Ganglio centinela en cáncer de cuello uterino: ¿resistencia al cambio?

Jorge Sánchez-Lander*

resistencia-al-cambio

El verdadero significado de las cosas, se encuentra al tratar de decir las mismas cosas con otras palabras.”

Charles Chaplin

English version: Sentinel node in cervical cancer: resistance to change?

 “¿Cuántas veces has leído un artículo que concluye: se necesitan más estudios?” Con esta pregunta Michael Frumovitz, especialista en ginecología oncológica del MD Anderson Cancer Center, inicia el interesante editorial titulado Sentinel Lymph Node Biopsy for Cervical Cancer Patients – What’s It Gonna Take?, publicado en Gynecologic Oncology en enero de 20171. Ciertamente, sigue siendo incomprensible la prolongada espera para la aceptación de la biopsia de ganglio centinela en cáncer de cuello uterino, como un método de rutina en la determinación del estado ganglionar.

¿Cuál es la evidencia necesaria para que una nueva metodología  sea aceptada de forma definitiva? Es bien conocido el  largo camino que tuvo que recorrer la quimioterapia neoadyuvante y la cirugía de intervalo en cáncer de ovario avanzado, especialmente en Norteamérica, para ser aceptada como una alternativa a la cirugía citorreductora primaria. Ni siquiera la publicación del estudio EORTC en 20102 y posteriormente el CHORUS3 en 2015, dos series con un alto nivel de evidencia estadística, lograron consolidar francamente a esta opción terapéutica. Muchas de las explicaciones necesarias las expusieron Ignace Vergote y cols4. en un editorial publicado en agosto de 2016, Neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer: What kind of evidence is needed to convince US gynaecological oncologists?

Para el último trimestre de 2016, tras la publicación, simultáneamente en las revistas Gynecologic Oncology5 y Journal of Clinical Oncology6, de las guias tituladas: Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline, se puede decir que dos de las sociedades científicas más influyentes de Norteamérica han dado, al fin, su visto bueno a esta modalidad de tratamiento.

Ahora, es preciso preguntarse: ¿Cuán resistentes al cambio somos los especialistas en oncología? Como bien se explica en el editorial, en ocasiones impresiona que no solo se requiere de una evidencia robusta que apoye la nueva propuesta, sino que esta convenza  o agrade a los especialistas. Usa como ejemplo la baja aceptación de la quimioterapia intraperitoneal en cáncer de ovario en E.E.U.U., a pesar de los impecables estudios que avalan un beneficio evidente en supervivencia7. Por el contrario, cita el cáncer de vulva, una patología donde el uso de la biopsia del ganglio centinela ha sido aceptada de forma amplia por los ginecólogos oncólogos en todo el mundo, basado en la evidencia dada por un estudio de validación (GOG 173)8 y un estudio observacional, prospectivo con un solo brazo poblacional, como fue el GROINSS-V9.

La biopsia de ganglio centinela en cuello uterino ha demostrado, en un reciente metanálisis10,  un alto perfil de seguridad en cuanto a tasas de identificación (93,4%), una sensibilidad de 96,9% por hemipelvis estudiada y un valor de predicción negativo de 99,3%. En enero de 2017, Genevieve K. Lennox y Allan Covens publican el estudio: Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer?11. Dicho estudio, realizado en pacientes con cáncer de cuello uterino estadio IA-IB2, fue diseñado con el objetivo de comparar la supervivencia libre de recurrencia y la morbilidad entre 110 pacientes con ganglios centinelas negativos  versus 1078 pacientes que se sometieron a una disección pelviana bilateral y sin enfermedad ganglionar (N0).   Se concluyó que no hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de recurrencia a los 2 y 5 años (97% vs 95% and 93% vs 92%, respectivamente). Así mismo, la disección pelviana se asoció, de manera significativa, con un aumento en el tiempo quirúrgico (2,8 vs 2,0 h, p < 0.001), pérdida sanguínea (500 cc vs 100 cc, p < 0.001), necesidad de transfusiones (23% vs 0%,p < 0.001) e infecciones postoperatorias (11% vs 0%, p = 0.001).

En su artículo, Frumovitz  comenta lo siguiente: Lennox y Covens estiman que un estudio prospectivo, fase III, bien diseñado, con distribución aleatoria y que compare los dos enfoques en cuanto a la supervivencia (linfadenectomía pélvica completa vs. biopsia de ganglio centinela) requeriría 1.400 pacientes. En el entorno actual de disminución de la incidencia del cáncer cervical (afortunadamente) y la disminución de los recursos para la investigación (no tan afortunadamente), un estudio de este tamaño nunca sería completado.

 Pero, ¿se necesita tal estudio? La respuesta es no, con mucha seguridad los venideros años serán clave para que el mapeo linfático y la biopsia de ganglio centinela, en el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino precoz, sea aceptado como un nuevo estándar de tratamiento. Desde hace al menos dos versiones, la NCCN mantiene esta metodología con un nivel de evidencia 2B y especialmente indicada en pacientes con tumores de 2 cm o menos de diámetro. Así mismo, recomiendan ceñirse al algoritmo de mapeo linfático, mediante la inyección cervical, con la técnica propuesta por el MSKCC y estudiando no solo los ganglios centinelas, sino aquellos aumentados de volumen o sospechosos, aunque no hayan captado el colorante vital o el radiotrazador. En caso de que no se identifiquen ganglios con estas características, la recomendación es la disección linfática de la hemipelvis con mapeo fallido. Como bien concluye Frumovitz su editorial: no se necesitan más estudios. Es el momento de hacer lo que nuestras pacientes necesitan.

Adoptar esta nueva metodología no solo permitirá la disminución de la incidencia de linfadenectomías pelvianas innecesarias, sino muy probablemente se podrá considerar en aquellas pacientes con tumores menores de 2 cm y ganglios centinelas negativos, la opción de omitir la parametrectomía y realizar una histerectomía extrafascial, dado el bajo riesgo de infiltración parametrial en este subgrupo de pacientes. Definitivamente un cambio profundo en la manera de tratar esta patología, que hace unos pocos años lucía impensable.

*Cirujano oncólogo, especialista en Ginecología oncológica y Mastología. Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

1)      Frumovitz M. Sentinel Lymph Node Biopsy for Cervical Cancer Patients – What’s It Gonna Take? Gynecol Oncol 2017; 144:3–4.

2)      Vergote I, et al: Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010; 363:943-953.

3)      Kehoe S et al: Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015; 386:249-257.

4)      Vergote I, Amant F, Leunen K. Neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer: What kind of evidence is needed to convince US gynaecological oncologists? Gynecol Oncol 2010;119: 1–2.

5)      Wright AA, et al., Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline, Gynecol Oncol 2016;143: 3–15.

6)      Wright AA, et al., Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline, J Clin Oncol 2016;34:1-15.

http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.68.6907

7)      Armstrong DK, et al. Gynecologic Oncology, Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer.  N Engl J Med 2006 ;354:34–43.

8)     Levenback CF, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in women with squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study, J Clin Oncol 2012;30: 3786–3791.

9)      Van der Zee AG, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer, J Clin Oncol 2008; 26: 884–889.

10)    S. Kadkhodayan, et al.  Sentinel node biopsy for lymph nodal staging of uterine cervix cancer: a systematic review and meta-analysis of the pertinent literature, Eur J Surg Oncol 2015; 41: 1–20.

11)    Lennox G, Covens A. Can sentinel lymph node biopsy replace pelvic lymphadenectomy for early cervical cancer? Gynecol Oncol 2017; 144: 16–20.

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