Paula Cortiñas Sardi*
“El progreso de la ciencia depende de nuevas técnicas, nuevos descubrimientos y nuevas ideas, probablemente en ese orden”.
Sydney Brenner. Premio Nobel de Medicina 2002.
English version: New Tools for The Management of Adnexal Masses
El manejo de la masa anexial siempre ha sido un tema controversial. La probabilidad de que una masa anexial sea una neoplasia maligna del ovario genera una secuencia en la toma de decisiones que puede dar lugar a varios escenarios. El primer escenario, el más frecuente, es el sobretratamiento. En este caso la paciente es sometida a una cirugía, que resulta finalmente innecesaria, porque se trataba posiblemente de una estructura funcional del ovario. Este escenario es especialmente problemático en mujeres jóvenes, debido a las eventuales secuelas sobre la reserva folicular.
El segundo escenario es el subtratamiento. La paciente presenta una lesión maligna pero esta posibilidad ha sido subestimada y es realizada una intervención quirúrgica de menor alcance y/o por un equipo sin entrenamiento en el manejo de este tipo de tumores. La consecuencia más inmediata es que la paciente en muchos casos debe ser reintervenida debido a un protocolo quirúrgico incompleto, a fin de establecer el estadio preciso y/o realizar el procedimiento quirúrgico indicado, lo que incide de manera negativa en el pronóstico.
El tercer escenario, es el manejo idóneo de la masa anexial, realizándose una intervención quirúrgica suficiente, con una estadificación adecuada en caso de que la lesión sea maligna, o bien evitándose la intervención si se trata de una estructura funcional. La evaluación correcta de una masa anexial debe tener como objetivo la precisión diagnóstica en la mayor proporción de los casos. Como ha sido demostrado por Robert Bristow y cols1, la supervivencia de la paciente con cáncer de ovario (CO) depende de una evaluación precisa de la masa anexial, del diagnóstico precoz y el abordaje quirúrgico inicial con un equipo entrenado en un centro de oncología especializado.
Se han realizado esfuerzos tendientes a desarrollar herramientas diagnósticas para el manejo oportuno y efectivo de las masas anexiales y para su caracterización precisa. El ultrasonido transvaginal, en combinación con otros parámetros, como marcadores tumorales entre los cuales destaca el CA125 y el HE4, se utiliza de forma eficiente para la toma de decisiones en el caso de tumores pelvianos, como fue evaluado en un artículo previo en este portal2.
Recientemente, Veronika Seebacher y cols3, publicaron un estudio en agosto de 2017, en el cual se evalúa una herramienta para estimación del riesgo de CO en pacientes con una masa anexial, incorporando al fibrinógeno plasmático como marcador. El fibrinógeno, una proteína clave en la cascada de coagulación, es además un reactante de fase aguda que está ligado a eventos como la inflamación y el estrés. Este grupo de investigadores reportaron una asociación independiente entre la elevación de los niveles de fibrinógeno y el CO. Para probar que esta proteína pudiera resultar útil para definir el riesgo de malignidad de una masa anexial, se evaluaron de forma retrospectiva 906 pacientes sometidas a cirugía por la presencia de masas anexiales que tenían determinación de CA125 y fibrinógeno plasmáticos. La prevalencia de CO y tumores de bajo potencial de malignidad en las pacientes evaluadas fue de 26,6%, es decir 241 pacientes (21% carcinomas invasivos epiteliales y 5,6% tumores de bajo grado de malignidad). En este análisis, el 13,35% de las pacientes pre-menopáusicas incluidas en la evaluación y el 43,1% la las pacientes menopáusicas presentaron un CO. Se encontró una sensibilidad de 55,2% y una especificidad de 78,5% para la detección de CO, utilizando 400 mgr/dl como límite superior del fibrinógeno plasmático.
