GI-RADS: Un nuevo modelo en la evaluación ecográfica de la masa anexial

 

 

 

 

Katiuska Ríos Calderón*

Me gustan esos bucles perfectos que enlazan con tanta precisión la literatura y la vida.

Pierre Lemaitre, en Irene (2006)

 

English version:   GI-RADS CLASSIFICATION

 

El ultrasonido es, por excelencia, el método de elección para evaluar la naturaleza benigna o maligna de las masas anexiales1,2. Esta valoración es interpretada por el operador para generar un informe que sugiere un diagnóstico probable y que pueda serle útil al médico tratante para tomar decisiones3. En función de ello, diferentes grupos de trabajo han intentado establecer terminologías estandarizadas, con el fin de crear una nomenclatura ecográfica que se relacione con conductas terapéuticas determinadas. Se han planteado diversos sistemas de puntuación, modelos de regresión logística y escalas, basados en la impresión subjetiva del examinador4.

En 1999 Timmerman y su equipo del Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica5, crean el International Ovarian Tumor Analysis (IOTA),  con el objetivo de desarrollar una herramienta para ser utilizada por ecografistas inexpertos en el diagnóstico presuntivo de cáncer de ovario. En 2000 el Grupo IOTA publica una declaración de consenso sobre definiciones para describir las características ecográficas de los tumores anexiales, desarrollando posteriormente modelos matemáticos de predicción. IOTA diseñó las denominadas Reglas Simples y los modelos matemáticos basados en regresión logística para estimar el eventual riesgo de malignidad. Estos modelos fueron validados prospectiva y externamente, demostrando una correlación muy cercana a la evaluación subjetiva realizada por ecografistas expertos. En el  2014, el grupo IOTA  publicó el modelo ADNEX6, un modelo  predictivo, capaz de diferenciar entre cuatro subgrupos de tumores malignos.

El consenso  propuesto por el grupo IOTA ha proporcionado información y herramientas muy útiles en la descripción morfológica de las masas anexiales tumorales, sin embargo se han reportado tasas de falsos positivos de hasta el 24% lo cual podría deberse a la experiencia del operador o a la dificultad para transmitir al clínico, de forma efectiva, la información de los hallazgos 7.

Buscando un aproximación diagnóstica más certera, surge la iniciativa de  Amor F y colaboradores que en 2007 publican un documento con la propuesta Gynecology Imaging Reporting and data System (GI-RADS)8, el cual propone una sistematización del lenguaje ecográfico que consiste en una nomenclatura con un sistema de clasificación de acuerdo a las imágenes, utilizando como base la misma sistematización de la información  que propuso el American College of Radiologists para la interpretación de las imágenes en mamografía de pesquisa, con el sistema BI-RADS.

 Es así como surge GI-RADS, la cual incluye para su evaluación morfológica, la descripción aportada por IOTA y el análisis de patrones de reconocimiento3,8.

La escala sugerida para GI-RADS fue:

  • GI-RADS 1: Ovarios normales identificados adecuadamente, no se observan masas anexiales. Diagnóstico: Definitivamente benigno.   Probabilidad estimada de malignidad (EPM): 0%.
  • GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. EPM: < 1%
  • GI-RADS 3: Lesiones anexiales neoplásicas que se consideran benignas, como endometrioma, teratoma, quiste simple, hidrosalpinx, quiste paraovárico, pseudoquiste peritoneal, mioma pediculado o hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria pelviana. Diagnóstico: probablemente benigno.  EPM  1-5%.
  • GI-RADS 4: Cualquier lesión anexial no incluida en GI-RADS 1 a 3 y con uno o dos hallazgos sugestivos de malignidad como proyecciones papilares gruesas, septos gruesos, áreas sólidas y/o ascitis, vascularización dentro de áreas sólidas, definidos según los criterios de IOTA. Diagnóstico: Sospechoso de malignidad. EPM 5-20%
  • GI-RADS 5: Masa anexial con tres o más características sugestivas de malignidad. Diagnóstico: Alta probabilidad de malignidad. EPM > 20%

El sistema antes descrito, se basa en la caracterización subjetiva de las imágenes anexiales, por parte de un operador entrenado, método validado en la actualidad por varias  publicaciones3, 4, 9 y que supera a diversos sistemas de puntuación.

