GI-RADS: Un nuevo modelo en la evaluación ecográfica de la masa anexial

 

 

 

 

Katiuska Ríos Calderón*

Me gustan esos bucles perfectos que enlazan con tanta precisión la literatura y la vida.

Pierre Lemaitre, en Irene (2006)

 

English version:   GI-RADS CLASSIFICATION

 

El ultrasonido es, por excelencia, el método de elección para evaluar la naturaleza benigna o maligna de las masas anexiales1,2. Esta valoración es interpretada por el operador para generar un informe que sugiere un diagnóstico probable y que pueda serle útil al médico tratante para tomar decisiones3. En función de ello, diferentes grupos de trabajo han intentado establecer terminologías estandarizadas, con el fin de crear una nomenclatura ecográfica que se relacione con conductas terapéuticas determinadas. Se han planteado diversos sistemas de puntuación, modelos de regresión logística y escalas, basados en la impresión subjetiva del examinador4.

En 1999 Timmerman y su equipo del Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica5, crean el International Ovarian Tumor Analysis (IOTA),  con el objetivo de desarrollar una herramienta para ser utilizada por ecografistas inexpertos en el diagnóstico presuntivo de cáncer de ovario. En 2000 el Grupo IOTA publica una declaración de consenso sobre definiciones para describir las características ecográficas de los tumores anexiales, desarrollando posteriormente modelos matemáticos de predicción. IOTA diseñó las denominadas Reglas Simples y los modelos matemáticos basados en regresión logística para estimar el eventual riesgo de malignidad. Estos modelos fueron validados prospectiva y externamente, demostrando una correlación muy cercana a la evaluación subjetiva realizada por ecografistas expertos. En el  2014, el grupo IOTA  publicó el modelo ADNEX6, un modelo  predictivo, capaz de diferenciar entre cuatro subgrupos de tumores malignos.

El consenso  propuesto por el grupo IOTA ha proporcionado información y herramientas muy útiles en la descripción morfológica de las masas anexiales tumorales, sin embargo se han reportado tasas de falsos positivos de hasta el 24% lo cual podría deberse a la experiencia del operador o a la dificultad para transmitir al clínico, de forma efectiva, la información de los hallazgos 7.

Buscando un aproximación diagnóstica más certera, surge la iniciativa de  Amor F y colaboradores que en 2007 publican un documento con la propuesta Gynecology Imaging Reporting and data System (GI-RADS)8, el cual propone una sistematización del lenguaje ecográfico que consiste en una nomenclatura con un sistema de clasificación de acuerdo a las imágenes, utilizando como base la misma sistematización de la información  que propuso el American College of Radiologists para la interpretación de las imágenes en mamografía de pesquisa, con el sistema BI-RADS.

 Es así como surge GI-RADS, la cual incluye para su evaluación morfológica, la descripción aportada por IOTA y el análisis de patrones de reconocimiento3,8.

La escala sugerida para GI-RADS fue:

  • GI-RADS 1: Ovarios normales identificados adecuadamente, no se observan masas anexiales. Diagnóstico: Definitivamente benigno.   Probabilidad estimada de malignidad (EPM): 0%.
  • GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. EPM: < 1%
  • GI-RADS 3: Lesiones anexiales neoplásicas que se consideran benignas, como endometrioma, teratoma, quiste simple, hidrosalpinx, quiste paraovárico, pseudoquiste peritoneal, mioma pediculado o hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria pelviana. Diagnóstico: probablemente benigno.  EPM  1-5%.
  • GI-RADS 4: Cualquier lesión anexial no incluida en GI-RADS 1 a 3 y con uno o dos hallazgos sugestivos de malignidad como proyecciones papilares gruesas, septos gruesos, áreas sólidas y/o ascitis, vascularización dentro de áreas sólidas, definidos según los criterios de IOTA. Diagnóstico: Sospechoso de malignidad. EPM 5-20%
  • GI-RADS 5: Masa anexial con tres o más características sugestivas de malignidad. Diagnóstico: Alta probabilidad de malignidad. EPM > 20%

El sistema antes descrito, se basa en la caracterización subjetiva de las imágenes anexiales, por parte de un operador entrenado, método validado en la actualidad por varias  publicaciones3, 4, 9 y que supera a diversos sistemas de puntuación.

