Cuando parecía que no había nada más que contar

Jorge Sánchez-Lander*

 

Cuando terminé el borrador final de las seiscientas páginas de  El Emperador de todos los males en mayo de 2010, jamás pensé que volvería a levantar una pluma para escribir otro libro. El cansancio físico de escribirlo fue fácil de entender y superar, pero el agotamiento de la imaginación fue inesperado.  Cuando el libro ganó el premio concedido por The Guardian, Al Mejor Primer Libro, un crítico afirmó que era mejor llamarlo Premio al Único Libro. Golpe certero para mis miedos. El Emperador me había robado todas las historias, confiscado mis pasaportes, y le había puesto un gravamen a mi futuro como escritor; no tenía nada más para contar.

Pero si había otra historia: la de la normalidad antes de que sea asaltada por la malignidad”.

 Siddharta Mukherjee, The Gene 2016.

English version:  When it seemed that there was nothing more to tell

 

Cuando en septiembre de 2016 recibí como obsequio de Rodolfo Moreno, amigo, excelente cirujano y, por más de veinticinco años compañero de equipo quirúrgico,  The Gene: An Intimate History, el más reciente libro de Siddhartha Mukherjee publicado dos meses antes, adentro había una breve dedicatoria que decía: Espero lo disfrutes tanto o más que The Emperor of All Maladies. Era,  sin duda, una apuesta muy alta. The Emperor, escrito por el mismo autor y ganador de un Premio Pulitzer,  había ocupado obsesivamente mi atención a finales de 2010 y es uno de los libros más influyentes que he leído en mi vida. Con The Gene, mi amigo ganaba su apuesta por poco margen pero de manera indiscutible. Encontré un libro con un estricto orden histórico y teñido con una cálida emocionalidad.  De sus líneas  emergen pasajes con estimulantes ejemplos de esfuerzo y perseverancia. Su enfoque, como el subtítulo lo describe, es un acercamiento muy íntimo a nuestra génesis y estructura como especie, es la crónica de un interesante ejercicio de autoconocimiento, que parte desde la esencia bien resguardada de nuestro maravilloso código genético para sumirnos en una  narrativa  fluida, serena y gratificante.

Para Mukherjee, con su impresionante elocuencia, resulta muy fácil hilar historias en dónde él pensaba que ya no las había. Su disciplina cronológica no se hace rígida, porque en su recuento el lado humano siempre está presente. Esta historia parte de la antigüedad para describirnos como Pitágoras  consideraba que el semen era moldeado en el útero de la madre, a manera de una semilla en tierra fértil, en la llamada Teoría del Preformacionismo.  En cambio para Aristóteles  la transmisión de los caracteres de los progenitores a los descendientes, era el  resultado de la mezcla de los “mensajes”  que yacían en el semen masculino y en el semen femenino. El resultado era una combinación o blend, paradigma que se mantuvo vigente, casi intacto,  hasta principios del siglo XIX.

En la nueva concepción que dio base al desarrollo de la genética como ciencia, los trabajos del tenaz  monje agustino Gregor Mendel, en lo que hoy es la República Checa, fueron el inicio de esta prolífica etapa. Su paciencia lo había llevado a estudiar la forma como se transmitían y se modificaban las características propias de una especie. Sus trabajos sobre la herencia en abejas, en ratones y los más emblemáticos, sobre  las numerosas líneas de guisantes, produjeron finalmente su manuscrito entre 1855 y 1856, el cual dormiría en el olvido hasta 1900. El interesante algoritmo planteado por Mendel permitía predecir las características hereditarias que se lograrían en  la descendencia, en base a las combinaciones establecidas en sus ensayos. Así mismo, la descripción de unas características dominantes y otras recesivas, fueron uno de sus principales aportes.

