Lo que al final importa

Giovanni Vento Maggio*ser mortal

English version: What ultimately matters

La fría  mañana del 19 de diciembre de 2018, mientras velábamos a mi padre en el Cementerio del Este en la ciudad de Caracas, llegaron para acompañarme  mis colegas y amigos Jorge Sánchez-Lander y su esposa Paula Cortiñas. Como siempre surgió espontáneamente la afable conversación sobre nuestras familias, sobre Venezuela, sobre España y obviamente sobre nuestro querido Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti. Lo llamamos nuestro, porque al final de nuestra formación como especialistas en cirugía oncológica, terminamos considerándolo parte de nuestras vidas.

Jorge, mi mentor, aprovechando el sensible momento que estaba atravesando, me recomendó leer un apasionante libro del afamado escritor norteamericano de origen indio Atul Gawande, cirujano oncólogo de Boston y profesor de Medicina de la Universidad de Harvard.

Gawande, en ocho capítulos narra las limitaciones e incapacidades de la medicina moderna para actuar de manera adecuada cuando se avecina la muerte. Este recuento lo hace a través del análisis de muchas vivencias en su práctica médica, de entrevistas con médicos geriatras, pero sobre todo por las conversaciones con adultos mayores, con enfermos en fase terminal y sus familiares. Nos cuenta la experiencia moderna de la mortalidad como simples criaturas que envejecen y mueren, y en qué sentido la medicina ha transformado esta experiencia y en qué sentido no  ha podido lograrlo, escrutando si nuestras ideas están alineadas para poder afrontar nuestra finitud.

Afirma con pesar: “Los recursos científicos modernos han alterado profundamente el curso de la vida de las personas. La gente vive más y mejor que en cualquier otra época de la historia. Pero los avances científicos han convertido los procesos de envejecer y morir en experiencias médicas, en cuestiones que han de ser gestionadas por profesionales de la atención sanitaria. Y nosotros, los que trabajamos en el mundo de la medicina, hemos demostrado estar alarmantemente mal preparados para esta tarea”.

En los primeros capítulos del libro, el autor compara con crudeza como trascurre la vejez de su abuelo Sitaram en la India rural con la de Alice, su suegra norteamericana caucásica, quien vivía en los suburbios de Boston. Mientras su abuelo envejecía al lado de su familia, siendo un referente para ellos, para finalmente fallecer, con más de cien años, en su casa. En cambio Alice, a quien describe como a Jessica Tandy  la actriz que  interpretó paseando a Miss Daisy,   vivió sus últimos años sola e “independiente como se estila en los EE.UU¨ mientras podía realizar las actividades de la vida cotidiana, hasta que poco a poco ya no pudo valerse por sí misma y fue trasladada a una residencia de ancianos, donde luego de varios años de una triste estancia, y múltiples visitas al hospital, falleció.

A principios del siglo XX existían solo asilos para pobres e indigentes, los cuales eran lugares oscuros y lúgubres donde la gente terminaba muriendo de mengua y sin ninguna dignidad. Con el nacimiento de los modernos hospitales en la década de 1950, estos “pacientes” fueron trasladados a los hospitales, pero más temprano que tarde las autoridades sanitarias se dieron cuenta que no podían permanecer tanto tiempo hospitalizados ya que resultaba muy costoso. Nacieron así las residencias geriátricas como una necesidad de liberar a los hospitales de pacientes crónicos y muy enfermos que no se beneficiarían de estar más tiempo ingresados.  Para ese mismo tiempo, la mayoría de los fallecimientos se producían en el domicilio, no obstante a partir de la década de 1980, eso tan solo ocurría en el 17 % de los casos.

El autor hace múltiples referencias de como los médicos, sobre todo en el área de oncología tratamos con ahínco y vehemencia, y por todos los medios, de prolongar la vida de los pacientes, a veces a costa de un sufrimiento no siempre bien ponderado. Nos reclama que no siempre le decimos la verdad a los pacientes y cuál es su real expectativa de vida, nos exige ser más honestos y limitar nuestras acciones médicas en función de cada paciente y de lo que quiere realmente. Nos enseña a comunicar las decisiones difíciles, a saber cuándo parar y dejar que el paciente se involucre en su tratamiento.  Que pasemos de ser “un Doctor Informativo” a un médico que indaga sobre lo que realmente desea el paciente en sus últimos días. Gawande narra como la mayoría de los ancianos y sus familias se resisten por tiempo a llevar a sus padres a las residencias, pero luego, ante la pérdida de independencia y autonomía, todos sucumben a la atención geriátrica.

