experto ecografista.

Otros autores han probado al GI-RADS con similares resultados, considerando esta escala como una clasificación útil para el reconocimiento ecográfico de las masas anexiales malignas9, 11.

En resumen,  los estudios  prospectivos y retrospectivos, analizando la información suministrada por expertos ecografistas, han demostrado que la clasificación GI-RADS funciona eficientemente como un sistema de reporte en masas anexiales e impresiona ser de mucha utilidad para la toma de decisiones. Actualmente, un equipo venezolano, está próximo a publicar sus resultados, en conjunto con  Alcázar JL y cols de la Universidad de Navarra, en relación a la validación externa  de esta escala, con resultados similares en los informes preliminares.

La insistencia de la resolución de los tumores anexiales sospechosos de malignidad en manos de cirujanos oncólogos es una pauta que hará la diferencia en la mejoría de la supervivencia y el pronóstico de las pacientes.

En una reciente carta al editor, de la revista AJGO, Goldstein12 comentó sobre las “Reglas simples” del IOTA, mencionando que, además de la importancia de un diagnóstico adecuado para diferenciar las masas anexiales benignas de las malignas, está la necesidad de afinar esos diagnósticos a fin de llevar a quirófano solo a las pacientes con lesiones que impresionen sospechosas de forma confiable, y así prevenir el incremento innecesarios de los costos de atención y las eventuales secuelas para la paciente.

Es interesante evaluar los resultados que publica IOTA en 201612, donde sus hallazgos en sensibilidad y valores predictivos negativos resultaron similares a los publicados para GI-RADS. Este hallazgo no se reprodujo con la especificidad y el valor predictivo positivo, los cuales oscilaron desde un 33% a un 75% y entre 44,8% y 75,4%, respectivamente. Sobre este hecho es que se pronuncia Goldstein y en  respuesta a este llamado, Amor propone la metodología  GI-RADS13 como una alternativa.

Esta clasificación que se presenta como una opción para la toma de decisiones, no excluye otras herramientas descritas como el IOTA, si no que las incorpora. No obstante, faltan aún validaciones externas y sopesar las ventajas y desventajas que puedan justificar su uso. La discusión acerca del conocimiento, la evidencia científica y la validación de la experiencia, nos aproximarán cada vez más a la precisión diagnóstica de  estas herramientas y en la toma de decisiones altamente confiables, en favor de las pacientes.

*Ginecología y Reproducción Humana. Ginecología endocrina. Bogotá, Colombia

Referencias:

 

  1. Campbell et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. .1989 Dec 2;299(6712):1363-7.
  2. Valentín L. Imaging in gynecology.  Best Pract Res  Clin Obstet  2006; 20(6): 881-906. Epub 2006 Agu 10
  3. Amor et al. Gynecologic Imaging Reporting and Data System A New Proposal for Classifying Adnexal Masses on the Basis of Sonographic Findings J Ultrasound Med 2009; 28:285–291
  4. Amor F et al .GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 450–455
  5. Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505.
  6. Van Calster B et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920. doi: 10.1136/bmj.g5920.
  7. Testa AC et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005; 23:8794–8801.
  8. Amor F, Vaccaro H. GIRADS o una propuesta de clasificación e informe de las imágenes anexiales por ultrasonografía transvaginal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ No 2 ⁄ 2007.
  9. Orozco et al. Clinical Application of the Gynecologic Imaging Reporting and Data System (Gi-Rads) for the Evaluation of Adnexal Masses. SM J Gynecol Obstet. 2015;1(2):1009.
  10. Timmerman D. The use of mathematical models to evaluate pelvic masses; can they beat an expert operator? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 91–104..
  11. Zhang T et al. Diagnostic performance of the Gynecology Imaging Reporting and Data System for malignant adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun;137(3):325-331.
  12. Goldstein S. The conundrum of asymptomatic adnexal masses: a clinician’s opinion. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):422-3.
  13. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424- 37
  14. Amor F et al. US and adnexal pathology; looking at it the wrong way around. Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):676.
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5 comentarios sobre “GI-RADS: Un nuevo modelo en la evaluación ecográfica de la masa anexial

  1. Excelente publicación y artículo. Tema de actualidad, claramente expuesto y con aportes pràcticos para ecografistas no necesariamente expertos y excelente para los profesionales que atienden pacientes con estas patologías facilitàndo la toma de decisiones acordes a la condición y características de la masa para beneficio y manejo adecuado de la población de mujeres afectadas por esta frecuente condición. Felicitaciones a su autora por su valiosisimo aporte

  2. Soy Fernando Amor, uno de los creadores del Sistema GI-RADS.
    Saludos desde Chile: a los lectores del blog y muy especialmente a los administradores por tan importante iniciativa y mas aun a la autora del escrito Dra Katiuska Ríos.
    Estoy convencido que el mejor sistema para enfrentar esta situación de las masas pélvicas, es la caracterización subjetiva (que ha medida que se entrene lo subjetivo se hace objetivo), seguida de un informe con el sistema GI-RADS, por parte de un ginecólogo con experiencia. Si no esta la persona adecuada, hay que capacitarse, esto se consigue mirando imágenes en lo que nosotros denominamos “Eyes on “.
    Los sistemas de puntuación tipo herramientas IOTA son una opción mientras no se tenga al alcance un operador con experiencia y entrenado.
    Para contribuir a que mas médicos se entrenen, en nuestra web-site: http://www.gi-rads.com
    próximamente estará disponible tutoriales con un importante número de casos reales de nuestra data con descripción detallada por personas con experiencia en ecotomografía de masas anexiales.
    Junto a un venezolano Dr Linder Díaz autor de ultima publicación validando GI-RADS, estamos trabajando en el diseño de una “Red Latinoamerica de Apoyo al Diagnóstico Anexial”, en la cual quien quiera participar podrá enviarnos sus casos de eco de masa anexial en vídeo y con algunos datos clínicos y nosotros en muy poco tiempo le responderíamos nuestra presunción diagnóstica, nuestro aporte seria Sin costo monetario alguno, solo pediríamos a cambio nos hagan llegar el resultado anatomopatológico de la masa o la evolución en caso que se decida seguimiento conservador de la lesión.
    Quedamos a sus ordenes y espero continué este blog su gran contribución. Felicitaciones a los responsables.

    1. Dr. Amor:
      Muy agradecidos por su amable comentario sobre el articulo de la Dra. Ríos y sobre este blog. Al mismo tiempo queremos felicitarle sinceramanete por la útil propuesta del sistema GI-RADS. Quedamos totalmente a la orden.
      Reciba un cordial.

  3. GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. EPM: < 1%.

    Felicitaciones por el GI-RADS. Pienso que en relacion a la descrpción del GI-RADS 2, cuando se refiere a los foliculos antrales, pre-ovulatorios y cuerpo luteo como lesiones anexiales, no estoy de acuerdo, ya que son estructuras ovaricas normales dentro de la funcionabilidad ovarica, en el contexto de un ciclo reproductivo ,por lo que creo que esta descripción debe estar en el GI-RAADS 1.
    Sugiero que los quistes hemorrágicos, quistes foliculares, quiste de cuerpo luteo y quistes tecaluteinicos, lesiones anexiales , deberian estar en el GI-RADS 2.
    Saludos cordiales,
    Dr Luis Alberto Burgos Briceño
    Obstetra Ginecologo
    Endocrinologia de la Reproduccion, Fertilidad y Menopausia .

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