Durante este periodo, como lo plantea Sturtevant en Una Historia de la Genética, el desarrollo de la Teoria de la Evolución de Darwin y Wallace ocupó la tendencia dominante. La publicación del Orígen de Las Especies, en noviembre de 1854, afianzó  esta visión como el fundamento más sólido de la biología evolutiva. No obstante, para muchos investigadores posteriores a Darwin,  la explicación de cómo se generan los cambios a lo largo de la sucesivas generaciones,  no podía ser explicada exclusivamente por la selección natural.  Justamente Bateson y De Vries, dos de los descubridores del trabajo de Mendel, se enfocaron en estudiar el misterio de las variaciones fenotípicas. El evolucionismo, basado en la transmisión de nuevos mensajes o gémulos a la descendencia, era en cierta forma una versión mejorada y ampliada de la concepción pangenética de Aristóteles. Darwin, en sus observaciones sobre los pinzones de las Islas Galápagos,  entre 1831 y 1836, propuso que una especie es capaz de modificar su estructura anatómica, y transmitir estas características a su prole,  en base a las necesidades, por ejemplo de alimentación. De esta forma aquellos pájaros, dentro del mismo archipiélago,  que  habitaban un ambiente rico en semillas desarrollarían un pico más robusto. Por el contrario, aquellos que solían alimentarse de frutos y flores, el pico resultaría más delgado y largo. Esto dejaba claro también que aquellas especies incapaces de evolucionar terminarían desapareciendo. En esa búsqueda Francis Galton,  diseñaría su célebre experimento de transfusiones sanguíneas en conejos, para pasar gémulos de unos a otros con la esperanza de observar elementos adquiridos en las camadas de descendientes, obviamente sin ningún resultado.  Le siguieron los complejos experimentos de Haacke, con su idea de los “centrosomas” en ratones albinos y moteados, cuyos interesantes resultados, publicados en 1893, serían poco conocidos por varios años. La confirmación de los resultados de Mendel con nuevos ensayos por Carl Correns en 1901 y por De Vries en 1899, permitió, ya iniciado el siglo XX, la reformulación de las estrategias de búsqueda de la unidad estructural de intercambio de la herencia: el gen.

Con este entusiasta mendelianismo, liderado en los laboratorios británicos por William Bateson,  se produjo el despegue definitivo del estudio sistemático de la herencia. Desprendiéndose de esa aura misteriosa, esta nueva disciplina bautizada por Bateson como genética, se disponía a iniciar esa luminosa etapa preliminar. Con gran maestría Mukherjee nos pasea de manera hipnotizante por los experimentos  de Thomas Hunt Morgan con la mosca de la fruta en su célebre Cuarto Volador, en la Universidad de Columbia. La inolvidable y dócil Drosophila melanogaster, protagonista de los laboratorios de biología del bachillerato de nuestra generación, le permitió desentrañar cómo se  determina el género y las características de la herencia ligada al sexo.  Su importante aporte en el perfeccionamiento de la Teoría Cromosómica de Boveri y Sutton, ayudó a reconocer que el domicilio del gen estaba en una estructura filamentosa dentro del cromosoma.

La impresionante capacidad de cuentacuentos de Mukherjee se hace especialmente palpable al tocar los temas más vergonzosos de la genética.  El relato de la campaña de esterilización masiva de “deficientes mentales” en el estado de Virginia  a mediados de 1920 y los experimentos de Josef Mengele con la eutanasia masiva y los espantosos experimentos en gemelos judíos, a mediados de la década de 1940, es estremecedor. Nos describe como estos atroces hechos fueron amparados por las Leyes de Núremberg, un ignominioso estatuto antisemita y racista,  aprobado por unanimidad en 1935, por el Congreso del Partido Nazi que permitió  la ola de crueles desmanes contra las minorías étnicas y religiosas más execrable de la historia de la humanidad.

En abril de 1953 la publicación del manuscrito sobre  la estructura del ADN, gracias a los trabajos de James Watson, Francis Crick, Maurice Wilkins y Rosalind Franklin, pasa a convertirse en uno de los hitos más importantes de la ciencia. Era la pieza que faltaba para que la genética, se convirtiera de un montón de conocimientos logrados, en un principio,  por aproximación filosófica y ensayos, que viajaron desde el más primitivo sentido de la curiosidad a la creciente estructura científica de finales del siglo XIX, tras el redescubrimiento de Mendel. En pocos años se pudieron crear hormonas como la somatostatina y la insulina mediante la técnica de ADN recombinante, a finales de 1960. También permitió encontrar, a partir de 1976, la mediación genética y, para mediados de la década de 1990, el tratamiento de muchas enfermedades como el cáncer.  Con los ensayos en clonación, células madres y pruebas de detección de riesgo genético confiables, el camino está perfectamente trazado para un largo plazo.

