Cáncer de ovario avanzado: la experiencia canadiense

Jorge Sánchez-Lander

 

Lo que más he tenido en consideración a lo largo de todos estos años (y aún lo sigo haciendo) es el honesto reconocimiento de que si escribo es gracias a algún tipo de fuerza que me ha sido otorgada. Atrapé esa oportunidad por puro azar y la fortuna me convirtió en novelista. Aunque sea hablar desde la perspectiva de los resultados, algo o alguien me brindó esa facultad. Solo puedo agradecer con toda honestidad lo que me ha ocurrido hasta ahora.

Haruki Murakami, De qué hablo cuando hablo de escribir, 2015.

 English version:  Advanced Ovarian Cancer: The Canadian Experience

Con la publicación del estudio de EORTC Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer en 20101 y del estudio  Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS) 2 en 2015 se demostró que la supervivencia global, posterior a quimioterapia neoadyuvante por 3-4 ciclos con carboplatino y paclitaxel y cirugía de intervalo (QtNeo-CI), no es inferior a la obtenida tras cirugía citorreductora primaria óptima más quimioterapia adyuvante (CP-Qt). A pesar de la baja tasa de citorreducción primaria óptima reportada (41,6 %), especialmente en  el EORTC, en comparación con una tasa de 71% en la serie de Chi D y cols3, bajo los mismos criterios de inclusión del EORTC, la QtNeo-CI se ha ido posicionando paulatinamente en la comunidad de ginecólogos oncólogos de Norteamérica, como una alternativa en el manejo de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado. Hoy se sigue considerando que la CP-Qt  es el tratamiento de elección en este grupo de pacientes, y está especialmente dirigida a aquellas pacientes en las cuales sea factible lograr una citorredución completa (R0) o al menos con enfermedad residual menor de 1 cm. Las pautas de la Society of Gynecologic Oncology en conjunto con la American Society of Clinical Oncology, publicadas en 2016 4  han reiterado esta recomendación. No obstante, uno de los temas que sigue por delinearse es la necesidad de predecir, con un alto nivel de certeza, la probabilidad de lograr una citorredución completa u óptima mediante el uso de algoritmos basados en los hallazgos  imagenológicos o laparoscópicos antes del tratamiento, aspecto ampliamente tratado en un artículo anterior en este portal y publicado en abril del 20155.

En abril de 2018, se publica, en la International Journal of Gynecologic Cancer, el estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico canadiense Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study6. Una serie que incluyó 852 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario seroso de alto grado estadios IIIC y IV. La muestra fue recolectada en cuatro centros de atención oncológica canadienses entre enero de 2007 y diciembre de 2013. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, se trazaron como objetivo evaluar la supervivencia global. Con este fin se compararon 449 pacientes sometidas a CP-Qt, las cuales constituyeron el 53% de la muestra, con 403 pacientes (47% de la muestra) que recibieron QtNeo-CI. La tasa de complicaciones global para la serie se situó en 8% (72 pacientes), de las cuales el 39% de ellas habían sido sometidas a cirugías de alta complejidad que incluyeron resecciones intestinales, peritoneales o diafragmáticas extensas, resecciones hepáticas o esplenectomías.

En los resultados, la supervivencia global a los 5 y 7 años para la muestra completa, independientemente del volumen  de enfermedad residual, en  el grupo CP-Qt  fue de 42% y 30%, respectivamente. Mientras que para el grupo QtNeo-CI  fue de 22% y 0,75%, para los 5 a y 7 años, respectivamente. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa.

Al analizar la muestra, en base a la cantidad de enfermedad residual, en el grupo de CP-Qt la supervivencia global  a los 5 y 7 años, en el grupo sin enfermedad residual (R0) fue de 68% y 55%, respectivamente. En el grupo, enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm fue de 34% y 24%, respectivamente. Mientras que para el grupo con  enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, la supervivencia global a los 5 y 7 años fue de 27% y 17%.

En el grupo sometido a QtNeo-CI, la supervivencia global a los 5  y 7 años en las pacientes sin enfermedad residual fue de 32% y 0%, respectivamente. En el grupo de pacientes con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm, fue de 15% y 0%, mientras que aquellas con enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, fue de 0% para 5  y los 7 años.