Quizás uno de los aspectos más interesantes es como el autor plasma la visión del anciano ante su vejez, como describe la pérdida de fuerza física, el surgir de las canas, la disminución de la visión, la caída de los dientes, los cambios tróficos de la piel, las manchas,  los dolores crónicos, el deterioro de las funciones cognitivas y por último el descontrol de las funciones viscerales. Sin lugar a dudas, esto golpeó mi psique. Al leer cada línea me parecía estar escuchando a mis padres, cuando los domingos en la tarde íbamos a visitarlos. Luego de los afectuosos saludos, Giovanna mi madre,  comenzaba a enumerarnos, uno por uno cada uno de sus achaques, con lujo de detalles y minuciosa rigurosidad, siempre decía que una vez que le llegaba un mal nuevo nunca la abandonaba y más bien se sumaban a los anteriores. Nos mostraba su piel, cada vez más delgada, pero seguía siendo renuente a los fármacos y de hecho no los tomaba.  Hasta la edad de 90 años, nunca había sido operada ni hospitalizada.  Un día de diciembre de 2018, dejó de comer y optó por dejase morir.  Su leal compañero de toda una vida Vincenzo, mi padre, cuando la vio entregada, impávida,  sufrió un ictus y se le adelantó, muriendo antes que ella. Giovanna, con la determinación que la caracterizaba, el domingo siguiente lo alcanzaría dulcemente en el cielo.

Como los casos descritos por Gawande, la mayoría de los ancianos se van apagando lentamente, se van consumiendo como largas velas, que al final antes de extinguirse se van doblando, achicando y desdibujando. Al final el autor prueba en carne propia la triste agonía de la penosa enfermedad de su padre Atmaran, quien padecía de un sarcoma localmente avanzado de columna vertebral, recuerda todo lo vivido y aprendido en sus largas conversaciones con otros ancianos y enfermos, la intervención quirúrgica y la medicina paliativa. A la hora de aplicar lo aprendido, se percata de cuán difícil resulta entender que cada nadir es propio y sui generis. Nos hace ver lo complejo que es aplicar los conocimientos sin involucrar los sentimientos. Al final logra que su padre muera en casa rodeado de sus afectos más queridos, no sin antes haber pasado por todas las aristas de la moderna y tecnológica medicina que había prolongado su vida como a la mayoría de los enfermos terminales.

Creemos que la medicina consiste en garantizar la salud y la supervivencia, pero en realidad es mucho más que eso, porque quienes sufren una enfermedad grave tienen otras prioridades, con mucha frecuencia, muy al margen de solo prolongar su vida. Entre sus principales preocupaciones figuran evitar el sufrimiento, estrechar los lazos con sus familiares y amigos, estar mentalmente conscientes, no ser una carga para los demás y llegar a tener la sensación de que su vida está completa. La gente quiere compartir sus recuerdos, transmitir su sabiduría y sus objetos personales, arreglar las relaciones y asegurarse de que las personas que dejan atrás van a estar bien. Hay que reconocer con pena que nuestro sistema de atención sanitaria, altamente tecnológico, ha fracasado a la hora de satisfacer esas necesidades.

Realmente no necesitamos un buen morir, sino un buen vivir.

* Cirujano General y Oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Servicio de Cirugía – Unidad de Cáncer de Mama  del Instituto Valenciano de Oncología.