Por último, con el desciframiento del Human Genome Project en 2000 y el The Cancer Genome Atlas iniciado en 2005,  se abre un nuevo periodo que Mukherjee ha denominado como la etapa Postgenómica, la genética del destino y el futuro. Este periodo tendrá como foco la aplicación de la inmensa cantidad de conocimiento en pos del bienestar de la humanidad. La legislación regulatoria, los esquemas de financiamiento de la investigación y la contención ética necesaria, deberá ir adecuándose a una velocidad similar a la de los nuevos avances. Así mismo, debe asegurarse que llegue, de forma oportuna y justa, a todos aquellos quienes los necesitan.  También es preciso  evitar que esta maravillosa saga de historias y conquistas biotecnológicas, brillantemente relatadas por Mukherjee, terminen desvirtuadas en un nuevo episodio de horror en busca de la verdad científica como en el nazismo o se convierta en un lejano privilegio solo alcanzable para unos pocos afortunados.

Caracas, 20 de agosto de 2017

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

Referencias:

  • Mukherjee Siddharta. The Gene: An Intimate History. Scribner, New York, May 2016.
  • Sturtevant AH, A History of Genetics. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, New York 1965.
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La perfección: una meta esquiva

Jorge Sánchez-Lander*

Dedicado al profesor Jesús Felipe Parra (1931-2017), quien  pasó su vida transitando y allanando el camino a la perfección en cirugía, con la esperanza de que muchos se dispusieran a recorrerlo. Perseverante inquebrantable, incapaz de aceptar un resultado que podía ser mejor. En no hacer concesiones con los medios términos estuvieron sus principales aciertos y no pocas decepciones. Fino estratega clínico, de juego limpio y en el terreno de las diferencias, sin duda un formidable contrincante.

 English version: Perfection: An Elusive Goal

Lo perfecto es enemigo de lo bueno, una potente frase atribuida a Voltaire, fácil de recordar y muy arraigada en el pensamiento occidental. Es muy complejo, desde el punto de vista argumental, desmontar su aparente certidumbre, pero confieso que siempre le he tenido cierta reserva por la solapada invitación a claudicar y su pulsión castrante. Quizás nos costará recordar cuándo fue la primera vez que la escuchamos, pero seguramente nos vendrá rápidamente a la mente cuando la utilizamos, como excusa,  para detenernos en medio de una acción porque  ya el resultado era suficientemente bueno, abandonando todo intento de seguir. Reconocer cuando algo es bueno resulta tan difícil como percibir que hemos llegado al umbral de lo perfecto. Debe existir un elemento sensorial que es necesario desarrollar, tal y como se logra  el ritmo y la cadencia deseada  en la bicicleta sobre el asfalto o cuando un pintor abandona el pincel y decide que el lienzo está perfecto.