Posterior a dar a conocer su serie, este equipo publica en 2009, el primer reporte de este sistema con un grupo de 171 pacientes3. Dos médicos con más de 20 años de experiencia realizaron la valoración morfológica de las masas anexiales de estas pacientes y posteriormente se les realizó un ultrasonido con efecto Doppler en busca  de signos de vascularización dentro del tumor. Finalmente se exploró la lesión con ultrasonido con Doppler pulsado y se calcularon los índices de resistencia (IR).

Las pacientes clasificadas como GI-RADS 1 y 2 se manejaron con conducta expectante, los reportes de pacientes clasificadas como GI-RADS 3, 4 y 5, fueron resueltas quirúrgicamente.

Los resultados demostraron un índice de concordancia interobservador, evaluado mediante el índice kappa de 0,846, lo cual se consideró altamente satisfactorio. La sensibilidad del estudio fue de 92%, la especificidad fue de 95%. Por otra parte,  el  valor predictivo negativo (VPN) fue de 85%  y  el valor predictivo positivo (VPP)  fue de 99%.

 Los autores concluyen que los informes emitidos con la clasificación GI-RADS fueron útiles en la toma de decisiones, sugiriendo además que podría discutirse una subclasificación en la categoría 4, tal y como se utiliza en el sistema BI-RADS.  De igual forma, consideran que la propuesta de este nuevo sistema para reportar los hallazgos ecográficos de las masas anexiales, permitiría utilizar un mismo léxico para los reportes que van a  ser leídos por los médicos, pudiendo establecerse la conducta terapéutica a seguir.

Indudablemente, para establecer el valor real de esta escala, debe probarse prospectivamente y mediante estudios multicéntricos. En pro de esta validación externa, en el 2011 el grupo de Amor y Vaccaro publicaron un estudio prospectivo y multicéntrico, con 372 pacientes, con el objeto de evaluar la utilidad clínica del GI-RADS como sistema de reporte para el ultrasonido de masas anexiales4.        Adicionalmente, para  determinar la utilidad de los hallazgos ecográficos y la transmisión de la información al médico  en la toma de decisiones, se aplicó una encuesta con una única pregunta:

¿Qué tan útil es el sistema de informes GI-RADS  para entender los resultados de la ecografía y confiar en él para la toma de  decisiones clínicas con respecto a su paciente? Respuestas: a) totalmente útil, b) bastante útil, c) ni útil ni inútil, d) inútil y e) completamente inútil. Los médicos que refirieron a sus pacientes lo consideraron útil en su mayoría. Los resultados reportaron una sensibilidad del 99%, especificidad del 85,9 %, VPP: 71,1% y VPN: 99,6%.

Las pacientes con GI-RADS 1 no fueron incluidas en el estudio. Las pacientes con GI-RADS 2, se indicó manejo expectante, para las pacientes con GI-RADS 3 laparoscopia o laparotomía y  las pacientes GI-RADS 4 y 5 fueron referidas a ginecólogos oncólogos para su evaluación clínica, de estudios de extensión con resonancia magnética y tomografía axial computarizada, así como para el manejo quirúrgico. Los médicos examinadores no formaron parte de la toma de decisiones, limitándose solo al reporte de los hallazgos.

Según Timmerman10, la impresión subjetiva del examinador es el mejor enfoque, ningún otro método ha demostrado ser superior en las pruebas prospectivas, ni ninguno de los modelos actuales puede superar a un experto ecografista.

Otros autores han probado al GI-RADS con similares resultados, considerando esta escala como una clasificación útil para el reconocimiento ecográfico de las masas anexiales malignas9, 11.

En resumen,  los estudios  prospectivos y retrospectivos, analizando la información suministrada por expertos ecografistas, han demostrado que la clasificación GI-RADS funciona eficientemente como un sistema de reporte en masas anexiales e impresiona ser de mucha utilidad para la toma de decisiones. Actualmente, un equipo venezolano, está próximo a publicar sus resultados, en conjunto con  Alcázar JL y cols de la Universidad de Navarra, en relación a la validación externa  de esta escala, con resultados similares en los informes preliminares.