Referencias

  1. Gawande Atul. Ser Mortal. La Medicina y lo que al final importa. Ediciones Galaxia Gutenberg, Barcelona,

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Terapia hormonal de la menopausia en mujeres con mutación BRCA1

Paula Cortiñas Sardi*

Uso un parche claro que contiene estrógenos bioidénticos. Se insertó un DIU de progesterona en mi útero. Me ayudará a mantener un equilibrio hormonal, pero lo más importante es que ayudará a prevenir el cáncer de útero. Elegí mantener mi útero porque el cáncer en ese lugar no es parte de mi historia familiar…Independientemente del tratamiento de reemplazo hormonal que estoy tomando, ahora estoy en la menopausia. No podré tener más hijos, y espero algunos cambios físicos. Pero me siento a gusto con lo que sea que venga, no porque sea fuerte, sino porque esto es parte de la vida. No es nada de temer.

Diary of a Surgery.

Angelina Jolie, New York Times 2015.

 

English version: Menopause hormone therapy in women with BRCA1 mutation

Las mujeres con mutaciones BRCA1 tienen un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de mama y ovario (alrededor de 60% y 45% respectivamente) con respecto a la población general. Por este motivo, se recomienda la anexectomía bilateral alrededor de los 35 años, una vez completada la paridad, como una medida para disminuir el riesgo de cáncer de ovario en un 80% y de mama en un 48% aproximadamente. Debido al hipoestrogenismo que esta medida genera, conociendo los riesgos a corto y largo plazo asociados con la insuficiencia ovárica prematura, se ha considerado el uso de terapia hormonal de la menopausia (THM) en estas mujeres al menos hasta alrededor de los 50 años, edad promedio de inicio de la menopausia. Debido a que se trata de una población muy específica y poco numerosa, hasta la fecha no ha sido estudiado de forma concluyente el riesgo de desarrollar cáncer de mama relacionado del uso de estas terapias en las mujeres con mutaciones BRCA1.

Para evaluar el riesgo de cáncer de mama con THM en mujeres sometidas a anexectomía de intervención de riesgo por una mutación BRCA1, Kotsopoulos y col realizaron un trabajo prospectivo, publicado en JAMA Oncology en abril de 20181. Se incluyeron 872 mujeres con dicha mutación de 80 centros en 17 países. Se realizaron cuestionarios  cada 2 años y se comparó el grupo a las que se les prescribió TRH después de la anexectomía (377 pacientes) con las  aquellas que no recibieron hormonas exógenas (495 pacientes).

En esta serie, las mujeres que recibieron THM eran más jóvenes que las pacientes que no recibieron hormonas y fueron sometidas a la anexectomía a una edad también menor. Durante el seguimiento de 7,6 años se diagnosticaron 92 casos de cáncer invasor de mama, con un riesgo anual de 1,4%. La proporción de casos de cáncer de mama fue similar en el grupo que recibió THM y en el que no recibió tratamiento (10,3% vs 10,7%, p: 0,86). Tomando en cuenta  estos resultados, las mujeres que usan THM presentan una HR: 0,97 para desarrollar cáncer de mama.

Los tipos de THM utilizados  en esta serie fueron los siguientes: el 69% utilizó estrógenos solos, 18% estrógeno y progesterona y el 21% utilizó otras formulaciones. Al hacer el análisis de los casos según el tipo de THM,  aquellas  que utilizaron estrógenos solos tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar cáncer de mama al compararlo con el grupo de pacientes que utilizó estrógenos en combinación con progesterona (12% vs 22%, p:0,04). Este efecto fue más notorio en quienes  fueron sometidas a anexectomía antes de los 45 años (9% vs 24%, p: 0,009). Los riesgos de desarrollar cáncer de mama, agrupados según el tipo de THM son: estrógenos solos HR:0,73, estrógenos con progestágenos HR: 1,31 y para otras formulaciones HR: 1,29. El riesgo es aún más bajo en pacientes con  anexectomía a menor edad que usan solo estrógenos como THM con un HR: 0,45 y un HR: 1,64 para estrógeno y progestágenos combinados. En el caso de las pacientes a las que se realizó una  anexectomía después de los 45 años, el HR con uso de estrógeno solo fue de 1,18 y de 0,96 en pacientes con THM combinada.