Observar a alguien en esa febril búsqueda de alcanzar la perfección es  un elemento altamente contagioso. Cuando  Armando Scanonne, célebre gastrónomo venezolano e ingeniero de profesión, decidió resucitar y dejar impresos los sabores de su infancia en su eterno libro Mi cocina a la manera de Caracas, lo hizo buscando la perfección. Reacio, como él mismo lo ha declarado, de atreverse a aventurarse en el fogón, se le ocurrió invitar a destacados cocineros a reconstruir los platos que emergían de la cocina de su casa materna en la parroquia Santa Teresa, como forma de preservar la herencia culinaria venezolana. Para eso, durante años, haría obsesivamente entre cinco y siete veces cada una de las decenas de recetas incluidas en su libro rojo. Alcanzar la perfección en la elaboración del emblemático  Asado Negro, de una plácida Crema de Apio o de un Carato de Guanábana, no es cosa fácil. Con su estructura mental de matemático, logró que cada receta tuviese de manera exacta el peso, los tiempos de cocción, en fin el método para poder alcanzar esa perfección. Esta agotadora actividad, descrita impecablemente en El Legado de Don Armando de Rosanna Di Turi1, ha permitido que hoy la cocina venezolana tenga un eje documental robusto. A partir de ahí la profusión de los magníficos chefs de cocina venezolanos y nuevas propuestas gastronómicas, se ha multiplicado de forma interesante. La escuela de alta cocina del Centro de Estudios Gastronómicos, dirigida por el profesor José Rafael Lovera, es un aula con un claro deseo de reproducir nuestros más deliciosos platos y sembrar esta tierra de brillantes cocineros. De la misma forma como la perfección es la bandera de los grandes chefs de clase mundial como Ferrán Adriá en Cataluña o Juan Mari Arzak en San Sebastían, esa bandera puede ser tomada por cualquiera que se  decida a transitar el serpenteante y pendiente camino a la perfección.

Pero el logro de un resultado insuperable requiere un viaje a las raíces del conocimiento en cada campo, que no acepta improvisaciones. Cuando el maestro Jordi Savall inició el proyecto Dinastía Borgia: Iglesia y poder en el Renacimiento, con el fin de rescatar y reproducir la música que acompañó a esta controversial familia desde el año 1238 con la Conquista de Valencia por el rey Jaime I hasta 1671, año de la muerte de Francisco de Borja,  protagonista de la Batalla de Lepanto, había que sumergirse en los  archivos de El Vaticano y de muchas bibliotecas,  para encontrarse con las partituras originales.  Había además que reproducir los ya casi extintos instrumentos de la época,  para así poder recrear el breve Requiem de Joaquín Des Prez o el sonido de la música que se escuchaba en la corte del emperador Carlos V. Tal y como se puede ver en el documental Jordi Savall y los Borgia 2, se entiende que el magnífco resultado obtenido por las agrupaciones musicales La Capella Reial de Catalunya y Hesperion XXI, no es obra del azar. En su inquebrantable deseo de obtener la acústica perfecta, propia del esa etapa histórica, Savall explica que fue necesario grabar, en horas de la madrugada, en la magnífica colegiata románica  del Castillo de Cardona, en la Cataluña oriental. Para unos podría ser un gesto de purismo radical, para otros, un conmovedor compromiso con la excelencia.

Estos esfuerzos, están cada vez  más al alcance de quien quiere conocerlos e inspirarse. Con solo entrar en You Tube, se puede vivir de cerca desde la preparación de una expedición al Nanga Parbat hasta la actividad académica de la escuela de laparoscopia del IRCAD en Estrasburgo. Aprender de la precisión suiza, con la cual el equipo del Solar Impulse, capitaneados por el psiquiatra y piloto Bertrand Picard, logró dar la vuelta a la Tierra en un avión propulsado por energia solar, es hoy más fácil que hace pocos años. Disfrutar de la perfecta ejecución de Rhapsody in Blue de George Gershwin, con Yuja Wang al piano, es poderosamente inspirador.  Una milennial con un perfecto cuerpo de gimnasta, que  se inclina bruscamente a saludar a la audiencia en un ademán cual si fuera una fina navaja sevillana. Como interprete  nos lleva a un vertiginoso recorrido y cuando pulsa la nota final, nos ha entregado un baño de energía pura. Es muy difícil concentrarse al verla. Decidir si seguir sus ágiles manos atacando las teclas desde la fortaleza de la  perfecta anatomía de su cintura escapular o por el contrario escuchar con los ojos cerrados, es verdaderamente complicado. Cuando Wang, con su desparpajo como marca personal y la sincopada danza en la banqueta se desliza sobre el teclado, al ver su cara, percibimos lo que siente alguien que sabe que alcanza la perfección, que no se queda a mitad de camino ni siquiera para complacer a Voltaire y a sus seguidores. En el mensaje inconfundible de sus gestos faciales, hay una mezcla de serenidad y placer, quizás las sensaciones más cercanas que todos hemos tenido, en algún momento,  al aproximarnos a la perfección sin miedo y sin reservas.