La insistencia de la resolución de los tumores anexiales sospechosos de malignidad en manos de cirujanos oncólogos es una pauta que hará la diferencia en la mejoría de la supervivencia y el pronóstico de las pacientes.

En una reciente carta al editor, de la revista AJGO, Goldstein12 comentó sobre las “Reglas simples” del IOTA, mencionando que, además de la importancia de un diagnóstico adecuado para diferenciar las masas anexiales benignas de las malignas, está la necesidad de afinar esos diagnósticos a fin de llevar a quirófano solo a las pacientes con lesiones que impresionen sospechosas de forma confiable, y así prevenir el incremento innecesarios de los costos de atención y las eventuales secuelas para la paciente.

Es interesante evaluar los resultados que publica IOTA en 201612, donde sus hallazgos en sensibilidad y valores predictivos negativos resultaron similares a los publicados para GI-RADS. Este hallazgo no se reprodujo con la especificidad y el valor predictivo positivo, los cuales oscilaron desde un 33% a un 75% y entre 44,8% y 75,4%, respectivamente. Sobre este hecho es que se pronuncia Goldstein y en  respuesta a este llamado, Amor propone la metodología  GI-RADS13 como una alternativa.

Esta clasificación que se presenta como una opción para la toma de decisiones, no excluye otras herramientas descritas como el IOTA, si no que las incorpora. No obstante, faltan aún validaciones externas y sopesar las ventajas y desventajas que puedan justificar su uso. La discusión acerca del conocimiento, la evidencia científica y la validación de la experiencia, nos aproximarán cada vez más a la precisión diagnóstica de  estas herramientas y en la toma de decisiones altamente confiables, en favor de las pacientes.

*Ginecología y Reproducción Humana. Ginecología endocrina. Bogotá, Colombia

Referencias:

 

  1. Campbell et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. .1989 Dec 2;299(6712):1363-7.
  2. Valentín L. Imaging in gynecology.  Best Pract Res  Clin Obstet  2006; 20(6): 881-906. Epub 2006 Agu 10
  3. Amor et al. Gynecologic Imaging Reporting and Data System A New Proposal for Classifying Adnexal Masses on the Basis of Sonographic Findings J Ultrasound Med 2009; 28:285–291
  4. Amor F et al .GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 450–455
  5. Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505.
  6. Van Calster B et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920. doi: 10.1136/bmj.g5920.
  7. Testa AC et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005; 23:8794–8801.
  8. Amor F, Vaccaro H. GIRADS o una propuesta de clasificación e informe de las imágenes anexiales por ultrasonografía transvaginal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ No 2 ⁄ 2007.
  9. Orozco et al. Clinical Application of the Gynecologic Imaging Reporting and Data System (Gi-Rads) for the Evaluation of Adnexal Masses. SM J Gynecol Obstet. 2015;1(2):1009.
  10. Timmerman D. The use of mathematical models to evaluate pelvic masses; can they beat an expert operator? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 91–104..
  11. Zhang T et al. Diagnostic performance of the Gynecology Imaging Reporting and Data System for malignant adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun;137(3):325-331.
  12. Goldstein S. The conundrum of asymptomatic adnexal masses: a clinician’s opinion. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):422-3.
  13. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol.2016 Apr;214(4):424- 37
  14. Amor F et al. US and adnexal pathology; looking at it the wrong way around. Am J Obstet Gynecol. 2016 Nov;215(5):676.
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Cuando parecía que no había nada más que contar

Jorge Sánchez-Lander*

 

Cuando terminé el borrador final de las seiscientas páginas de  El Emperador de todos los males en mayo de 2010, jamás pensé que volvería a levantar una pluma para escribir otro libro. El cansancio físico de escribirlo fue fácil de entender y superar, pero el agotamiento de la imaginación fue inesperado.  Cuando el libro ganó el premio concedido por The Guardian, Al Mejor Primer Libro, un crítico afirmó que era mejor llamarlo Premio al Único Libro. Golpe certero para mis miedos. El Emperador me había robado todas las historias, confiscado mis pasaportes, y le había puesto un gravamen a mi futuro como escritor; no tenía nada más para contar.

Pero si había otra historia: la de la normalidad antes de que sea asaltada por la malignidad”.

 Siddharta Mukherjee, The Gene 2016.

