Ooforectomía: entre una cosa y otra

Paula Cortiñas Sardi*

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“Hay algo allí de primavera archivada, serán las flores secas que también hay…”

La Vida Privada de las Muñecas de Trapo,  Aquiles Nazoa

English version: Oophorectomy: between one thing and other

 Desde hace algún tiempo, ha sido tema de debate entre clínicos y cirujanos, la realización de ooforectomía bilateral en ocasión de una histerectomía por alguna condición benigna.  El argumento a favor de la ooforectomía es la prevención de una patología ulterior a nivel de los ovarios, sobre todo el temible y silencioso cáncer de ovario. El argumento en contra está relacionado con la supresión hormonal subsecuente y sus efectos a largo plazo, principalmente en la esfera cardiovascular y metabólica. La conservación de ovarios sin lesiones evidentes en mujeres menores de 40 años, no suscita ninguna duda ya que se considera que antes de esa edad, la función hormonal es necesaria; el problema surge en pacientes mayores de 40 años, con o sin síntomas climatéricos, en quienes la realización de una ooforectomía incidental luce como una medida lógica y preventiva, durante una intervención quirúrgica generada por alguna patología uterina no neoplásica. Sin embargo, pareciera que los beneficios no son tales.  En la edición de Abril de 2013 de la revista Obstetrics and Gynecology,  se ha publicado un análisis realizado en el marco del The Nurses´ Health Study, estudio observacional prospectivo de mujeres y aspectos relativos a su salud, iniciado en 1976 y aún en curso, en el cual se evaluó específicamente la mortalidad a largo plazo en mujeres sometidas a ooforectomía comparada con mujeres que conservaron sus ovarios durante la realización de histerectomías por patología uterina benigna1.

Se evaluaron en total 30.117 mujeres durante 28 años, las cuales fueron agrupadas según la edad a la cual fueron sometidas a histerectomía en: menores de 50 años, entre 50 y 59 años y mayores de 60 años.  En todas las mujeres, la ooforectomía se asoció con una menor mortalidad por cáncer de ovario (HR: 0,06) y de mama (HR: 0,89), pero con una mayor mortalidad para enfermedad cardiaca coronaria (HR: 1,23), cáncer de pulmón (HR: 1,29), cáncer colo-rectal (HR: 1,49), todos los tipos de cáncer (HR: 1,16) y por todas las causas (HR: 1,13). Los resultados no variaron al comparar los tres grupos de edad de la histerectomía.  El cáncer de mama fue la única patología que presentó un menor riesgo si se realiza la ooforectomía antes de los 47,5 años, con un HR de 0,82 en menores de 50 años y HR  de 1,19 en mayores de 50 años.  Las pacientes menores de 50 años con ooforectomía que no recibieron terapia estrogénica, tuvieron un aumento de la mortalidad por cualquier causa en comparación con las pacientes con ooforectomía que sí recibieron terapia estrogénica (HR: 1,41 vs HR: 1,05; p=0,03); también hubo diferencias con respecto al uso o no de terapia estrogénica en pacientes a quienes se les realizó una ooforectomía y mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria (HR: 2,35) y cáncer de pulmón (HR: 1,44), por lo que el uso de estrógenos disminuyó la mortalidad general y específica por enfermedad coronaria y cáncer de pulmón en mujeres con ooforectomía antes de los 50 años.

Se hizo un análisis con respecto al efecto de la ooforectomía en pacientes con alto y bajo riesgo cardiovascular sobre la mortalidad por enfermedad coronaria y en las pacientes con bajo riesgo la mortalidad fue mayor que en las pacientes con alto riesgo; es decir, que la ooforectomía en pacientes con alto riesgo cardiovascular no aumentó la mortalidad por causas coronarias (HR: 0,9), pero en pacientes con bajo riesgo el aumento registrado fue considerable (HR: 1,8).  En vista de estos resultados, los autores concluyen que “…no hay un efecto beneficioso, a ninguna edad, sobre la supervivencia general asociado a la ooforectomía bilateral en comparación con la conservación de anexos durante la histerectomía por alguna condición benigna”, además el beneficio con respecto a cáncer de mama y de ovario, se ve solapado por los riesgos significativamente aumentados de mortalidad cardiovascular, por cáncer de pulmón, cáncer colo-rectal y mortalidad general.