Respecto al riesgo de cáncer de mama por cada año de uso de la THM, se evidencia que hay una disminución estadísticamente significativa del 8% del riesgo por cada año de uso de THM que contenga solo estrógeno y un aumento no significativo del 8% por cada año de uso con THM conteniendo además un progestágeno en su composición. En las mujeres sometidas a ooforectomía antes de los 45 años, la reducción del riesgo por año de uso de estrógeno fue del 18%, sin embargo, un aumento del 14% del riesgo con el uso de THM combinada con progestágenos. En las pacientes con ooforectomía después de los 45 años, no se encontró asociación de riesgo para cáncer de mama con el uso de THM en ninguna de sus formulaciones.

Los resultados del presente estudio, se asemejan a los obtenidos en el estudio WHI, donde se evidenció una disminución del riesgo para cáncer de mama con el uso de estrógenos solos y un aumento del  mismo con el uso de THM combinada con estrógeno y progestágenos. Sin embargo, se desprende de los resultados del estudio de Kotsopoulos et al, que además la THM con estrógenos solos en pacientes más jóvenes tiene un efecto favorable al comparar con mujeres de mayor edad.

¿Por qué la asociación con progesterona en la THM aumenta el riesgo de cáncer de mama? El sistema RANKL/RANK a través de la estimulación progestagénica, induce la proliferación de las células epiteliales mamarias durante el embarazo para preparar a la glándula para la lactancia. El efecto de la progesterona sobre el aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones BRCA1, pareciera estar asociado a la activación por parte del receptor de progesterona de  vía de señalización RANK. La progesterona induce la ligando de RANK (RANKL) que se une a RANK y estimula la producción de NF-kB, que aumenta la transcripción de la ciclina D1, induciendo a través de esta vía la carcinogénesis mamaria2.

Como se desprende de estos resultados, no existe contraindicación para utilizar THM en jóvenes con mutación BRCA1 con respecto al aumento del riesgo de cáncer de mama, como fue recomendado ya en 2016 por la North  American Menopause Society (NAMS)3; sin embargo, la recomendación en la cirugía de reducción de riesgo en estas pacientes, es realizar una anexectomía bilateral con histerectomía para evitar el uso de progestágeno en la THM como protección endometrial. Otra opción podría ser el uso del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que aunque no ha sido evaluado su riesgo con respecto al cáncer de mama en el contexto de las mujeres con mutaciones BRCA1, pareciera ser una alternativa segura su uso por su efecto progestagénico exclusivo a nivel local.  Tampoco ha sido evaluada la combinación de estrógenos equinos conjugados con bazedoxifeno, que tiene efecto protector endometrial por su efecto antiestrogénico, debido a que bazedoxifeno es un modular selectivo del receptor de estrógeno que se comporta como antiestrogénico a nivel uterino.

La ooforectomía en mujeres jóvenes se asocia a un mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, trastornos cognitivos, mayor incidencia de osteoporosis, así como afectación de la calidad de vida de las pacientes. El uso de THM, preferiblemente con estrógenos solos, es aconsejable y seguro en estas pacientes para evitar las consecuencias derivadas del hipoestrogenismo, pues no existe un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama debido asociado a la terapia, con un impacto positivo sobre la salud de las mujeres portadoras de la mutación. Es necesario alertar a las pacientes, siempre temerosas de desarrollar cáncer de mama, de las ventajas del uso de THM si son sometidas a una anexectomía de reducción de riesgo: la evidencia se decanta hacia un claro beneficio de la terapia con un aceptable perfil de seguridad.

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*Especialista en Ginecología y Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

 

Referencias

  1. Kotsopoulos J et al. Hormone Replacement therapy after ooforectomy and breast cancer risk among BRCA1 mutation carriers. JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0211
  2. Sigl V et al. RANKL/RANK control BRCA1 mutation-driven mammary tumors. Cell Reasearch 2016;26:761.
  3. Domchek S, Kaunitz AM. Use of hormone therapy in BRCA mutation carriers. Menopause 2016;23(9):1026.

Cáncer de ovario avanzado: la experiencia canadiense

Jorge Sánchez-Lander

 

Lo que más he tenido en consideración a lo largo de todos estos años (y aún lo sigo haciendo) es el honesto reconocimiento de que si escribo es gracias a algún tipo de fuerza que me ha sido otorgada. Atrapé esa oportunidad por puro azar y la fortuna me convirtió en novelista. Aunque sea hablar desde la perspectiva de los resultados, algo o alguien me brindó esa facultad. Solo puedo agradecer con toda honestidad lo que me ha ocurrido hasta ahora.