En cuanto al tiempo de supervivencia global promedio, estratificado por modalidad terapéutica y enfermedad residual, se obtuvieron los siguientes datos:

Sin enfermedad residual Enfermedad entre 1mm y 9 mm Enfermedad igual o mayor de 10mm.
CP-Qt 73,5 meses 42,4 meses 33,6 meses
QtNeo-CI 38,2 meses 23,9 meses 21,1 meses

p<0,001

Al hacer la comparación de supervivencia global entre el grupo con CP-Qt  con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm (42,4 meses)  y el grupo de QtNeo-CI (38,2 meses), sin enfermedad residual, la diferencia estadística no fue significativa. ( p=0,17)

Un estudio con interesantes conclusiones y recomendaciones, cuyo principal aporte es el análisis de una significativa muestra de pacientes exclusivamente con diagnóstico de carcinoma seroso de alto grado o cáncer de ovario tipo II, algo inédito. Este estudio confirma una vez más que las pacientes en el grupo CP-Qt, con citorreducción completa (R0), tienen el mejor perfil pronóstico.

No obstante, es una serie con las limitaciones esperadas por su diseño como estudio de cohorte retrospectivo,  con algunos sesgos metodológicos que es necesario evaluar. No se especifica de manera clara los criterios utilizados para asignar a las pacientes a un grupo u otro. De hecho los autores declaran en la discusión que esto constituyó una limitante  en su desarrollo. Este sesgo metodológico fue superado, hace ya varios años, con la publicación del EORTC y del CHORUS. En estos estudios  las pacientes fueron asignadas, por primera vez, en cada modalidad de tratamiento de forma aleatoria y no basados en la posibilidad de citorreducción. Ambos estudios vinieron a romper con el diseño que predominaba para la época, en el cual las pacientes asignadas al grupo QtNeo-CI eran habitualmente pacientes con un perfil clínico más precario y/o  presentaban una enfermedad notablemente más diseminada al momento del diagnóstico, lo que constituía una evidente distorsión metodológica que no permitía la comparación equitativa entre ambas modalidades de tratamiento. La verdadera fortaleza del EORTC y del CHORUS, como evidencia robusta, subyace en una casuística de casi 1.200 pacientes, con un diseño prospectivo, aleatorizado y con la participación de más cien centros  en todo el mundo. La evidencia emanada de estos dos grandes estudios ha permitido delinear de mejor forma la estrategia terapéutica ideal en cáncer de ovario avanzado.

Actualmente la toma de decisiones debe tomar en cuenta que el tratamiento de elección en el cáncer de ovario avanzado es sin duda la cirugía primaria con quimioterapia adyuvante.  Sin embargo, una buena proporción de pacientes presentan un perfil clínico, criterios imagenológicos o laparoscópicos que apuntan hacia una alta probabilidad de no poder lograrse una citorreducción óptima. En estos casos surge la alternativa de la QtNeo-CI. Una de las recomendaciones que hacen los autores de la serie canadiense, es que toda paciente con cáncer de ovario avanzado debe ser referida y evaluada por un equipo de especialistas con experiencia en dicha patología y evitar indicar, sin antes evaluar las posibilidades de  citorreducción óptima, el uso de QtNeo-CI.

Definitivamente la etapa en que ambas modalidades de tratamiento se debatían el lugar como terapia estándar, hoy se puede considerar como un momento ya superado. La CP-Qt sigue siendo la conducta más recomendada, siempre y cuando las condiciones clínicas de la paciente lo permitan, una vez que han sido tamizadas por un algoritmo confiable para predecir la posibilidad de lograr un citorreducción óptima, o en el mejor de los casos una citorreducción completa. Insistir en verlas como modalidades contrapuestas, es en definitiva una percepción errónea.