Posterior a dar a conocer su serie, este equipo publica en 2009, el primer reporte de este sistema con un grupo de 171 pacientes3. Dos médicos con más de 20 años de experiencia realizaron la valoración morfológica de las masas anexiales de estas pacientes y posteriormente se les realizó un ultrasonido con efecto Doppler en busca  de signos de vascularización dentro del tumor. Finalmente se exploró la lesión con ultrasonido con Doppler pulsado y se calcularon los índices de resistencia (IR).

Las pacientes clasificadas como GI-RADS 1 y 2 se manejaron con conducta expectante, los reportes de pacientes clasificadas como GI-RADS 3, 4 y 5, fueron resueltas quirúrgicamente.

Los resultados demostraron un índice de concordancia interobservador, evaluado mediante el índice kappa de 0,846, lo cual se consideró altamente satisfactorio. La sensibilidad del estudio fue de 92%, la especificidad fue de 95%. Por otra parte,  el  valor predictivo negativo (VPN) fue de 85%  y  el valor predictivo positivo (VPP)  fue de 99%.

 Los autores concluyen que los informes emitidos con la clasificación GI-RADS fueron útiles en la toma de decisiones, sugiriendo además que podría discutirse una subclasificación en la categoría 4, tal y como se utiliza en el sistema BI-RADS.  De igual forma, consideran que la propuesta de este nuevo sistema para reportar los hallazgos ecográficos de las masas anexiales, permitiría utilizar un mismo léxico para los reportes que van a  ser leídos por los médicos, pudiendo establecerse la conducta terapéutica a seguir.

Indudablemente, para establecer el valor real de esta escala, debe probarse prospectivamente y mediante estudios multicéntricos. En pro de esta validación externa, en el 2011 el grupo de Amor y Vaccaro publicaron un estudio prospectivo y multicéntrico, con 372 pacientes, con el objeto de evaluar la utilidad clínica del GI-RADS como sistema de reporte para el ultrasonido de masas anexiales4.        Adicionalmente, para  determinar la utilidad de los hallazgos ecográficos y la transmisión de la información al médico  en la toma de decisiones, se aplicó una encuesta con una única pregunta:

¿Qué tan útil es el sistema de informes GI-RADS  para entender los resultados de la ecografía y confiar en él para la toma de  decisiones clínicas con respecto a su paciente? Respuestas: a) totalmente útil, b) bastante útil, c) ni útil ni inútil, d) inútil y e) completamente inútil. Los médicos que refirieron a sus pacientes lo consideraron útil en su mayoría. Los resultados reportaron una sensibilidad del 99%, especificidad del 85,9 %, VPP: 71,1% y VPN: 99,6%.

Las pacientes con GI-RADS 1 no fueron incluidas en el estudio. Las pacientes con GI-RADS 2, se indicó manejo expectante, para las pacientes con GI-RADS 3 laparoscopia o laparotomía y  las pacientes GI-RADS 4 y 5 fueron referidas a ginecólogos oncólogos para su evaluación clínica, de estudios de extensión con resonancia magnética y tomografía axial computarizada, así como para el manejo quirúrgico. Los médicos examinadores no formaron parte de la toma de decisiones, limitándose solo al reporte de los hallazgos.

Según Timmerman10, la impresión subjetiva del examinador es el mejor enfoque, ningún otro método ha demostrado ser superior en las pruebas prospectivas, ni ninguno de los modelos actuales puede superar a un experto ecografista.

Otros autores han probado al GI-RADS con similares resultados, considerando esta escala como una clasificación útil para el reconocimiento ecográfico de las masas anexiales malignas9, 11.

