Cáncer de ovario avanzado: la experiencia canadiense

Jorge Sánchez-Lander

 

Lo que más he tenido en consideración a lo largo de todos estos años (y aún lo sigo haciendo) es el honesto reconocimiento de que si escribo es gracias a algún tipo de fuerza que me ha sido otorgada. Atrapé esa oportunidad por puro azar y la fortuna me convirtió en novelista. Aunque sea hablar desde la perspectiva de los resultados, algo o alguien me brindó esa facultad. Solo puedo agradecer con toda honestidad lo que me ha ocurrido hasta ahora.

Haruki Murakami, De qué hablo cuando hablo de escribir, 2015.

 English version:  Advanced Ovarian Cancer: The Canadian Experience

Con la publicación del estudio de EORTC Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer en 20101 y del estudio  Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS) 2 en 2015 se demostró que la supervivencia global, posterior a quimioterapia neoadyuvante por 3-4 ciclos con carboplatino y paclitaxel y cirugía de intervalo (QtNeo-CI), no es inferior a la obtenida tras cirugía citorreductora primaria óptima más quimioterapia adyuvante (CP-Qt). A pesar de la baja tasa de citorreducción primaria óptima reportada (41,6 %), especialmente en  el EORTC, en comparación con una tasa de 71% en la serie de Chi D y cols3, bajo los mismos criterios de inclusión del EORTC, la QtNeo-CI se ha ido posicionando paulatinamente en la comunidad de ginecólogos oncólogos de Norteamérica, como una alternativa en el manejo de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado. Hoy se sigue considerando que la CP-Qt  es el tratamiento de elección en este grupo de pacientes, y está especialmente dirigida a aquellas pacientes en las cuales sea factible lograr una citorredución completa (R0) o al menos con enfermedad residual menor de 1 cm. Las pautas de la Society of Gynecologic Oncology en conjunto con la American Society of Clinical Oncology, publicadas en 2016 4  han reiterado esta recomendación. No obstante, uno de los temas que sigue por delinearse es la necesidad de predecir, con un alto nivel de certeza, la probabilidad de lograr una citorredución completa u óptima mediante el uso de algoritmos basados en los hallazgos  imagenológicos o laparoscópicos antes del tratamiento, aspecto ampliamente tratado en un artículo anterior en este portal y publicado en abril del 20155.

En abril de 2018, se publica, en la International Journal of Gynecologic Cancer, el estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico canadiense Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study6. Una serie que incluyó 852 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario seroso de alto grado estadios IIIC y IV. La muestra fue recolectada en cuatro centros de atención oncológica canadienses entre enero de 2007 y diciembre de 2013. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, se trazaron como objetivo evaluar la supervivencia global. Con este fin se compararon 449 pacientes sometidas a CP-Qt, las cuales constituyeron el 53% de la muestra, con 403 pacientes (47% de la muestra) que recibieron QtNeo-CI. La tasa de complicaciones global para la serie se situó en 8% (72 pacientes), de las cuales el 39% de ellas habían sido sometidas a cirugías de alta complejidad que incluyeron resecciones intestinales, peritoneales o diafragmáticas extensas, resecciones hepáticas o esplenectomías.

En los resultados, la supervivencia global a los 5 y 7 años para la muestra completa, independientemente del volumen  de enfermedad residual, en  el grupo CP-Qt  fue de 42% y 30%, respectivamente. Mientras que para el grupo QtNeo-CI  fue de 22% y 0,75%, para los 5 a y 7 años, respectivamente. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa.

Al analizar la muestra, en base a la cantidad de enfermedad residual, en el grupo de CP-Qt la supervivencia global  a los 5 y 7 años, en el grupo sin enfermedad residual (R0) fue de 68% y 55%, respectivamente. En el grupo, enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm fue de 34% y 24%, respectivamente. Mientras que para el grupo con  enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, la supervivencia global a los 5 y 7 años fue de 27% y 17%.

En el grupo sometido a QtNeo-CI, la supervivencia global a los 5  y 7 años en las pacientes sin enfermedad residual fue de 32% y 0%, respectivamente. En el grupo de pacientes con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm, fue de 15% y 0%, mientras que aquellas con enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, fue de 0% para 5  y los 7 años.