*Cirujano oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New Engl J Med. 2010;363:943-953.
  2. Kehoe S, et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015;386 (9990: 249–257.
  3. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT). Gynecol Oncol 2012;124:10Y14.
  4. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Gynecol Oncol 2016;143 (1):3-15.
  5. Sánchez-Lander J. ¿Es posible predecir la citorreducción óptima en cáncer de ovario avanzado? https://intervalolibre.wordpress.com/2015/04/05/es-posible-predecir-la-citorreduccion-optima-en-cancer-de-ovario-avanzado/
  6. May T, Altman A, McGee J, Lu L, Xu W, Lane K, Ghatage P, Rosen B. Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study. Int J Gynecol Cancer 2018 Apr 4. doi: 10.1097/IGC.0000000000001244

 

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Tratamiento hormonal en la menopausia: de vuelta al ruedo

Paula Cortiñas Sardi*

 

“En cuanto a la ciencia, no se puede hacer otra cosa que crecer”

Galileo Galilei

English version Menopausal hormone therapy: back in the ring by Paula Cortiñas Sardi

La terapia hormonal menopáusica (THM), en su esencial casi bipolar,  ha sido santificada y demonizada a través de los años. Desde el año 1942, cuando se introducen en el mercado  los estrógenos equinos conjugados (EEC), se consideraba la THM como la fuente de la eterna juventud: todas las mujeres la usaban con la esperanza de mantenerse jóvenes por siempre. Después de la publicación de algunos estudios que cuestionaban la inocuidad de los estrógenos, especialmente al utilizarlos sin oposición con progestágenos,  y en el año 2002, con los resultados  del estudio Women’s Health Initiative (WHI), se consideró que la THM aumentaba el riesgo de enfermedades cardiovasculares y del cáncer de mama, como ya fue planteado en una artículo anterior en este portal1. Como sucede con el uso indiscriminado de cualquier terapia, después de la publicación del WHI, cuyas conclusiones, con muchos sesgos metodológicas, desvirtuaron los beneficios de esta terapia hormonal. A partir de ese momento, la THM pasó a ser considerada como perjudicial, inclusive carcinogénica, en el tratamiento de las mujeres durante menopausia.

Motivada a estos hallazgos, la prescripción de esta terapia sufrió una disminución tan drástica, que ni los médicos se atrevían a indicarla, ni las pacientes a utilizarla por miedo a efectos secundarios graves como el cáncer de mama, ACV, infartos, entre otros. Las mujeres durante la transición menopáusica fueron condenadas a sufrir toda la gama de síntomas asociados a esa condición y a no poder tener los beneficios a corto y largo plazo ofrecidos por la THM. Inclusive las mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura, que tienen una indicación formal para la terapia hormonal, eran renuentes a tratarse.

Buscando una reinterpretación de estos resultados, han sido varios los análisis que se han hecho del WHI desde 2002 a estos tiempos, así como el seguimiento de las pacientes incluidas en los ensayos, que poco a poco han ido reivindicando el papel de la THM. El último de estos análisis se publica en la revista JAMA en octubre de 2017, por Mason y colaboradores2.  Este reporte incluye un seguimiento por 18 años, el plazo más largo registrado en un estudio de este tipo, analizando la mortalidad general y de causa específica de las dos modalidades del estudio WHI, según la THM utilizada: 16.608 pacientes que recibieron EEC con acetato de medroxiprogesterona (EEC + AMP) y  10.739 pacientes histerectomizadas que recibieron EEC solos.

El seguimiento de las pacientes incluidas en ambos estudios se realizó hasta el 31 de diciembre de 2014. Se evaluó  la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, dividida en mortalidad por enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular (ACV) y otras causas cardiovasculares. También fue evaluada la mortalidad por cáncer, subdividida en cáncer de mama, colo-rectal y otros tipos, así como mortalidad por las principales causas en la mujer como enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes y otras. Igualmente se hizo un análisis por grupos etarios de 10 años.

Los estudios fueron evaluados durante el periodo de intervención, 5,6 años en el caso de EEC + AMP y de 7,2 años en EEC solos, con un periodo de postintervención, es decir una vez suspendida la THM,  y un periodo de seguimiento global de 18 años para ambos ensayos.