En resumen,  los estudios  prospectivos y retrospectivos, analizando la información suministrada por expertos ecografistas, han demostrado que la clasificación GI-RADS funciona eficientemente como un sistema de reporte en masas anexiales e impresiona ser de mucha utilidad para la toma de decisiones. Actualmente, un equipo venezolano, está próximo a publicar sus resultados, en conjunto con  Alcázar JL y cols de la Universidad de Navarra, en relación a la validación externa  de esta escala, con resultados similares en los informes preliminares.

La insistencia de la resolución de los tumores anexiales sospechosos de malignidad en manos de cirujanos oncólogos es una pauta que hará la diferencia en la mejoría de la supervivencia y el pronóstico de las pacientes.

En una reciente carta al editor, de la revista AJGO, Goldstein12 comentó sobre las “Reglas simples” del IOTA, mencionando que, además de la importancia de un diagnóstico adecuado para diferenciar las masas anexiales benignas de las malignas, está la necesidad de afinar esos diagnósticos a fin de llevar a quirófano solo a las pacientes con lesiones que impresionen sospechosas de forma confiable, y así prevenir el incremento innecesarios de los costos de atención y las eventuales secuelas para la paciente.

Es interesante evaluar los resultados que publica IOTA en 201612, donde sus hallazgos en sensibilidad y valores predictivos negativos resultaron similares a los publicados para GI-RADS. Este hallazgo no se reprodujo con la especificidad y el valor predictivo positivo, los cuales oscilaron desde un 33% a un 75% y entre 44,8% y 75,4%, respectivamente. Sobre este hecho es que se pronuncia Goldstein y en  respuesta a este llamado, Amor propone la metodología  GI-RADS13 como una alternativa.

Esta clasificación que se presenta como una opción para la toma de decisiones, no excluye otras herramientas descritas como el IOTA, si no que las incorpora. No obstante, faltan aún validaciones externas y sopesar las ventajas y desventajas que puedan justificar su uso. La discusión acerca del conocimiento, la evidencia científica y la validación de la experiencia, nos aproximarán cada vez más a la precisión diagnóstica de  estas herramientas y en la toma de decisiones altamente confiables, en favor de las pacientes.

*Ginecología y Reproducción Humana. Ginecología endocrina. Bogotá, Colombia

Referencias:

 

  1. Campbell et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. .1989 Dec 2;299(6712):1363-7.
  2. Valentín L. Imaging in gynecology.  Best Pract Res  Clin Obstet  2006; 20(6): 881-906. Epub 2006 Agu 10
  3. Amor et al. Gynecologic Imaging Reporting and Data System A New Proposal for Classifying Adnexal Masses on the Basis of Sonographic Findings J Ultrasound Med 2009; 28:285–291
  4. Amor F et al .GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 450–455
  5. Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505.
  6. Van Calster B et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920. doi: 10.1136/bmj.g5920.
  7. Testa AC et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005; 23:8794–8801.
  8. Amor F, Vaccaro H. GIRADS o una propuesta de clasificación e informe de las imágenes anexiales por ultrasonografía transvaginal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ No 2 ⁄ 2007.
  9. Orozco et al. Clinical Application of the Gynecologic Imaging Reporting and Data System (Gi-Rads) for the Evaluation of Adnexal Masses. SM J Gynecol Obstet. 2015;1(2):1009.
  10. Timmerman D. The use of mathematical models to evaluate pelvic masses; can they beat an expert operator? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 91–104..
  11. Zhang T et al. Diagnostic performance of the Gynecology Imaging Reporting and Data System for malignant adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun;137(3):325-331.
  12. Goldstein S. The conundrum of asymptomatic adnexal masses: a clinician’s opinion. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):422-3.
  13. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424- 37
  14. Amor F et al. US and adnexal pathology; looking at it the wrong way around. Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):676.
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Evaluación ecográfica de masa anexial sospechosa

Paula Cortiñas Sardi*

“El teléfono no suena. Un silencio sin promesas llena indefinidamente el aire. Pero yo no tengo prisa. No hay por qué apresurarse. Estoy preparado. Puedo ir a cualquier parte.”