English version:  When it seemed that there was nothing more to tell

 

Cuando en septiembre de 2016 recibí como obsequio de Rodolfo Moreno, amigo, excelente cirujano y, por más de veinticinco años compañero de equipo quirúrgico,  The Gene: An Intimate History, el más reciente libro de Siddhartha Mukherjee publicado dos meses antes, adentro había una breve dedicatoria que decía: Espero lo disfrutes tanto o más que The Emperor of All Maladies. Era,  sin duda, una apuesta muy alta. The Emperor, escrito por el mismo autor y ganador de un Premio Pulitzer,  había ocupado obsesivamente mi atención a finales de 2010 y es uno de los libros más influyentes que he leído en mi vida. Con The Gene, mi amigo ganaba su apuesta por poco margen pero de manera indiscutible. Encontré un libro con un estricto orden histórico y teñido con una cálida emocionalidad.  De sus líneas  emergen pasajes con estimulantes ejemplos de esfuerzo y perseverancia. Su enfoque, como el subtítulo lo describe, es un acercamiento muy íntimo a nuestra génesis y estructura como especie, es la crónica de un interesante ejercicio de autoconocimiento, que parte desde la esencia bien resguardada de nuestro maravilloso código genético para sumirnos en una  narrativa  fluida, serena y gratificante.

Para Mukherjee, con su impresionante elocuencia, resulta muy fácil hilar historias en dónde él pensaba que ya no las había. Su disciplina cronológica no se hace rígida, porque en su recuento el lado humano siempre está presente. Esta historia parte de la antigüedad para describirnos como Pitágoras  consideraba que el semen era moldeado en el útero de la madre, a manera de una semilla en tierra fértil, en la llamada Teoría del Preformacionismo.  En cambio para Aristóteles  la transmisión de los caracteres de los progenitores a los descendientes, era el  resultado de la mezcla de los “mensajes”  que yacían en el semen masculino y en el semen femenino. El resultado era una combinación o blend, paradigma que se mantuvo vigente, casi intacto,  hasta principios del siglo XIX.

En la nueva concepción que dio base al desarrollo de la genética como ciencia, los trabajos del tenaz  monje agustino Gregor Mendel, en lo que hoy es la República Checa, fueron el inicio de esta prolífica etapa. Su paciencia lo había llevado a estudiar la forma como se transmitían y se modificaban las características propias de una especie. Sus trabajos sobre la herencia en abejas, en ratones y los más emblemáticos, sobre  las numerosas líneas de guisantes, produjeron finalmente su manuscrito entre 1855 y 1856, el cual dormiría en el olvido hasta 1900. El interesante algoritmo planteado por Mendel permitía predecir las características hereditarias que se lograrían en  la descendencia, en base a las combinaciones establecidas en sus ensayos. Así mismo, la descripción de unas características dominantes y otras recesivas, fueron uno de sus principales aportes.

Durante este periodo, como lo plantea Sturtevant en Una Historia de la Genética, el desarrollo de la Teoria de la Evolución de Darwin y Wallace ocupó la tendencia dominante. La publicación del Orígen de Las Especies, en noviembre de 1854, afianzó  esta visión como el fundamento más sólido de la biología evolutiva. No obstante, para muchos investigadores posteriores a Darwin,  la explicación de cómo se generan los cambios a lo largo de la sucesivas generaciones,  no podía ser explicada exclusivamente por la selección natural.  Justamente Bateson y De Vries, dos de los descubridores del trabajo de Mendel, se enfocaron en estudiar el misterio de las variaciones fenotípicas. El evolucionismo, basado en la transmisión de nuevos mensajes o gémulos a la descendencia, era en cierta forma una versión mejorada y ampliada de la concepción pangenética de Aristóteles. Darwin, en sus observaciones sobre los pinzones de las Islas Galápagos,  entre 1831 y 1836, propuso que una especie es capaz de modificar su estructura anatómica, y transmitir estas características a su prole,  en base a las necesidades, por ejemplo de alimentación. De esta forma aquellos pájaros, dentro del mismo archipiélago,  que  habitaban un ambiente rico en semillas desarrollarían un pico más robusto. Por el contrario, aquellos que solían alimentarse de frutos y flores, el pico resultaría más delgado y largo. Esto dejaba claro también que aquellas especies incapaces de evolucionar terminarían desapareciendo. En esa búsqueda Francis Galton,  diseñaría su célebre experimento de transfusiones sanguíneas en conejos, para pasar gémulos de unos a otros con la esperanza de observar elementos adquiridos en las camadas de descendientes, obviamente sin ningún resultado.  Le siguieron los complejos experimentos de Haacke, con su idea de los “centrosomas” en ratones albinos y moteados, cuyos interesantes resultados, publicados en 1893, serían poco conocidos por varios años. La confirmación de los resultados de Mendel con nuevos ensayos por Carl Correns en 1901 y por De Vries en 1899, permitió, ya iniciado el siglo XX, la reformulación de las estrategias de búsqueda de la unidad estructural de intercambio de la herencia: el gen.

