Evaluación ecográfica de masa anexial sospechosa

Paula Cortiñas Sardi*

“El teléfono no suena. Un silencio sin promesas llena indefinidamente el aire. Pero yo no tengo prisa. No hay por qué apresurarse. Estoy preparado. Puedo ir a cualquier parte.”

 Haruki Murakami. Sputnik mi amor.

English version: Ultrasound evaluation of suspected adnexal mass

El ultrasonido es el método diagnóstico de elección para la evaluación de las masas anexiales.  Su sensibilidad y especificidad, en manos experimentadas y de acuerdo a criterios morfológicos definidos, supera el 90%, con un área bajo la curva de 0,917 para la definición de lesiones malignas1.  La importancia de predecir el riesgo de que una masa anexial sea maligna,  permite diseñar el tratamiento más adecuado para la paciente y facilitarle así la atención por especialistas en el área de ginecología oncológica.  La supervivencia global en pacientes con cáncer de ovario se ve incrementada en un 30% si el tratamiento es realizado un equipo con experiencia, en un centro especializado, que se adhiere a las pautas del NCCN2.

Para unificar criterios y facilitar la detección de tumores de ovario malignos, el grupo IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) ha sistematizado la descripción de la ecomorfología de las masas anexiales, diseñando diferentes índices para estimar la probabilidad de que una masa anexial sea benigna o maligna. En un estudio publicado en abril de 20161 por Timmerman D y cols, en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology realizan un análisis utilizando, lo que el grupo ha denominado las Reglas Simples (Simple Rules), las cuales sirven para caracterizar un tumor ovárico evaluando  cómo se correlacionan con una lesión benigna o maligna.

Quiste unilocular

Quiste unilocular

 Las reglas simples que caracterizan a una masa anexial benigna son:

  • B1: quiste unilocular
  • B2: componentes sólidos presentes, pero menores de 7 mm
  • B3: Presencia de sombra acústica
  • B4: Tumor multilocular de paredes lisas con diámetro menor de 100 mm.
  • B5: sin flujo vascular en la evaluación Doppler.

 

Ascitis pelviana

Ascitis pelviana

Las reglas simples que caracterizan a una masa anexial maligna son:

  • M1: Tumor sólido irregular
  • M2: Presencia de ascitis
  • M3: Presencia de al menos 4 estructuras papilares
  • M4: tumor sólido ó multilocular irregular con diámetro mayor de 100 mm
  • M5: flujo vascular abundante en la evaluación Doppler

La presencia de cualquier B, sin ninguna M, indica que la masa es muy probablemente benigna. Por el contrario, la presencia de cualquier M, sin B, indica que el tumor tiene una alta probabilidad de ser maligna. Si hay una combinación de M y B, se requieren estudios adicionales, aunque en el análisis presentado en este estudio, según el tipo de característica presente hay mayor o menor probabilidad de que se trate de una neoplasia maligna.

La ventaja de las Reglas Simples, es que son características ecográficas fácilmente identificables, reproducibles y que permiten obtener resultados concluyentes hasta en el 76% de los casos. En el análisis de cada regla, la presencia de un quiste unilocular fue la característica que mejor se correlacionó con una masa anexial benigna, mientras que la presencia de ascitis fue la característica que mejor se asoció con una masa anexial maligna. Según la correlación de cada característica o regla, y su presencia o ausencia durante la evaluación ecográfica, se plantea la siguiente clasificación de riesgo de malignidad:

  1. Muy bajo riesgo (0-0,2%): ninguna M y más de dos B
  2. Bajo riesgo (0,2-3%): ninguna M y dos B ó ninguna M y B1
  3. Riesgo intermedio (3-5%): no M y una B (distinta a B1).
  4. Riesgo elevado (5-78%): no M ni B ó menos M que B ó igual M que B.
  5. Riesgo muy elevado (42-99%): más M que B.

Una vez que se ha identificado una masa anexial con alto riesgo de ser una patología maligna, es importante evaluar la extensión de la enfermedad3. Se debe descartar la presencia de carcinomatosis abdominal, a nivel parietal, visceral y en mesenterio. Los implantes metastásicos se caracterizan por ser lesiones hipoecoicas con neoangiogénesis. La presencia de nódulos a nivel del mesenterio predicen una baja probabilidad de citoreducción óptima durante la cirugía, lo cual debe ser tomado en cuenta por el cirujano y es una información que aporta de manera confiable la evaluación ecográfica y que puede pasar desapercibida en una evaluación laparoscópica inicial. La interfase líquida que genera la presencia de ascitis, facilita enormemente la visualización de los implantes a nivel pelviano y abdominal, hallazgo que se relaciona adecuadamente con una siembra peritoneal difusa.  La infiltración a nivel del epiplón se aprecia como imágenes nodulares hipoecoicas, vascularizadas y de bordes irregulares. Sin embargo, como limitante los tumores muy voluminosos pudieran dificultar una buena exploración de la cavidad abdominal.

También es importante detectar la presencia de adenopatías a nivel abdominal, explorando la aorta, la cava y los  vasos ilíacos, estructuras fácilmente identificables. Los ganglios con infiltración neoplásica se evidencian como imágenes hipoecoicas redondeadas con vascularización periférica y con pérdida del hilio graso. Igualmente es necesario evaluar la presencia de metástasis a nivel hepático, que suelen ser imágenes redondeadas hipoecoicas con bordes irregulares. En algunas ocasiones, estas lesiones pueden presentarse como masas ecogénicas.

Aunque la evaluación preoperatoria de una masa anexial sospechosa requiere otros estudios paraclínicos, como la tomografía o la resonancia, la ecografía, que es un método económico y asequible, puede dar información de utilidad en la fase preoperatoria.

En lugares remotos o de bajos recursos, donde no es posible utilizar otros métodos diagnósticos, el uso adecuado y sistematizado de la ecografía para la detección de una masa sospechosa de malignidad y de criterios de extensión extrapelviana, se convierte en una herramienta esencial para decidir una referencia oportuna a un centro especializado con el fin de mejorar la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario.

*Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción, IVIC.

Centro de Especialidades de Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clinica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424-37.
  2. Bristow RE et al. Adherence to treatment guidelines for ovarian cancer as a measure of quality care. Obstet Gynecol 2013;121(6):1226.
  3. Fisherova D. Ultrasound scanning of the pelvis and abdomen for staging for gynecological tumors: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:246.
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  1. #1 por patologiamamaria el 11 de diciembre de 2016 - 8:30 PM

    Muchas gracias excelente informacion

    • #2 por intervalolibre el 15 de diciembre de 2016 - 5:58 AM

      Gracias por tu constante apoyo a Intervalolibre, abrazos.

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