En cuanto al tiempo de supervivencia global promedio, estratificado por modalidad terapéutica y enfermedad residual, se obtuvieron los siguientes datos:

Sin enfermedad residual Enfermedad entre 1mm y 9 mm Enfermedad igual o mayor de 10mm.
CP-Qt 73,5 meses 42,4 meses 33,6 meses
QtNeo-CI 38,2 meses 23,9 meses 21,1 meses

p<0,001

Al hacer la comparación de supervivencia global entre el grupo con CP-Qt  con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm (42,4 meses)  y el grupo de QtNeo-CI (38,2 meses), sin enfermedad residual, la diferencia estadística no fue significativa. ( p=0,17)

Un estudio con interesantes conclusiones y recomendaciones, cuyo principal aporte es el análisis de una significativa muestra de pacientes exclusivamente con diagnóstico de carcinoma seroso de alto grado o cáncer de ovario tipo II, algo inédito. Este estudio confirma una vez más que las pacientes en el grupo CP-Qt, con citorreducción completa (R0), tienen el mejor perfil pronóstico.

No obstante, es una serie con las limitaciones esperadas por su diseño como estudio de cohorte retrospectivo,  con algunos sesgos metodológicos que es necesario evaluar. No se especifica de manera clara los criterios utilizados para asignar a las pacientes a un grupo u otro. De hecho los autores declaran en la discusión que esto constituyó una limitante  en su desarrollo. Este sesgo metodológico fue superado, hace ya varios años, con la publicación del EORTC y del CHORUS. En estos estudios  las pacientes fueron asignadas, por primera vez, en cada modalidad de tratamiento de forma aleatoria y no basados en la posibilidad de citorreducción. Ambos estudios vinieron a romper con el diseño que predominaba para la época, en el cual las pacientes asignadas al grupo QtNeo-CI eran habitualmente pacientes con un perfil clínico más precario y/o  presentaban una enfermedad notablemente más diseminada al momento del diagnóstico, lo que constituía una evidente distorsión metodológica que no permitía la comparación equitativa entre ambas modalidades de tratamiento. La verdadera fortaleza del EORTC y del CHORUS, como evidencia robusta, subyace en una casuística de casi 1.200 pacientes, con un diseño prospectivo, aleatorizado y con la participación de más cien centros  en todo el mundo. La evidencia emanada de estos dos grandes estudios ha permitido delinear de mejor forma la estrategia terapéutica ideal en cáncer de ovario avanzado.

Actualmente la toma de decisiones debe tomar en cuenta que el tratamiento de elección en el cáncer de ovario avanzado es sin duda la cirugía primaria con quimioterapia adyuvante.  Sin embargo, una buena proporción de pacientes presentan un perfil clínico, criterios imagenológicos o laparoscópicos que apuntan hacia una alta probabilidad de no poder lograrse una citorreducción óptima. En estos casos surge la alternativa de la QtNeo-CI. Una de las recomendaciones que hacen los autores de la serie canadiense, es que toda paciente con cáncer de ovario avanzado debe ser referida y evaluada por un equipo de especialistas con experiencia en dicha patología y evitar indicar, sin antes evaluar las posibilidades de  citorreducción óptima, el uso de QtNeo-CI.

Definitivamente la etapa en que ambas modalidades de tratamiento se debatían el lugar como terapia estándar, hoy se puede considerar como un momento ya superado. La CP-Qt sigue siendo la conducta más recomendada, siempre y cuando las condiciones clínicas de la paciente lo permitan, una vez que han sido tamizadas por un algoritmo confiable para predecir la posibilidad de lograr un citorreducción óptima, o en el mejor de los casos una citorreducción completa. Insistir en verlas como modalidades contrapuestas, es en definitiva una percepción errónea.

*Cirujano oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New Engl J Med. 2010;363:943-953.
  2. Kehoe S, et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015;386 (9990: 249–257.
  3. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT). Gynecol Oncol 2012;124:10Y14.
  4. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Gynecol Oncol 2016;143 (1):3-15.
  5. Sánchez-Lander J. ¿Es posible predecir la citorreducción óptima en cáncer de ovario avanzado? https://intervalolibre.wordpress.com/2015/04/05/es-posible-predecir-la-citorreduccion-optima-en-cancer-de-ovario-avanzado/
  6. May T, Altman A, McGee J, Lu L, Xu W, Lane K, Ghatage P, Rosen B. Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study. Int J Gynecol Cancer 2018 Apr 4. doi: 10.1097/IGC.0000000000001244

 

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