Con este entusiasta mendelianismo, liderado en los laboratorios británicos por William Bateson,  se produjo el despegue definitivo del estudio sistemático de la herencia. Desprendiéndose de esa aura misteriosa, esta nueva disciplina bautizada por Bateson como genética, se disponía a iniciar esa luminosa etapa preliminar. Con gran maestría Mukherjee nos pasea de manera hipnotizante por los experimentos  de Thomas Hunt Morgan con la mosca de la fruta en su célebre Cuarto Volador, en la Universidad de Columbia. La inolvidable y dócil Drosophila melanogaster, protagonista de los laboratorios de biología del bachillerato de nuestra generación, le permitió desentrañar cómo se  determina el género y las características de la herencia ligada al sexo.  Su importante aporte en el perfeccionamiento de la Teoría Cromosómica de Boveri y Sutton, ayudó a reconocer que el domicilio del gen estaba en una estructura filamentosa dentro del cromosoma.

La impresionante capacidad de cuentacuentos de Mukherjee se hace especialmente palpable al tocar los temas más vergonzosos de la genética.  El relato de la campaña de esterilización masiva de “deficientes mentales” en el estado de Virginia  a mediados de 1920 y los experimentos de Josef Mengele con la eutanasia masiva y los espantosos experimentos en gemelos judíos, a mediados de la década de 1940, es estremecedor. Nos describe como estos atroces hechos fueron amparados por las Leyes de Núremberg, un ignominioso estatuto antisemita y racista,  aprobado por unanimidad en 1935, por el Congreso del Partido Nazi que permitió  la ola de crueles desmanes contra las minorías étnicas y religiosas más execrable de la historia de la humanidad.

En abril de 1953 la publicación del manuscrito sobre  la estructura del ADN, gracias a los trabajos de James Watson, Francis Crick, Maurice Wilkins y Rosalind Franklin, pasa a convertirse en uno de los hitos más importantes de la ciencia. Era la pieza que faltaba para que la genética, se convirtiera de un montón de conocimientos logrados, en un principio,  por aproximación filosófica y ensayos, que viajaron desde el más primitivo sentido de la curiosidad a la creciente estructura científica de finales del siglo XIX, tras el redescubrimiento de Mendel. En pocos años se pudieron crear hormonas como la somatostatina y la insulina mediante la técnica de ADN recombinante, a finales de 1960. También permitió encontrar, a partir de 1976, la mediación genética y, para mediados de la década de 1990, el tratamiento de muchas enfermedades como el cáncer.  Con los ensayos en clonación, células madres y pruebas de detección de riesgo genético confiables, el camino está perfectamente trazado para un largo plazo.

Por último, con el desciframiento del Human Genome Project en 2000 y el The Cancer Genome Atlas iniciado en 2005,  se abre un nuevo periodo que Mukherjee ha denominado como la etapa Postgenómica, la genética del destino y el futuro. Este periodo tendrá como foco la aplicación de la inmensa cantidad de conocimiento en pos del bienestar de la humanidad. La legislación regulatoria, los esquemas de financiamiento de la investigación y la contención ética necesaria, deberá ir adecuándose a una velocidad similar a la de los nuevos avances. Así mismo, debe asegurarse que llegue, de forma oportuna y justa, a todos aquellos quienes los necesitan.  También es preciso  evitar que esta maravillosa saga de historias y conquistas biotecnológicas, brillantemente relatadas por Mukherjee, terminen desvirtuadas en un nuevo episodio de horror en busca de la verdad científica como en el nazismo o se convierta en un lejano privilegio solo alcanzable para unos pocos afortunados.