Este análisis se realizó en 2009 con el mismo grupo de mujeres en un seguimiento durante 24 años y se obtuvieron resultados similares2.  La principal fortaleza de este estudio, en sus diferentes análisis en 2009 y 2013, es que comparó pacientes sometidas a histerectomía con y sin ooforectomía bilateral, lo cual hasta el momento no había sido realizado en estudios observacionales con un grupo tan elevado de pacientes3, pues la comparación se realizaba con pacientes con menopausia natural, sin histerectomía. Esto permite ajustar mejor la población ya que todas las pacientes fueron sometidas a una histerectomía lo cual evita menstruaciones posteriores, que modifica valores hematológicos y de coagulación, factores asociados a riesgo cardiovascular.

Dentro de este contexto es importante destacar también, aunque no fue evaluado en este estudio, la ocurrencia de los efectos neurológicos, déficit cognitivo, enfermedad de Parkinson y demencia principalmente, que suceden en mujeres menores de 50 años sometidas a ooforectomía bilateral. Se han descrito efectos neuroprotectores de los estrógenos y, además, el cese abrupto de la influencia hormonal de los ovarios, genera un aumento de gonadotropinas a nivel hipofisiario que causan trastornos a nivel cerebral 4. Además, en este estudio de la Clínica Mayo, los hallazgos con respecto a mortalidad general y específica fueron similares a los del estudio de las enfermeras en pacientes con ooforectomía bilateral antes de los 45 años 5.

Pareciera prudente entonces considerar conservar los ovarios durante la realización de una histerectomía por alguna patología benigna y en pacientes sin riesgo genético conocido.  La ooforosalpingectomía bilateral como cirugía reductora de riesgo debe indicarse solamente en pacientes con riesgo genético establecido para cáncer de ovario y mama secundario a las mutaciones BRCA1 /2 y Síndrome de Lynch. No existe evidencia que la ooforectomía bilateral en la población general disminuya la mortalidad, sino todo lo contrario, por lo que actualmente no se recomienda como práctica habitual y, de hacerse necesaria esta intervención, se sugiere el uso de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos solos, específicamente en pacientes jóvenes y sin contraindicaciones, para evitar las secuelas a largo plazo como efecto deletéreo de la deprivación hormonal abrupta.  Las implicaciones de la ooforectomía bilateral sobre la calidad de vida y la salud pública deben ser tomadas en cuenta, discutidas con la paciente y planificar la forma de contrarrestarlas, para así no convertir esta práctica, por cierto muy difundida, en un factor de riesgo adicional para las mujeres.

*Instituto de Oncología Luis Razetti y Salud Chacao, Caracas, Venezuela.

  1. Parker WH et al. Long-Term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the Nurses´ Health Study. Obstet Gynecol 2013;121:709.
  2. Parker WH et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the Nurses´ Health Study. Obstet Gynecol 2009;113:1027.
  3. Jacoby VL et al. Oophorectomy as a risk factor for coronary heart disease. Am J Obstet Gynecol 2009;200:140e.
  4. Rocca WA et al. Long-Term effects of bilateral oophorectomy on brain aging: unanswered questions from the Mayo Clinic Cohort Study of oophorectomy and aging. Womens Health (Lond Engl) 2009;5(1):39.
  5. Rocca WA et al. Survival Patterns after oophorectomy in premenopausal women: a population-based cohort study. Lancet Oncol 2006;7:821.
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  1. #1 por LINDER DIAZ el 31 de marzo de 2013 - 9:45 PM

    INTERESANTE ESCRITO. FELICIDADES…
    Me parece muy oportuno comentar este tema, ya que en lo personal he notado que aun muchos colegas siguen la conducta de ooforectomia bilateral profilactica para el cancer ovarico y de mama. Sin embargo hay suficiente documentacion al respecto, tal como Dra Cortinas muy bien sintetiza en esta redaccion. Por otro lado existe un estudio realizado con pacientes venezolanas en
    el cual se demuestra conclusiones similares a la expuestas, a pesar que el estudio no tiene la fuerza metodologica de los papers referidos en este interesante resumen, creo que tiene su importancia por ser con poblacion nacional en donde se estudiaron mas de 1000 pacientes histerectomizadas. Aca continuacion les dejo la referencia.
    Díaz L, Omaña D, Santos M, Zambrano B. ¿Se justifica la ooforectomía profiláctica en histerectomías? Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(4):231-238

  2. #2 por Freddy el 31 de marzo de 2014 - 4:03 AM

    Excelente artículo! Gracias por tan excelente y nutritivas publicaciones que contribuyen a una mejor práctica con buenas bases!

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