Los resultados fueron los siguientes:

  1. Mortalidad por todas las causas: no hubo diferencias durante los 18 años de seguimiento entre la terapia hormonal y el placebo, 27,1% vs 27,6% (HR: 0,99, IC 95% 0,94-1.03, P=0,6). Tampoco al comparar EEC + AMP y placebo, 26,4% vs 26%  (HR: 1,02, IC 95% 0,88-1.01, P=0,51), como EEC y placebo, 28,3% vs 30% (HR: 0,94, IC 95% 0,88-1.01, P=0,11). No hubo diferencias ni durante la fase de intervención (4% terapia hormonal vs 4% placebo),  ni en la postintervención, con un HR: 1,04 de las pacientes EEC + AMP y HR: 0,92 para EEC solos. Hubo una tendencia al alza del HR  estadísticamente no significativa en el análisis por edad: de 50 a 59 años HR: 0,69, de 60 a 69 años HR: 1,04 y de 70 a 79 años HR: 1,13 en la fase de intervención.
  2. Mortalidad cardiovascular: no hubo diferencias entre el grupo hormonal, solo o combinado, y el placebo (HR: 1) con respecto a mortalidad por ACV ni enfermedad coronaria. No hubo diferencia tampoco al comparar los diferentes tratamientos en la fase de intervención ni en la fase postintervención, ni en el análisis estratificado por edad.
  3. Mortalidad por cáncer: la tasa de mortalidad por cáncer durante todo el seguimiento fue similar entre el grupo de tratamiento hormonal y el grupo placebo (HR: 1,03) y entre los dos grupos de tratamiento (EEC + AMP HR:1,06 y EEC HR:0,99). Con respecto a la mortalidad por cáncer de mama el HR del grupo de EEC + AMP fue 1,44 (CI 95%, 0,97-2,15, P=0,07) y EEC solos 0,55. La mortalidad por cáncer colon y otros tipos de cáncer no obtuvo diferencia estadísticamente significativa. Durante la fase de intervención, no hubo diferencia con respecto a la mortalidad por cáncer de mama en los dos grupos de tratamiento (HR: 1,1 vs HR: 0,96), pero en la fase postintervención se apreció una diferencia discreta entre EEC + AMP y EEC solos (HR:1,08 vs HR: 0,45, respectivamente). En el análisis de grupo de edad, hubo una tendencia no significativa de aumento de HR, con un valor de 0,74 de 50 a 59, 1 de 60 a 69 años hasta 1,24 de 70 a 79 años. En este último grupo de edad, el HR para cáncer de colon se encontró elevado de forma estadísticamente significativa en el grupo de EEC solos (HR: 2,13, p=0,03).
  4. Mortalidad por otras causas: No hubo diferencias entre el grupo hormonal y el placebo, sin embargo, las muertes por Alzheimer y otras demencias fueron menores en el grupo hormonal (HR: 0,85, IC 95% 0,74-0,98 p=0,03). Durante la fase de intervención hubo menos muertes por otras causas en el grupo de EEC + AMP comparado con placebo (HR: 0,59). No hubo diferencias en el grupo EEC solos. Durante la fase postintervención se evidenciaron menos muertes por demencia, especialmente en el grupo de EEC solos (HR: 0,73). En el análisis por edad, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los HRs descritos.

La conclusión más importante de esta nueva publicación del WHI es que la terapia de reemplazo hormonal, EEC + AMP o EEC sólos usados de 5 a 7 años, no se asocia a un aumento de la mortalidad por todas las causas, ni durante la fase de intervención ni posterior a la suspensión del tratamiento. Aunque este estudio solo evaluó un tipo de tratamiento hormonal, con una sola ruta de administración, las dos conclusiones más importantes serían que el uso de THM no aumenta el riesgo de muerte en las pacientes que no tengan ninguna contraindicación formal para su uso, y que la terapia hormonal no previene la muerte por ninguna causa específica. Con respecto al cáncer de mama, el aumento del riesgo durante el seguimiento a 18 años, no alcanzó una diferencia  estadística significativa y se limita a la fase de postintervención en el grupo de pacientes entre 70 y 79, en este mismo grupo en las pacientes con estrógenos solos se apreció un aumento significativo del riesgo de cáncer de colon. Es importante aclarar que a este grupo etario actualmente no  tienen indicación de terapia hormonal, debido a que han superado la ventana de oportunidad de tratamiento, que se considera hasta diez años después del inicio de la menopausia.

Este estudio trae nuevamente a la discusión cuales son las indicaciones precisas de la terapia hormonal en la menopausia. Su uso debe limitarse al tratamiento de los síntomas asociados con el hipoestrogenismo para procurar en la paciente una mejoría de su calidad de vida. No debe indicarse para la prevención de enfermedades cardiovasculares, como se pregonó en un principio, pero tampoco debe evitarse su uso porque no está relacionado con un aumento de la mortalidad, como proponen en sus últimas recomendaciones sociedades como la International Menopause Society (IMS)3 y la North American Menopause Society (NAMS)4. Tomando en cuenta las diferencias con respecto a otras THM y a las diferentes vías de administración, en general,  las conclusiones de este estudio permitirán a los médicos prescribir el tratamiento sin temor a aumentar el riesgo de muerte en la paciente que lo necesita.