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología Luis Razetti  y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

Anticoncepción oral y riesgo de cáncer: análisis de la nueva evidencia

Jorge Sánchez Lander*

Paula Cortiñas Sardi**

 

Se suele desconocer lo que se tiene más cerca.

Rosanna Di Turi, El Libro del Ron, Caracas 2015

English version:  Oral Contraceptives and Cancer Risk: Analyzing the New Evidence

Los anticonceptivos orales (ACO) se han convertido en la medicación con mayor prescripción en los EEUU en mujeres entre 18-44 años de edad1. Una medida farmacológica con un favorable impacto en la disminución de la mortalidad materno-infantil a nivel global y de forma mucho más marcada en los países en vías de desarrollo. Desde el punto de vista social, los ACO han sido un factor determinante en el logro de una mayor libertad, desarrollo  y equidad para las mujeres.

Los beneficios contraceptivos, al permitir el empoderamiento de la mujer gracias a la capacidad de planificar su descendencia en base a sus deseos y condiciones de vida, son indiscutibles. Así mismo los aportes no contraceptivos, como la disminución de riesgo en patologías neoplásicas como cáncer de endometrio y ovario, son cada vez más notables. Sin embargo, como toda medicación utilizada en pacientes sanas, presenta exigencias en cuanto a tolerancia y seguridad mucho más estrictas que aquella medicación dirigida a solucionar una patología, por ejemplo la hiperlipidemia, la hipertensión arterial o la diabetes mellitus.  La tolerancia a los efectos secundarios o al aumento del riesgo para cualquier patología, son mejor aceptados, por ejemplo, en un antihipertensivo que con una vacuna o un ACO. De manera que es un hecho real que toda intervención farmacológica, en mujeres sanas, va a estar escrutada por una lupa de mayor aumento. Hay, sin duda, una mayor exigencia en la evaluación estadística del riesgo y se requiere  una evidencia más robusta que mida, de manera confiable, la eventual relación con las nuevas formulaciones de ACO. Se ha convertido en una necesidad ineludible responder a una sociedad con mayor acceso a la información y con interés en conocer el perfil de riesgo de cada medida que se asuma.

Se puede afirmar que desde hace unas tres décadas, se registra una favorable tendencia caracterizada por lograr un perfil de vida más saludable, a través de una nutrición adecuada, ejercicio sistemático y la prevención de los dos enemigos principales de la población mundial como son el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo este interesante fenómeno puede venir matizado por una cancerofobia extrema que va moviéndose de forma caprichosa en un espectro atizado por una excesiva presión mediática, a favor o en contra del uso de ACO. Es ahí donde el médico tiene el desafío de convertirse en un elemento de equilibrio, que responda de forma veraz, basado en la evidencia disponible, las interrogantes que cada mujer tenga a la hora de considerar iniciar el uso de ACO.

La evidencia recopilada hasta la fecha, en cuanto a la relación en el riesgo de padecer cáncer mamario o ginecológico, se puede dividir en aquella publicada antes y después de 2012. Con la publicación de los resultados de grandes estudios de cohortes, como el  Oxford Family Planning Association (Oxford-FPA) en 20132, el del Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study3 (RCGPS) en 2017 y el meta-análisis de Gierisch JM  y cols de la Duke University en Carolina del Norte4 (MDU), publicado en 2013, se ha generado un punto de inflexión interesante.  La nueva evidencia se presenta de forma más cuidada, en cuanto a la metodología para la inclusión y análisis de los datos. De igual forma se evidencia , en estos tres estudios, un franco interés en apuntar a evaluar el riesgo con las nuevas formulaciones e ir interrumpiendo progresivamente una data existente que preponderantemente utilizaba formulaciones, en cuanto a la dosis de etinilestradiol (EE), ostensiblemente mucho más altas que las formulaciones actuales. Específicamente en el meta-análisis de Gierisch, uno de los criterios de inclusión fue evaluar estudios publicados a partir del año 2000 y lograr una data lo más cercana a las formulaciones vigentes. En el Oxford-FPA el reclutamiento se realizó entre 1968 y 1974, y la mayoría de mujeres (67 %) utilizaron ACO combinados con 50 mcgr de EE, 18% de ellas con menos de 50 mcgr de EE, 2% con dosis mayores a 50 mcgr y 13%  utilizaron solo progestágenos. En vista de este cambio, necesariamente se van a observar variaciones en los próximos años  en las tendencias estadísticas del riesgo, que serán un mejor reflejo del uso de las formulaciones vigentes.