 Haruki Murakami. Sputnik mi amor.

English version: Ultrasound evaluation of suspected adnexal mass

El ultrasonido es el método diagnóstico de elección para la evaluación de las masas anexiales.  Su sensibilidad y especificidad, en manos experimentadas y de acuerdo a criterios morfológicos definidos, supera el 90%, con un área bajo la curva de 0,917 para la definición de lesiones malignas1.  La importancia de predecir el riesgo de que una masa anexial sea maligna,  permite diseñar el tratamiento más adecuado para la paciente y facilitarle así la atención por especialistas en el área de ginecología oncológica.  La supervivencia global en pacientes con cáncer de ovario se ve incrementada en un 30% si el tratamiento es realizado un equipo con experiencia, en un centro especializado, que se adhiere a las pautas del NCCN2.

Para unificar criterios y facilitar la detección de tumores de ovario malignos, el grupo IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) ha sistematizado la descripción de la ecomorfología de las masas anexiales, diseñando diferentes índices para estimar la probabilidad de que una masa anexial sea benigna o maligna. En un estudio publicado en abril de 20161 por Timmerman D y cols, en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology realizan un análisis utilizando, lo que el grupo ha denominado las Reglas Simples (Simple Rules), las cuales sirven para caracterizar un tumor ovárico evaluando  cómo se correlacionan con una lesión benigna o maligna.

Quiste unilocular
Quiste unilocular

 Las reglas simples que caracterizan a una masa anexial benigna son:

  • B1: quiste unilocular
  • B2: componentes sólidos presentes, pero menores de 7 mm
  • B3: Presencia de sombra acústica
  • B4: Tumor multilocular de paredes lisas con diámetro menor de 100 mm.
  • B5: sin flujo vascular en la evaluación Doppler.

 

Ascitis pelviana
Ascitis pelviana

Las reglas simples que caracterizan a una masa anexial maligna son:

  • M1: Tumor sólido irregular
  • M2: Presencia de ascitis
  • M3: Presencia de al menos 4 estructuras papilares
  • M4: tumor sólido ó multilocular irregular con diámetro mayor de 100 mm
  • M5: flujo vascular abundante en la evaluación Doppler

La presencia de cualquier B, sin ninguna M, indica que la masa es muy probablemente benigna. Por el contrario, la presencia de cualquier M, sin B, indica que el tumor tiene una alta probabilidad de ser maligna. Si hay una combinación de M y B, se requieren estudios adicionales, aunque en el análisis presentado en este estudio, según el tipo de característica presente hay mayor o menor probabilidad de que se trate de una neoplasia maligna.

La ventaja de las Reglas Simples, es que son características ecográficas fácilmente identificables, reproducibles y que permiten obtener resultados concluyentes hasta en el 76% de los casos. En el análisis de cada regla, la presencia de un quiste unilocular fue la característica que mejor se correlacionó con una masa anexial benigna, mientras que la presencia de ascitis fue la característica que mejor se asoció con una masa anexial maligna. Según la correlación de cada característica o regla, y su presencia o ausencia durante la evaluación ecográfica, se plantea la siguiente clasificación de riesgo de malignidad:

  1. Muy bajo riesgo (0-0,2%): ninguna M y más de dos B
  2. Bajo riesgo (0,2-3%): ninguna M y dos B ó ninguna M y B1
  3. Riesgo intermedio (3-5%): no M y una B (distinta a B1).
  4. Riesgo elevado (5-78%): no M ni B ó menos M que B ó igual M que B.
  5. Riesgo muy elevado (42-99%): más M que B.