Actualmente, las mujeres pueden pasar la mitad de su vida en menopausia y la THM puede facilitar esta transición, en conjunto con ajustes en el estilo de vida como una nutrición sana y la incorporación de rutinas de ejercicio. Es importante darnos a la tarea de reconocer públicamente las bondades y limitaciones de la terapia hormonal con la finalidad de usarlo como está indicado para mejorar la calidad de vida de las mujeres. Más allá de los mitos, la terapia hormonal vuelve a tener un lugar destacado en el tratamiento de los síntomas climatéricos sin el temor de efectos deletéreos en las mujeres.

*Especialista en Ginecología y Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Bibliografía

  1. Centeno I. Pensamiento evolutivo de la terapia de reemplazo hormonal. https://intervalolibre.wordpress.com/2013/11/24/pensamiento-evolutivo-de-la-terapia-de-reemplazo-hormonal-en-menopausia/
  2. Mason JE et al. Menopausal hormonal therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality. The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017;318:1092
  3. Baber RJ et al. 2016 IMS recommendations on women´s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109.
  4. NANS 2017. The 2017 Hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2017,24:7

GI-RADS: Un nuevo modelo en la evaluación ecográfica de la masa anexial

 

 

 

 

Katiuska Ríos Calderón*

Me gustan esos bucles perfectos que enlazan con tanta precisión la literatura y la vida.

Pierre Lemaitre, en Irene (2006)

 

English version:   GI-RADS CLASSIFICATION

 

El ultrasonido es, por excelencia, el método de elección para evaluar la naturaleza benigna o maligna de las masas anexiales1,2. Esta valoración es interpretada por el operador para generar un informe que sugiere un diagnóstico probable y que pueda serle útil al médico tratante para tomar decisiones3. En función de ello, diferentes grupos de trabajo han intentado establecer terminologías estandarizadas, con el fin de crear una nomenclatura ecográfica que se relacione con conductas terapéuticas determinadas. Se han planteado diversos sistemas de puntuación, modelos de regresión logística y escalas, basados en la impresión subjetiva del examinador4.

En 1999 Timmerman y su equipo del Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica5, crean el International Ovarian Tumor Analysis (IOTA),  con el objetivo de desarrollar una herramienta para ser utilizada por ecografistas inexpertos en el diagnóstico presuntivo de cáncer de ovario. En 2000 el Grupo IOTA publica una declaración de consenso sobre definiciones para describir las características ecográficas de los tumores anexiales, desarrollando posteriormente modelos matemáticos de predicción. IOTA diseñó las denominadas Reglas Simples y los modelos matemáticos basados en regresión logística para estimar el eventual riesgo de malignidad. Estos modelos fueron validados prospectiva y externamente, demostrando una correlación muy cercana a la evaluación subjetiva realizada por ecografistas expertos. En el  2014, el grupo IOTA  publicó el modelo ADNEX6, un modelo  predictivo, capaz de diferenciar entre cuatro subgrupos de tumores malignos.

El consenso  propuesto por el grupo IOTA ha proporcionado información y herramientas muy útiles en la descripción morfológica de las masas anexiales tumorales, sin embargo se han reportado tasas de falsos positivos de hasta el 24% lo cual podría deberse a la experiencia del operador o a la dificultad para transmitir al clínico, de forma efectiva, la información de los hallazgos 7.

Buscando un aproximación diagnóstica más certera, surge la iniciativa de  Amor F y colaboradores que en 2007 publican un documento con la propuesta Gynecology Imaging Reporting and data System (GI-RADS)8, el cual propone una sistematización del lenguaje ecográfico que consiste en una nomenclatura con un sistema de clasificación de acuerdo a las imágenes, utilizando como base la misma sistematización de la información  que propuso el American College of Radiologists para la interpretación de las imágenes en mamografía de pesquisa, con el sistema BI-RADS.