ACO y riesgo para cáncer de mama:

La percepción general que existe sobre la eventual relación entre el aumento del riesgo de padecer cáncer de mama entre las usuarias de ACO, sigue siendo un fuerte patrón de pensamiento. Sin embargo se ha registrado un cambio en las tendencias estadísticas, en base a la nueva evidencia disponible. En el MDU, que incluyó 76 estudios, con más de 100 sujetos por estudio, se registró un muy discreto aumento del riesgo para todos los estudios (OR: 1,08 CI: 1,03-1,17)  y para todos los estudios realizados en EEUU (OR: 1,03, CI: 0,93–1,14), este último sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa.  No se encontró relación entre el riesgo y el tiempo de uso (1 mes – 120 meses), no obstante con una heterogeneidad en la muestra  importante. Se estimó de forma proporcional un aumento del riesgo de 0,89%, cifra evidentemente más baja que la obtenida para riesgo atribuible en el RCGPS que se ubicó en 3%.

En el análisis de los datos del Oxford-FPA no se demostró un aumento en el riesgo de cáncer de mama en usuarias de ACO independientemente del tiempo de duración de la medicación, inclusive por encima de los 8 años. Resultando en un RR de 1,0 (CI: 0,9-1,1) para el análisis consolidado de todas las duraciones.

En cuanto al análisis del riesgo en usuarias, relacionado al tiempo transcurrido desde la última toma, no se evidenció un aumento del Riesgo Relativo (RR), oscilando entre un RR de 1,1 ( CI: 0,9-1,4) con menos de dos años y 0,9 (CI: 0,8 -1,2) para aquellas con más de 28 años desde la última toma. En el RCGPS se registró un aumento de la tasa de incidencia, estadísticamente válida, en usuarias actuales y recientes, con menos de 5 años de la última toma (RR 1,48, IC 1,10-1,47), el cual se va corrigiendo progresivamente para alcanzar un RR de 0,75 (CI; 0,60-0,93) por encima de los 35 años desde la suspensión.

Cáncer de cuello uterino y ACO:

Si bien la evidencia reciente apunta a una elevación del riesgo de cáncer de cuello uterino entre usuarias de ACO, los estudios disponibles no han logrado establecer de forma consistente este riesgo entre usuarias sin infección persistente por Virus de Papiloma Humano (VPH). El modelo de carcinogénesis basado en la infección persistente por VPH, es quizás el modelo con mayor solidez para explicar los eventos que conllevan a la transformación maligna a nivel de las células de la zona de transformación. Si bien se ha propuesto como mecanismo la acción de los estrógenos como cofactores promotores de la carcinogénesis iniciada por el virus, para explicar esta eventual relación, esto aún no encaja satisfactoriamente con una explicación convincente. No obstante tanto el Oxford-FPA y el RCGPS han comunicado un aumento significativo del riesgo entre usuarias del ACO.

Para el Oxford-FPA este incremento es dependiente del tiempo de exposición, con una elevación progresiva a partir de los dos años (RR: 2,3; CI: 0,8-7,1) y que alcanza, para todas las duraciones, un RR de 3,4 (CI: 1,6-8,9). Este aumento mostró una tendencia entre usuarias por más de seis años, que registra un pico a partir de los dos años de la última toma (RR: 5,3; CI: 2,2-15) y desciende muy paulatinamente a los 12 años o más de la última dosis (RR: 3,2; CI: 1,0-10,2).