Haruki Murakami, De qué hablo cuando hablo de escribir, 2015.

 English version:  Advanced Ovarian Cancer: The Canadian Experience

Con la publicación del estudio de EORTC Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer en 20101 y del estudio  Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS) 2 en 2015 se demostró que la supervivencia global, posterior a quimioterapia neoadyuvante por 3-4 ciclos con carboplatino y paclitaxel y cirugía de intervalo (QtNeo-CI), no es inferior a la obtenida tras cirugía citorreductora primaria óptima más quimioterapia adyuvante (CP-Qt). A pesar de la baja tasa de citorreducción primaria óptima reportada (41,6 %), especialmente en  el EORTC, en comparación con una tasa de 71% en la serie de Chi D y cols3, bajo los mismos criterios de inclusión del EORTC, la QtNeo-CI se ha ido posicionando paulatinamente en la comunidad de ginecólogos oncólogos de Norteamérica, como una alternativa en el manejo de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado. Hoy se sigue considerando que la CP-Qt  es el tratamiento de elección en este grupo de pacientes, y está especialmente dirigida a aquellas pacientes en las cuales sea factible lograr una citorredución completa (R0) o al menos con enfermedad residual menor de 1 cm. Las pautas de la Society of Gynecologic Oncology en conjunto con la American Society of Clinical Oncology, publicadas en 2016 4  han reiterado esta recomendación. No obstante, uno de los temas que sigue por delinearse es la necesidad de predecir, con un alto nivel de certeza, la probabilidad de lograr una citorredución completa u óptima mediante el uso de algoritmos basados en los hallazgos  imagenológicos o laparoscópicos antes del tratamiento, aspecto ampliamente tratado en un artículo anterior en este portal y publicado en abril del 20155.

En abril de 2018, se publica, en la International Journal of Gynecologic Cancer, el estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico canadiense Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study6. Una serie que incluyó 852 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario seroso de alto grado estadios IIIC y IV. La muestra fue recolectada en cuatro centros de atención oncológica canadienses entre enero de 2007 y diciembre de 2013. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, se trazaron como objetivo evaluar la supervivencia global. Con este fin se compararon 449 pacientes sometidas a CP-Qt, las cuales constituyeron el 53% de la muestra, con 403 pacientes (47% de la muestra) que recibieron QtNeo-CI. La tasa de complicaciones global para la serie se situó en 8% (72 pacientes), de las cuales el 39% de ellas habían sido sometidas a cirugías de alta complejidad que incluyeron resecciones intestinales, peritoneales o diafragmáticas extensas, resecciones hepáticas o esplenectomías.

En los resultados, la supervivencia global a los 5 y 7 años para la muestra completa, independientemente del volumen  de enfermedad residual, en  el grupo CP-Qt  fue de 42% y 30%, respectivamente. Mientras que para el grupo QtNeo-CI  fue de 22% y 0,75%, para los 5 a y 7 años, respectivamente. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa.

Al analizar la muestra, en base a la cantidad de enfermedad residual, en el grupo de CP-Qt la supervivencia global  a los 5 y 7 años, en el grupo sin enfermedad residual (R0) fue de 68% y 55%, respectivamente. En el grupo, enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm fue de 34% y 24%, respectivamente. Mientras que para el grupo con  enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, la supervivencia global a los 5 y 7 años fue de 27% y 17%.

En el grupo sometido a QtNeo-CI, la supervivencia global a los 5  y 7 años en las pacientes sin enfermedad residual fue de 32% y 0%, respectivamente. En el grupo de pacientes con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm, fue de 15% y 0%, mientras que aquellas con enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, fue de 0% para 5  y los 7 años.