 Es así como surge GI-RADS, la cual incluye para su evaluación morfológica, la descripción aportada por IOTA y el análisis de patrones de reconocimiento3,8.

La escala sugerida para GI-RADS fue:

  • GI-RADS 1: Ovarios normales identificados adecuadamente, no se observan masas anexiales. Diagnóstico: Definitivamente benigno.   Probabilidad estimada de malignidad (EPM): 0%.
  • GI-RADS 2: Lesiones anexiales de probable origen funcional: folículos, cuerpo lúteo, quiste hemorrágico. Diagnóstico: Muy probablemente benigno. EPM: < 1%
  • GI-RADS 3: Lesiones anexiales neoplásicas que se consideran benignas, como endometrioma, teratoma, quiste simple, hidrosalpinx, quiste paraovárico, pseudoquiste peritoneal, mioma pediculado o hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria pelviana. Diagnóstico: probablemente benigno.  EPM  1-5%.
  • GI-RADS 4: Cualquier lesión anexial no incluida en GI-RADS 1 a 3 y con uno o dos hallazgos sugestivos de malignidad como proyecciones papilares gruesas, septos gruesos, áreas sólidas y/o ascitis, vascularización dentro de áreas sólidas, definidos según los criterios de IOTA. Diagnóstico: Sospechoso de malignidad. EPM 5-20%
  • GI-RADS 5: Masa anexial con tres o más características sugestivas de malignidad. Diagnóstico: Alta probabilidad de malignidad. EPM > 20%

El sistema antes descrito, se basa en la caracterización subjetiva de las imágenes anexiales, por parte de un operador entrenado, método validado en la actualidad por varias  publicaciones3, 4, 9 y que supera a diversos sistemas de puntuación.

Posterior a dar a conocer su serie, este equipo publica en 2009, el primer reporte de este sistema con un grupo de 171 pacientes3. Dos médicos con más de 20 años de experiencia realizaron la valoración morfológica de las masas anexiales de estas pacientes y posteriormente se les realizó un ultrasonido con efecto Doppler en busca  de signos de vascularización dentro del tumor. Finalmente se exploró la lesión con ultrasonido con Doppler pulsado y se calcularon los índices de resistencia (IR).

Las pacientes clasificadas como GI-RADS 1 y 2 se manejaron con conducta expectante, los reportes de pacientes clasificadas como GI-RADS 3, 4 y 5, fueron resueltas quirúrgicamente.

Los resultados demostraron un índice de concordancia interobservador, evaluado mediante el índice kappa de 0,846, lo cual se consideró altamente satisfactorio. La sensibilidad del estudio fue de 92%, la especificidad fue de 95%. Por otra parte,  el  valor predictivo negativo (VPN) fue de 85%  y  el valor predictivo positivo (VPP)  fue de 99%.

 Los autores concluyen que los informes emitidos con la clasificación GI-RADS fueron útiles en la toma de decisiones, sugiriendo además que podría discutirse una subclasificación en la categoría 4, tal y como se utiliza en el sistema BI-RADS.  De igual forma, consideran que la propuesta de este nuevo sistema para reportar los hallazgos ecográficos de las masas anexiales, permitiría utilizar un mismo léxico para los reportes que van a  ser leídos por los médicos, pudiendo establecerse la conducta terapéutica a seguir.

Indudablemente, para establecer el valor real de esta escala, debe probarse prospectivamente y mediante estudios multicéntricos. En pro de esta validación externa, en el 2011 el grupo de Amor y Vaccaro publicaron un estudio prospectivo y multicéntrico, con 372 pacientes, con el objeto de evaluar la utilidad clínica del GI-RADS como sistema de reporte para el ultrasonido de masas anexiales4.        Adicionalmente, para  determinar la utilidad de los hallazgos ecográficos y la transmisión de la información al médico  en la toma de decisiones, se aplicó una encuesta con una única pregunta:

¿Qué tan útil es el sistema de informes GI-RADS  para entender los resultados de la ecografía y confiar en él para la toma de  decisiones clínicas con respecto a su paciente? Respuestas: a) totalmente útil, b) bastante útil, c) ni útil ni inútil, d) inútil y e) completamente inútil. Los médicos que refirieron a sus pacientes lo consideraron útil en su mayoría. Los resultados reportaron una sensibilidad del 99%, especificidad del 85,9 %, VPP: 71,1% y VPN: 99,6%.