Para el RCGPS, el riesgo atribuible  fue de 25,2%, un riesgo ostensiblemente mayor que en otros estudios. En cuanto al tiempo transcurrido desde la última toma, se registró una tendencia diferente al Oxford-FPA con un aumento de la tasa de incidencia, estadísticamente significativa, en usuarias actuales y recientes (menos de 5 años) de 2,34 (CI: 1,24-4,34) y que se corrige  de forma progresiva, hasta alcanzar  una tasa de incidencia de 0,51 (CI: 0,16-1,67) más allá de los 35 años del último uso.

En el MDU, se mostró un aumento del riesgo para cáncer de cuello uterino con un OR de 1,29 (CI: 0,88–1,91) y para carcinoma in situ (CIS) con un OR: 2,54 (CI: 0,95–6,78), los cuales no fueron estadísticamente significativos. En cuanto a la relación con el tiempo de uso, en mujeres con infección por VPH, se comunicó un aumento estadísticamente significativo entre usuarias  entre 5 a 9 años (OR: 2,82; CI: 1,46-5,42)  y para usuarias con 10 o más años (OR: 4,03; CI: 2,09-8,02). En  mujeres  sin infección por VPH, se reportó un aumento del riesgo que no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa (OR: 1.21; CI: 0,91–1,61) y que no mostró relación con el tiempo de uso.

En un estudio publicado en 2016 por el European Prospective Investigation into Cancer And Nutrition5, realizado en 308.036 pacientes, el uso de ACO por más de 15 años se asoció con un aumento de riesgo para NIC3/CIS (HR: 1,6) y cáncer de cuello uterino (HR: 1,8). Sin embargo este grupo de trabajo estimó que el apego a esquemas de pesquisa y prevención primaria, a través de la vacunación profiláctica contra VPH, permitiría contrabalancear de manera eficiente este riesgo y evitar que un grupo importante de mujeres no pudieran obtener los importantes beneficios contraceptivos y no contraceptivos, especialmente en la disminución de otras neoplasias como endometrio, colon y ovario.

Cáncer de ovario, endometrio y colon en relación a uso de ACO:

Uno de los mayores beneficios no contraceptivos de los ACO, es a través de la disminución del riesgo para el cáncer de ovario, la neoplasia ginecológica más letal y que carece de un modelo de pesquisa eficiente. Se estima que desde hace más de 50 años cerca de 200.000 casos nuevos y 100.000 muertes han sido evitados por el uso difundido de ACO6.  Hoy en día se considera que el uso de ACO, es la medida más eficaz en la disminución del riesgo de cáncer de ovario que existe, después de la anexectomía de intervención de riesgo, solo reservada para mujeres con alto riesgo genético.

En los resultados del Oxford-FPA, se evidencia una sólida y persistente disminución del riesgo para cáncer de ovario y endometrio. En relación al tiempo de uso, se registró un RR de 0,5 (CI: 0,3-0,7) para cáncer de endometrio y de 0,5 (CI: 0,4-0,7)  para cáncer de ovario, para todas las duraciones. Este efecto se observó a partir de los dos años de uso y se mantuvo de forma significativa hasta los 20 años después de la última toma para cáncer de endometrio (RR 0,4; CI: 0,2-0,7) y hasta los 28 años para cáncer de ovario (0,6; CI: 0,3-0,9). Estos datos coinciden con el RCGPS en su reporte de 2017, en el cual se evidenció que el uso de ACO se relacionó con una reducción de  34,3 %  de los casos esperados de cáncer de endometrio y de 33,6 % para cáncer de  ovario. De igual forma para el MDU, se registró un efecto protector estadísticamente significativo para cáncer de endometrio con un OR: 0,57 (CI: 0,43–0,77) para todos los estudios incluidos y  un OR: 0,34 (CI: 0,25–0,47), para los estudios realizados en EEUU.