En cuanto al tiempo de supervivencia global promedio, estratificado por modalidad terapéutica y enfermedad residual, se obtuvieron los siguientes datos:

Sin enfermedad residual Enfermedad entre 1mm y 9 mm Enfermedad igual o mayor de 10mm.
CP-Qt 73,5 meses 42,4 meses 33,6 meses
QtNeo-CI 38,2 meses 23,9 meses 21,1 meses

p<0,001

Al hacer la comparación de supervivencia global entre el grupo con CP-Qt  con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm (42,4 meses)  y el grupo de QtNeo-CI (38,2 meses), sin enfermedad residual, la diferencia estadística no fue significativa. ( p=0,17)

Un estudio con interesantes conclusiones y recomendaciones, cuyo principal aporte es el análisis de una significativa muestra de pacientes exclusivamente con diagnóstico de carcinoma seroso de alto grado o cáncer de ovario tipo II, algo inédito. Este estudio confirma una vez más que las pacientes en el grupo CP-Qt, con citorreducción completa (R0), tienen el mejor perfil pronóstico.

No obstante, es una serie con las limitaciones esperadas por su diseño como estudio de cohorte retrospectivo,  con algunos sesgos metodológicos que es necesario evaluar. No se especifica de manera clara los criterios utilizados para asignar a las pacientes a un grupo u otro. De hecho los autores declaran en la discusión que esto constituyó una limitante  en su desarrollo. Este sesgo metodológico fue superado, hace ya varios años, con la publicación del EORTC y del CHORUS. En estos estudios  las pacientes fueron asignadas, por primera vez, en cada modalidad de tratamiento de forma aleatoria y no basados en la posibilidad de citorreducción. Ambos estudios vinieron a romper con el diseño que predominaba para la época, en el cual las pacientes asignadas al grupo QtNeo-CI eran habitualmente pacientes con un perfil clínico más precario y/o  presentaban una enfermedad notablemente más diseminada al momento del diagnóstico, lo que constituía una evidente distorsión metodológica que no permitía la comparación equitativa entre ambas modalidades de tratamiento. La verdadera fortaleza del EORTC y del CHORUS, como evidencia robusta, subyace en una casuística de casi 1.200 pacientes, con un diseño prospectivo, aleatorizado y con la participación de más cien centros  en todo el mundo. La evidencia emanada de estos dos grandes estudios ha permitido delinear de mejor forma la estrategia terapéutica ideal en cáncer de ovario avanzado.

Actualmente la toma de decisiones debe tomar en cuenta que el tratamiento de elección en el cáncer de ovario avanzado es sin duda la cirugía primaria con quimioterapia adyuvante.  Sin embargo, una buena proporción de pacientes presentan un perfil clínico, criterios imagenológicos o laparoscópicos que apuntan hacia una alta probabilidad de no poder lograrse una citorreducción óptima. En estos casos surge la alternativa de la QtNeo-CI. Una de las recomendaciones que hacen los autores de la serie canadiense, es que toda paciente con cáncer de ovario avanzado debe ser referida y evaluada por un equipo de especialistas con experiencia en dicha patología y evitar indicar, sin antes evaluar las posibilidades de  citorreducción óptima, el uso de QtNeo-CI.

Definitivamente la etapa en que ambas modalidades de tratamiento se debatían el lugar como terapia estándar, hoy se puede considerar como un momento ya superado. La CP-Qt sigue siendo la conducta más recomendada, siempre y cuando las condiciones clínicas de la paciente lo permitan, una vez que han sido tamizadas por un algoritmo confiable para predecir la posibilidad de lograr un citorreducción óptima, o en el mejor de los casos una citorreducción completa. Insistir en verlas como modalidades contrapuestas, es en definitiva una percepción errónea.

*Cirujano oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New Engl J Med. 2010;363:943-953.
  2. Kehoe S, et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015;386 (9990: 249–257.
  3. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT). Gynecol Oncol 2012;124:10Y14.
  4. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Gynecol Oncol 2016;143 (1):3-15.
  5. Sánchez-Lander J. ¿Es posible predecir la citorreducción óptima en cáncer de ovario avanzado? https://intervalolibre.wordpress.com/2015/04/05/es-posible-predecir-la-citorreduccion-optima-en-cancer-de-ovario-avanzado/
  6. May T, Altman A, McGee J, Lu L, Xu W, Lane K, Ghatage P, Rosen B. Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study. Int J Gynecol Cancer 2018 Apr 4. doi: 10.1097/IGC.0000000000001244