Una vez que se ha identificado una masa anexial con alto riesgo de ser una patología maligna, es importante evaluar la extensión de la enfermedad3. Se debe descartar la presencia de carcinomatosis abdominal, a nivel parietal, visceral y en mesenterio. Los implantes metastásicos se caracterizan por ser lesiones hipoecoicas con neoangiogénesis. La presencia de nódulos a nivel del mesenterio predicen una baja probabilidad de citoreducción óptima durante la cirugía, lo cual debe ser tomado en cuenta por el cirujano y es una información que aporta de manera confiable la evaluación ecográfica y que puede pasar desapercibida en una evaluación laparoscópica inicial. La interfase líquida que genera la presencia de ascitis, facilita enormemente la visualización de los implantes a nivel pelviano y abdominal, hallazgo que se relaciona adecuadamente con una siembra peritoneal difusa.  La infiltración a nivel del epiplón se aprecia como imágenes nodulares hipoecoicas, vascularizadas y de bordes irregulares. Sin embargo, como limitante los tumores muy voluminosos pudieran dificultar una buena exploración de la cavidad abdominal.

También es importante detectar la presencia de adenopatías a nivel abdominal, explorando la aorta, la cava y los  vasos ilíacos, estructuras fácilmente identificables. Los ganglios con infiltración neoplásica se evidencian como imágenes hipoecoicas redondeadas con vascularización periférica y con pérdida del hilio graso. Igualmente es necesario evaluar la presencia de metástasis a nivel hepático, que suelen ser imágenes redondeadas hipoecoicas con bordes irregulares. En algunas ocasiones, estas lesiones pueden presentarse como masas ecogénicas.

Aunque la evaluación preoperatoria de una masa anexial sospechosa requiere otros estudios paraclínicos, como la tomografía o la resonancia, la ecografía, que es un método económico y asequible, puede dar información de utilidad en la fase preoperatoria.

En lugares remotos o de bajos recursos, donde no es posible utilizar otros métodos diagnósticos, el uso adecuado y sistematizado de la ecografía para la detección de una masa sospechosa de malignidad y de criterios de extensión extrapelviana, se convierte en una herramienta esencial para decidir una referencia oportuna a un centro especializado con el fin de mejorar la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario.

*Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción, IVIC.

Centro de Especialidades de Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clinica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424-37.
  2. Bristow RE et al. Adherence to treatment guidelines for ovarian cancer as a measure of quality care. Obstet Gynecol 2013;121(6):1226.
  3. Fisherova D. Ultrasound scanning of the pelvis and abdomen for staging for gynecological tumors: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:246.

OVA1: un avance en la evaluación de la masa anexial

Ova1

Jorge Sánchez-Lander*

…imagínate ahora perdido en ese profundo laberinto donde no encuentras hilo de Ariadna que pueda guiarte fuera de los oscuros caminos y te permita volver al paraíso en que habitabas anteriormente.

Jostein Gaarder, Vita Brevis.

English version: The OVA1: a breakthrough in evaluating adnexal mass

Los marcadores tumorales han sido una de las grandes promesas en oncología. Contar con una prueba que sea sensible, específica, de fácil aplicación e interpretación y de bajo costo ha sido siempre su característica ideal. La concepción de que con un marcador sérico pueda diagnosticarse un tumor en fase temprana, susceptible de tratamiento oportuno, es verdaderamente atractiva. Sin embargo la creencia, muy extendida desde mediados de los años ochenta, de que con una simple y única prueba de laboratorio se podía resolver, no se ha alcanzado aún Esa visión absolutista se ha ido reacomodando paulatinamente y actualmente se nos muestra como un eficiente instrumento más. Hoy en día se puede afirmar que los marcadores tumorales se utilizan en las siguientes situaciones:

  1. a) en la pesquisa, por supuesto en la población sana en riesgo, para una determinada enfermedad,
  2. b) como factor de confirmación diagnóstica
  3. c) para medir la respuesta a un tratamiento específico
  4. d) y en el seguimiento.