Caracas, 20 de agosto de 2017

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

Referencias:

  • Mukherjee Siddharta. The Gene: An Intimate History. Scribner, New York, May 2016.
  • Sturtevant AH, A History of Genetics. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York 1965.

Embarazo después del cáncer de mama

Paula Cortiñas de Sánchez*

Desde que el alba quiso ser alba, toda eres
madre. Quiso la luna profundamente llena.
En tu dolor lunar he visto dos mujeres,
y un removido abismo bajo una luz serena.

Desde que el alba quiso, Miguel Hernández, 1939.

English version: Pregnancy after breast cancer

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres, representando el 25% de todas las neoplasias en este género a nivel mundial. Aproximadamente 1,67 millones de nuevos casos han sido diagnosticados para 2012 según Globocan. (1) De todos ellos, cerca del 20% se detectan en mujeres menores de 44 años, mucha de ellas aún sin descendencia. En las últimas décadas, el aumento de los casos en mujeres más jóvenes combinado con el retraso en la edad del primer parto, ha hecho que el embarazo después del cáncer de mama sea un tema de discusión cada vez más frecuente en los foros de tratamiento del cáncer.
La preservación de fertilidad en estas pacientes presenta unas consideraciones específicas. En caso de necesidad de una criopreservación de óvulos o embriones, esta se realiza mediante la inducción de ovulación con protocolos que generen menores niveles de estrógeno durante la estimulación, evitando una progresión de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento oncológico. Así mismo, se han utilizado análogos agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) con el fin preservar la función ovárica.
La preservación de fertilidad en la paciente con cáncer de mama es cada vez más frecuente, por lo que es de suma importancia definir el impacto que tendría el embarazo sobre la supervivencia y la recurrencia de la enfermedad, para poder recomendar a la paciente buscar descendencia con tranquilidad. Estas consideraciones revisten una importancia particular en las pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógeno y/o progestágeno positivos (RE y RP +) y en pacientes sometidas a tratamiento endocrino adyuvante.

En el año 2011, Hatem Azim y colaboradores (2), realizaron un metaanálisis sobre la seguridad del embarazo posterior al cáncer de mama y encontraron que no se relacionaba con un efecto deletéreo sobre la enfermedad, por el contrario, se observó un aumento significativo de la supervivencia global en comparación con las pacientes que no se embarazaron. Así como el cáncer de mama durante el embarazo se considera de pronóstico desfavorable, pareciera por el contrario que los complejos cambios hormonales e inmunológicos que se producen durante la gestación inciden positivamente sobre la paciente con cáncer de mama tratado. Para explicar este hallazgo, se ha propuesto la teoría de la aloinmunización, ya que las células fetales y las del cáncer de mama comparten antígenos, por lo que el sistema inmunológico de la madre los reconocería como extraños y evitaría el crecimiento de las células tumorales latentes.

En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en junio de 2017, se presentó un estudio multicéntrico y retrospectivo, el de más largo seguimiento que se ha realizado, donde se evaluó el efecto del embarazo posterior a cáncer de mama con un seguimiento promedio de 12,5 años (3). Se evaluaron 1.207 pacientes, 333 embarazadas y 874 pacientes que no se embarazaron. Al comparar ambos grupos, no se observó diferencia en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con RE+ (HR: 0,94, p=0,68), RE- (HR: 0,75, p=0,10) y en todas las pacientes (HR: 0,85, p=0,15). Tampoco se observó diferencia en la supervivencia global en las pacientes RE+ (HR: 0,84, p=0,32). Sin embargo, hubo una mayor supervivencia global en las pacientes embarazadas con RE- (HR: 0,57, p=0,01) al compararlas con aquellas que no se embarazaron posterior a la enfermedad, lo que dio lugar a un aumento de la supervivencia global de 28% cuando se consideran todas las pacientes en conjunto (HR: 0,72, p<0,029). Los autores concluyen que el embarazo posterior al cáncer de mama no tiene influencia en el curso de la enfermedad y no debe contraindicarse si la paciente lo desea, independientemente del estado de los receptores hormonales.