El análisis de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic /característica operativa del receptor), es una representación gráfica de la sensibilidad frente a la especificidad para un sistema clasificador binario, resultando más preciso cuanto más cerca esté de 1. El área bajo la curva (AUC) del fibrinógeno para detectar CO fue 0,74 (CI 95% 0,7-0,78). El análisis ROC para otros parámetros, muestra un AUC de 0,88 (CI 95% 0,85-0,9) para la medición de CA125, 0,73 (CI 95% 0,69-0,77) para la identificación de un criterio ecosonográfico tipo M, criterio de malignidad según International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) y 0,69 (CI 95% 0,65-0,73) para el estatus menopáusico. Se ajustó a 342 mg/dl de límite superior del valor de fibrinógeno para disminuir el número de falsos negativos, mejorando la sensibilidad a 78% a expensas de la especificidad. La combinación de fibrinógeno con CA125 elevados, para la predicción de CO, da lugar a un aumento del valor predictivo positivo y negativo, y una disminución en un 50% del número de pacientes sometidas a una intervención quirúrgica para detectar un caso de CO.
Para mejorar la sensibilidad y especificidad, se pueden combinar los diferentes parámetros utilizados en la predicción de malignidad de una masa anexial, lo cual fue realizado en este estudio. Se utilizó la combinación de fibrinógeno > 342 mgr/dl, CA125 > 35 U/L, estatus post-menopáusico o edad > 50 años y la presencia de un criterio M (IOTA) en el ultrasonido, obteniendo una agudeza para la detección de CO medida por el área bajo la curva de 0,91 (95% IC 0,87-0,94), más cercana a 1. Los autores diseñaron un nomograma que da diferentes valores a los cuatro elementos diagnósticos: el CA125 elevado suma 10 puntos, el fibrinógeno 5 puntos, la menopausia 5 puntos y un ultrasonido patológico 7 puntos. La probabilidad de malignidad se calcula según la suma total de acuerdo a esta escala:
Utilizando esta escala y procediendo a la resolución quirúrgica de las pacientes con un puntaje entre 13 y 14 puntos (probabilidad de malignidad igual o mayor del 20%), la reducción neta en las cirugías innecesarias sería de 42,5%, una proporción importante que evitaría casi la mitad de las cirugías que se realizan sin una escala de estimación de alta precisión y con la posibilidad de usarla como un método de triaje, a fin de referir a las pacientes a un servicio de ginecología oncológica.
Aunque el ultrasonido es la herramienta más útil para diagnóstico preoperatorio de una masa anexial, y con las escalas de estimación de riesgo de IOTA y GI-RADS alcanza una alta certeza diagnóstica, se trata, en ambos casos, de una presunción diagnóstica que sin una visión integral pudiera generar falsos positivos que se traducirían en intervenciones quirúrgicas innecesarias. El uso de un nomograma, como el que proponen los autores, incorpora varios factores de riesgo para CO estimando de forma individualizada, y ciertamente más objetiva, la probabilidad usando una escala de estimación de riesgo continuo.
Es necesario validar esta herramienta en un grupo más numeroso de pacientes, no obstante, luce como una opción interesante para identificar de forma efectiva aquellas pacientes que tienen una mayor probabilidad de que una masa anexial podría requerir una cirugía más extensa y con un equipo experto en el manejo oncológico. Una cirugía oportuna y técnicamente correcta permite el tratamiento quirúrgico óptimo y una estadificación adecuada de la enfermedad, lo que garantizará una mayor supervivencia en pacientes con cáncer de ovario. De esta manera, estaríamos más cerca del diagnóstico temprano del CO, con el beneficio indudable que ofrece una mayor supervivencia.
*Especialista en Ginecología y Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.
Referencias:
- Bristow RE et al. Adherence to Treatment Guidelines for Ovarian Cancer as a Measure of Quality Care. Obstet Gynecol 2013 Jun;121(6):1226-34.
- Cortiñas Sardi P. Evaluación de la masa anexial sospechosa https://intervalolibre.wordpress.com/2016/12/11/evaluacion-ecografica-de-masa-anexial-sospechosa/
- Seebacher V et al. Development of a tool for prediction of ovarian cancer in patients with adnexal masses: value of plasma fibrinogen. PLoS ONE12(8):e0182383 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0182383
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