En cuanto al cáncer de endometrio y colon, dos de las neoplasias con mayor incidencia en la mujer, la disminución del riesgo se considera uno de los  beneficios con mayor alcance epidemiológico. Para cáncer de colon, la reducción del riesgo reportada en el MDU, para todos los estudios, fue estadísticamente significativa (OR: 0,86 CI: 0,79–0,95). Esta disminución de riesgo no alcanzó una diferencia significativa en los estudios realizados en EEUU, por una discreta diferencia en el intervalo de confianza (OR: 0,83 CI, 0,69–1,01). Por su parte, para el RCGPS, la disminución porcentual de los casos esperados, entre las usuarias de ACO, fue de 19,1 %.

En relación a otras neoplasias, el RCGPS reportó una marcada disminución del riesgo de cualquier patología neoplásica de  4,2%, de 26,4% para neoplasias linfo-hematopoyéticas, de 12,5% para esófago-estómago y de 18,7% para cáncer hepático y vesicular. Por el contrario se evidenció un aumento del riesgo atribuible para cáncer de piel excluyendo el melanoma de 9% y de 7,2% solo para melanoma maligno. Para cáncer de tiroides se registró un aumento del riesgo atribuible de 5,8%.  Respecto al cáncer de pulmón,  el riesgo atribuible se elevó entre usuarias en un 16,8%, algo preocupante en una patología de alta incidencia y con una tendencia con un ascenso alarmante a nivel global. Sin embargo cuando se diferenció el riesgo de cáncer de pulmón en usuarias de ACO entre no fumadoras y fumadoras, se evidenció un IRR (Incidence Rate Ratio) de 0,73 (CI: 0.42 -1.26) y 1.34 (CI: 1.06 – 1.69), respectivamente. Esto permite interpretar que el aumento del riesgo atribuible para cáncer de pulmón, esté más en relación con el hábito tabáquico que con el uso de ACO.

El riesgo es un hecho inherente a la vida. La cuantificación del riesgo, a través de las cada vez mejor estructuradas herramientas estadísticas y de registro, es un elemento muy representativo, pero puede resultar estático y debe ser contrastado con otros aspectos.  Una mirada inteligente del riesgo pasa por considerar los posibles beneficios o perjuicios de asumir una medicación con un perfil de riesgo dado. La pregunta que debemos hacernos ante una mujer que nos pide nuestra opinión sobre si iniciar un plan de anticoncepción oral o no, es si los beneficios contraceptivos y no contraceptivos exceden de forma evidente los posibles riesgos. De esta forma la toma de decisiones estará finalmente en las manos de una mujer orientada por su médico. Si bien  la evidencia en cuanto al uso de ACO ha cambiado hacia una visión más segura y equilibrada, aún el patrón de percepción sigue anclado en considerar a los ACO, como los sospechosos habituales. Indicar un ACO en base a la evidencia más reciente y a las características clínicas de la mujer, es lo que debe preponderar. Negarle la oportunidad de los beneficios contraceptivos y no contraceptivos basados en una visión miope y estrecha será tan inconveniente como desestimar los eventuales riesgos.

*Cirujano oncólogo , especialista en ginecología oncológica y mastología. Servicio de Ginecología Oncológica. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

** Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Cogliano V, et al F. Carcinogenicity of combined oestrogen-progestagen contraceptives and menopausal treatment. Lancet Oncol 2005;6:552–3.
  2. Vessey M, Yeates D. Oral Contraceptive use and cancer: final report from the Oxford-Family planning Association contraceptive study. Contraception 2013:88:678
  3. Iversen L. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 2017. pii: S0002-9378(17)30179-5. doi: 10.1016/j.ajog.2017.02.002
  4. Gierisch JM, et al. Oral Contraceptive Use and Risk of Breast, Cervical, Colorectal, and Endometrial Cancers: A Systematic Review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013; 22(11): 1931–43.
  5. Roura, E., Travier, N., Waterboer, T., de Sanjosé, S., Bosch, F. X., Pawlita, M., … & Gram, I. T. (2016). The Influence of Hormonal Factors on the Risk of Developing Cervical Cancer and Pre-Cancer: Results from the EPIC Cohort. PloS one, 11(1), e0147029.
  6. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral anticonceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008;371:303