Es importante tomar en cuenta varias consideraciones. Hasta la fecha, no se ha determinado cual es el intervalo de tiempo seguro después de finalizar el tratamiento oncológico para planificar un embarazo. Pareciera que el embarazo en el corto plazo no es seguro, pero en el largo plazo si lo es. En un análisis de subgrupo realizado en el metaanálisis de Azim y col2, el embarazo posterior a los 2 años no tuvo efectos negativos en términos de recurrencia y supervivencia global, no obstante, antes de los 2 años pareciera tener un efecto deletéreo. Probablemente los procesos de angiogénesis y remodelación mamaria durante el embarazo tendrían un impacto negativo sobre una mama que no está totalmente recuperada.

Igualmente, se debe destacar también lo que se ha denominado el “Efecto de madre saludable” (Healthy mother effect), que considera que solo logran embarazo las mujeres que son más sanas y tienen una menor probabilidad de recaída, por lo que el mejor pronóstico de aquellas que tienen una gestación después del cáncer se debe más bien a una condición de salud basal más ventajosa en comparación con las que no logran embarazarse y no a los efectos propios del embarazo. De cualquier manera, pareciera entonces recomendable esperar al menos dos años después de culminar el tratamiento para lograr el embarazo y dar chance a que se consolide, descartando el riesgo de una recaída.

Por otro lado, el tratamiento del cáncer de mama incluye, en el caso de las pacientes con cáncer de mama RE+, la terapia endocrina adyuvante, que es una contraindicación formal para el embarazo. Este tratamiento requiere al menos 5 años, con una eventual extensión hasta los 10 años, especialmente recomendada en mujeres jóvenes. En la mayoría de las pacientes no es una opción esperar a culminar el tratamiento endocrino adyuvante para luego lograr un embarazo, ya que con la edad aumentan las complicaciones médicas y obstétricas de una gestación. Por esta razón, para valorar la seguridad de suspender el tratamiento adyuvante a los dos años, se está llevando a cabo el Estudio POSITIVE (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for Women With Endocrine Responsive Breast Cancer), el cual evaluará si la interrupción temporal después de dos años de la terapia endocrina durante el lapso que requiera la paciente para lograr embarazo y amamantar, reiniciando posteriormente la terapia hormonal adyuvante, tiene alguna incidencia sobre la recaída y el intervalo libre de enfermedad. En el caso de las pacientes con cáncer de mama RE-, en vista de que no requiere tratamiento endocrino adyuvante, la paciente puede embarazarse dos años después de culminar el tratamiento oncológico.
Según estos estudios, es seguro el embarazo después de culminar el tratamiento para cáncer de mama y se puede recomendar una futura gestación en una paciente tratada exitosamente después de dos años. En el caso de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, la recomendación actual es culminar los cinco años de terapia endocrina adyuvante, en espera de los resultados del estudio POSITIVE. Un embarazo antes de ese periodo es una decisión exclusiva de la paciente y, en ese caso, debe reiniciarse inmediatamente la terapia endocrina después del periodo de lactancia.

Hoy en día se considera que una gestación después del cáncer de mama, en pacientes sin enfermedad activa, es segura. Las primeras pacientes que se atrevieron a tener hijos después de enfrentar un cáncer de mama, evadiendo el mito que desestimaba la seguridad de un embarazo, han permitido que cada una de ellas cuente para conformar una valiosa evidencia que actualmente pueda recomendar, sin miedo, completar la descendencia en supervivientes de esta neoplasia. La terapia oncológica se ha ido adaptando paulatinamente a las necesidades de las pacientes que han decidido que la vida, después del cáncer de mama, merece disfrutarse plenamente.

*Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:
1. Globocan, 2012 IARC. http://globocan.iarc.fr/old/age-specific_table_n.asp?selection=211862&selection=224900&title=Venezuela%2C+que World&sex=2&type=0&stat=1&window=1&sort=0&submit=%C2%A0Execute
2. Azim HA et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a metaanalysis of 14 studies. Eur J Cancer 2011;47:74
3. Lambertini M et al. Safety of pregnancy in patients with history of estrogen receptor positive breast cancer: long-term follow-up analysis from a multicenter study. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; abstr LBA10066)http://abstracts.asco.org/199/AbstView_199_189078.html