Las pacientes con GI-RADS 1 no fueron incluidas en el estudio. Las pacientes con GI-RADS 2, se indicó manejo expectante, para las pacientes con GI-RADS 3 laparoscopia o laparotomía y  las pacientes GI-RADS 4 y 5 fueron referidas a ginecólogos oncólogos para su evaluación clínica, de estudios de extensión con resonancia magnética y tomografía axial computarizada, así como para el manejo quirúrgico. Los médicos examinadores no formaron parte de la toma de decisiones, limitándose solo al reporte de los hallazgos.

Según Timmerman10, la impresión subjetiva del examinador es el mejor enfoque, ningún otro método ha demostrado ser superior en las pruebas prospectivas, ni ninguno de los modelos actuales puede superar a un experto ecografista.

Otros autores han probado al GI-RADS con similares resultados, considerando esta escala como una clasificación útil para el reconocimiento ecográfico de las masas anexiales malignas9, 11.

En resumen,  los estudios  prospectivos y retrospectivos, analizando la información suministrada por expertos ecografistas, han demostrado que la clasificación GI-RADS funciona eficientemente como un sistema de reporte en masas anexiales e impresiona ser de mucha utilidad para la toma de decisiones. Actualmente, un equipo venezolano, está próximo a publicar sus resultados, en conjunto con  Alcázar JL y cols de la Universidad de Navarra, en relación a la validación externa  de esta escala, con resultados similares en los informes preliminares.

La insistencia de la resolución de los tumores anexiales sospechosos de malignidad en manos de cirujanos oncólogos es una pauta que hará la diferencia en la mejoría de la supervivencia y el pronóstico de las pacientes.

En una reciente carta al editor, de la revista AJGO, Goldstein12 comentó sobre las “Reglas simples” del IOTA, mencionando que, además de la importancia de un diagnóstico adecuado para diferenciar las masas anexiales benignas de las malignas, está la necesidad de afinar esos diagnósticos a fin de llevar a quirófano solo a las pacientes con lesiones que impresionen sospechosas de forma confiable, y así prevenir el incremento innecesarios de los costos de atención y las eventuales secuelas para la paciente.

Es interesante evaluar los resultados que publica IOTA en 201612, donde sus hallazgos en sensibilidad y valores predictivos negativos resultaron similares a los publicados para GI-RADS. Este hallazgo no se reprodujo con la especificidad y el valor predictivo positivo, los cuales oscilaron desde un 33% a un 75% y entre 44,8% y 75,4%, respectivamente. Sobre este hecho es que se pronuncia Goldstein y en  respuesta a este llamado, Amor propone la metodología  GI-RADS13 como una alternativa.

Esta clasificación que se presenta como una opción para la toma de decisiones, no excluye otras herramientas descritas como el IOTA, si no que las incorpora. No obstante, faltan aún validaciones externas y sopesar las ventajas y desventajas que puedan justificar su uso. La discusión acerca del conocimiento, la evidencia científica y la validación de la experiencia, nos aproximarán cada vez más a la precisión diagnóstica de  estas herramientas y en la toma de decisiones altamente confiables, en favor de las pacientes.

*Ginecología y Reproducción Humana. Ginecología endocrina. Bogotá, Colombia

Referencias:

 

  1. Campbell et al. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. .1989 Dec 2;299(6712):1363-7.
  2. Valentín L. Imaging in gynecology.  Best Pract Res  Clin Obstet  2006; 20(6): 881-906. Epub 2006 Agu 10
  3. Amor et al. Gynecologic Imaging Reporting and Data System A New Proposal for Classifying Adnexal Masses on the Basis of Sonographic Findings J Ultrasound Med 2009; 28:285–291
  4. Amor F et al .GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 450–455
  5. Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:500–505.
  6. Van Calster B et al. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using the ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondary metastatic tumours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ. 2014 Oct 15;349:g5920. doi: 10.1136/bmj.g5920.
  7. Testa AC et al. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J Clin Oncol 2005; 23:8794–8801.
  8. Amor F, Vaccaro H. GIRADS o una propuesta de clasificación e informe de las imágenes anexiales por ultrasonografía transvaginal Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ No 2 ⁄ 2007.
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