La evolución de los marcadores en enfermedades neoplásicas en ginecología es quizás una de las de mayor desarrollo. El uso de marcadores como LDH, alfafeto proteína y HCG en los tumores germinales del ovario o la inhibina en los tumores de la granulosa es parte de la rutina de diagnóstico y seguimiento en esas patologías.

En 1983, un equipo de investigadores del MD Anderson Cancer Center de Houston, encabezados por Robert C Bast, publican en New England Journal of Medicine el informe de su trabajo sobre un marcador en cáncer epitelial de ovario. Originalmente conformado por el anticuerpo monoclonal de origen murino OC 125 se logró, mediante un ensayo radioinmunométrico, determinar sus valores en el suero. En su inicios, el CA 125 solo incluía el anticuerpo específico para el locus inmunológico OVCA 433, muy sensible para la detección de tumores serosos pero, dejando de lado otros subtipos histológicos como el mucinoso. A partir de 1996, el CA 125 de segunda generación (CA 125 II) se optimiza con el uso del anticuerpo monoclonal M 11 que permitió una mayor sensibilidad, especialmente en la detección además de tumores no serosos. Mediante esa modificación, al evaluar pacientes con cáncer epitelial de ovario (CEO), más de la mitad de la pacientes en estadio I y el 90%, 92% y el 94 % de las pacientes con enfermedad estadio II, III y IV, respectivamente, tenían una elevación considerable del marcador. (1)

Aun así, con este avance, la sensibilidad del CA 125 II, seguía siendo un aspecto a mejorar. Es bien conocido que esta glicoproteína está presente en una gran cantidad de tejidos sanos, especialmente aquellos derivados del epitelio celómico como trompas de Falopio, endocervix, endometrio, páncreas, colon, riñón y pulmón y en aquellos de origen mesotelial como el peritoneo, pleura y pericardio. Es por esto que la presencia de este marcador por debajo de 35 UI/ml se considera normal. Inclusive los niveles de CA 125 en mujeres sanas oscilan de manera significativa con la edad, el hábito tabáquico, la raza, el ciclo menstrual y el embarazo. También condiciones benignas como la fibromatosis uterina, endometriosis, enfermedad inflamatoria pelviana, cirrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal elevan este marcador. Esta es una de las razones por la que la determinación aislada del CA 125, aun en su segunda versión, ha sido decepcionante en la pesquisa de cáncer de ovario. Su utilidad, sigue principalmente limitada en el seguimiento de pacientes con CEO que hayan registrado un aumento importante del marcador en la fase pretratamiento y, conjuntamente con el examen físico pelviano y ultrasonido transvaginal, en el diagnóstico de una recaída, con una sensibilidad de 90%. (2)

Los recientes esfuerzos se han ido enfocando en el diseño de un ensayo múltiple, mediante la determinación de otros marcadores que se sumen al CA 125 II, a fin de mejorar el perfil de sensibilidad. En 2009 la Food and Drugs Administration aprueba el uso del ensayo OVA1® (Vermillon, Austin, Texas, USA) como prueba para predecir el riesgo de malignidad en pacientes con el diagnóstico de masa anexial. Esta prueba que incluye la medición del CA 125 II, transtiretina, apolipoproteína A1, beta- microglobulina y transferritina es expresada en forma de un índice que estratifica el riesgo de que la masa anexial observada sea una lesión maligna. En una escala que oscila entre 0 y 10 puntos, se ha determinado que el punto de corte para pacientes menopáusicas es mayor o igual a 4,4 y en premenopáusicas es mayor o igual a 5. La principal utilidad de esta herramienta no solo está en la posibilidad de predecir si una masa anexial es maligna sino algo igual de importante, es una forma confiable para diferenciar las pacientes que deben ser referidas para la atención por especialistas en ginecología oncológica en un centro especializado.

Con una sensibilidad de 93%, una especificidad de 43%, un valor de predicción negativo (VPN) de 93% y positivo (VPP) de 42%, es hoy un verdadero avance. El OVA1, en el estudio de Ueland et al que incluyó 516 pacientes, elevó la sensibilidad diagnóstica en aquellos especialistas que no eran ginecólogos oncólogos de 72% a 92% y de 78% a 99% en especialistas en ginecología oncológica. El VPN se elevó en ginecólogos de 89% a 93%, mientras que para especialistas en ginecología oncológica se elevó de 86% a 98%. La sensibilidad en la paciente premenopáusica pasó de un 60% con CA 125 II solo a 89%, con el uso del OVA1; mientras que el VPN mejoró de 90% a 94%. Para pacientes menopáusicas la sensibilidad y el VPN, pasaron de 81% y 85% a 98% y 96%, respectivamente. La sensibilidad en la detección de los tumores por histología fue de 99%, 78%, 75% Y 94% para tumores epiteliales malignos, tumores malignos no epiteliales, tumores de bajo potencial de malignidad y tumores metastásicos, respectivamente. ( 3,4 )

El uso del OVA1 permite mejorar el perfil de atención del paciente con una masa anexial. La decisión de referir a la paciente, con un OVA1 por encima de los valores de corte, a un centro especializado permitirá disminuir la incidencia de protocolos quirúrgicos incompletos los cuales conllevan, la mayoría de las veces, a la falta de la información necesaria para indicar quimioterapia adyuvante y a una eventual relaparotomía, no exenta de morbilidad, retrasando el inicio del tratamiento adyuvante. Según una ponencia de Robert Bristow, en el Congreso de la Society of  Gynecologic Oncology de 2013 en los Estados Unidos, solo el 37,4% de las pacientes con CEO recibe un tratamiento quirúrgico y adyuvante adecuado, una cifra verdaderamente alarmante. (5) En nuestro continente esta cifra sigue siendo desconocida. Uno de los desafíos más frecuentes que se enfrentan en el Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto Luis Razetti es la toma de decisiones en la paciente con CEO que se nos refiere con cirugías incompletas. En estos casos, la evaluación clínica por un equipo multidisciplinario, la realización de nuevos estudios paraclínicos hasta la recomendación final puede llevar entre 2 y 4 semanas, genera una gran ansiedad en la paciente y en sus familiares. Adicionalmente, la posibilidad de una nueva intervención y/o del retraso en referirla al Servicio de Oncología Médica constituye un obstáculo que incidirá indefectiblemente en el pronóstico de la paciente y en los costos de atención.

Es preocupante que una buena proporción de esos casos son producto del diagnóstico en la biopsia definitiva en pacientes a quienes no se les realizó un corte congelado de la masa anexial o de pacientes manejadas como una “emergencia”. Una masa anexial, en casi la totalidad de los casos no es una emergencia. La ocurrencia de un fenómeno de torsión, rotura o hemorragia es un hecho posible pero muy infrecuente. Este escenario es perfectamente evitable con un abordaje diagnostico racional basado en herramientas diagnósticas eficientes disponibles como el OVA1, que debería estar disponible en los centros de atención. La evaluación clínica e imagenológica paralelamente con el OVA1 permitirá un diagnóstico más certero y de esta forma ofrecer la mejor opción terapéutica en cada caso y disminuir el subtratamiento en el cáncer epitelial de ovario.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Nustad K et al. Specificity and affinity of 26 monoclonal antibodies against the CA125 antigen: first report from de ISOBM TD-1 workshop. Tumor Biol 1996;17176-219.
  2. Rubin S et al. Serum CA 125 and surgical findings in patients undergoing secondary operations for epitelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1989;160:667-71.
  3. Abraham J. OVA1 test for preoperative assessment of ovarian cancer. Community Oncology 2010: 7(6): 249- 250.
  4. Ueland F et al. The OVA1 improves the preoperative assessment of ovarian tumors. Presentado en la SGO 41st Annual Meeting on Women’s Cancer, San Francisco, March 14-17, 2010.
  5. Bristow R. Society of Gynecologic Oncology (SOG) 44th Annual Meeting on Women’s Cancer: Abstract 46. Presented March 11, 2013.