Jorge Sánchez-Lander*
Arquitectura es cosa de arte, un fenómeno de emociones, que queda fuera y más allá de las cuestiones constructivas. El propósito de la construcción es mantener las cosas juntas y el de la arquitectura deleitarnos.
Le Corbusier.
English version: Trends in Immediate Breast Reconstruction
La reconstrucción inmediata posterior a una mastectomía es un hecho relativamente reciente. A finales de los años 1980, la mayoría de las reconstrucciones debía esperar al menos un período libre de recaída de tres a cinco años para poder realizarla. Dicha indicación fue paulatinamente modificándose, hasta que menos de una década más tarde la reconstrucción inmediata se hacía cada vez más frecuente. En Venezuela esta nueva indicación se desarrolló de manera robusta gracias al trabajo y a la escuela de magníficos cirujanos en el Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas y en el Hospital Padre Machado como José Rafael Troconis, Ana Hollebecq y José Luis Saboin, entre otros. Inicialmente limitada al uso de implantes convencionales con o sin expansores cutáneos, la realización de un colgajo pediculado de dorsal ancho (Latissimus dorsi) o bien con un colgajo transverso de recto abdominal (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap, TRAM flap), hoy cuenta con un número mayor de opciones técnicas y se ha convertido en un procedimiento cada vez más frecuente ante la necesidad de una mastectomía.
En una revisión en el Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti (IOLR) de Caracas, realizada por Rafael Delgado y colaboradores, la cual fue publicada en la Revista Venezolana de Oncología en junio de 2014, entre enero de 2000 y diciembre de 2012, 225 pacientes fueron reconstruidas y en 162 pacientes (79%) la reconstrucción fue realizada de forma inmediata. La técnica más utilizada fue la reconstrucción con Latissimus dorsi (LD) en 128 pacientes (79%), seguida del TRAM flap en 31 pacientes (19%) y de la reconstrucción con implantes protésicos en 3 casos (4,8%).
De forma similar, en una serie retrospectiva titulada Trends in Immediate Postmastectomy Breast Reconstruction in the United Kingdom publicada en septiembre de 2015 en la revista de la American Society of Plastic Surgeons, Daniel L. Leaf y colaboradores del Department of BioSurgery and Surgical Technology, Imperial College y del The Breast Unit del Royal Marsden NHS Foundation Trust en Londres, Reino Unido, se centraron también en evaluar las tendencias en reconstrucción mamaria inmediata (RMI) en el Centro de Oncoplástica del Royal Marsden NHS Trust, (CORM/NHS) entre 2003-2013 y a nivel nacional entre 1996 y 2013.
El primer resultado que destaca es una marcada disminución de las reconstrucciones inmediatas con el uso de cualquier técnica que involucró el músculo Latissimus dorsi (LD). En el CORM/NHS para el período entre 2004-2005, de 125 reconstrucciones mamarias inmediatas realizadas, en 70 de ellas se utilizó el LD, es decir en el 56% de los casos. Para el período entre 2009-2010, se realizó en 18 de 155 (11,61 %) reconstrucciones y en 2 de 176 (1,13%) reconstrucciones en el periodo de 2012-2013. Esta marcada tendencia a la baja, es contrastada por un incremento en el uso de reconstrucciones exclusivamente con implantes/expansores o con colgajos abdominales autólogos, especialmente el Deep Inferior Epigastric Artery Perforator (DIEAP-ra), el cual ha sustituido casi totalmente el TRAM flap convencional. Para el período entre 2004-2005, 35 y 11 reconstrucciones de 125 utilizaron la técnica de implante/expansor y DIEAP-ra, es decir un 28% y 8,8% respectivamente. Por otra parte para el período entre 2012-2013, se registraron 98 procedimientos con implante/expansor y 67 con DIEAP-ra, de un total de 176 reconstrucciones con un 55% y 38%, respectivamente.
Los resultados de este centro fueron comparados con los datos derivados del National Hospital Episode Data, que abarcó todas las unidades de cirugía oncoplástica de Inglaterra. Uno de los hallazgos más interesantes es que el número de reconstrucciones inmediatas pasó de 8.389 procedimientos en 1996 a prácticamente doblarse a 16.430 intervenciones en 2012. En el análisis del tipo de procedimientos, la reconstrucción con implantes/expansores se mantiene como la técnica mas utilizada a nivel nacional, representando el 85% de los procedimientos realizados durante el periodo de tiempo evaluado. En el análisis de la tendencia longitudinal se observa que las reconstrucciones con el uso de DIEAP-ra en otros centros han ido incrementándose a una tasa casi imperceptible, al compararla con la registrada en el CORM/NHS. Para 1996 el 0,44% de las reconstrucciones se realizó con DIEAP-ra en comparación con el 2,76% en 2012.
El uso exclusivo de implantes se sigue manteniendo como la técnica mas difundida con una muy discreta curva decreciente, con 95,42% en el año 1996 y 84.92% en 2012. Esta tendencia ha sido reconocida de forma similar en los Estados Unidos, probablemente influenciada por una mayor eficiencia en el uso del tiempo quirúrgico y la inclinación de las pacientes a preferir formas de reconstrucción más rápidas, con menor exigencia técnica y con mejor perfil de tolerancia, especialmente la relacionada con la morbilidad en el sitio donador. Así mismo el aumento sostenido en el número de mastectomías bilaterales ha incrementado el uso de las reconstrucciones mediante el uso de implantes. Otro aspecto clave para los autores en este incremento, es la diferencia en los honorarios que percibe un cirujano reconstructor en cada caso. Por ejemplo, en Estados Unidos un especialista en cirugía reconstructiva recibe un promedio de US$ 587/hora en un procedimiento exclusivamente con implantes en lugar de US$ 322/hora en una reconstrucción con tejido autólogo.
El avance en la tecnología de los implantes/expansores, el uso de las Acellular Dermal Matrices y la optimización de la técnica de anastomosis microvasculares seguramente derivará en un mayor descenso en el uso del colgajo miocutáneo de Latissimus dorsi, el noble caballito de batalla (workhorse) de la reconstrucción en el Reino Unido y también en Venezuela. Hoy en día esta técnica se mantiene por debajo del 10% en las preferencias de los cirujanos reconstructores británicos. Sin embargo, sigue manteniendo un papel importante especialmente en pacientes fumadoras, diabéticas, con escaso panículo adiposo abdominal o en aquellas con antecedentes quirúrgicos que contraindiquen un colgajo autólogo abdominal. Adicionalmente esta técnica permanece vigente gracias a que sigue siendo la técnica preferida en la cobertura de grandes defectos cutáneos en resecciones extensas o cuando otros métodos de reconstrucción han fallado.
Seguir con detenimiento los cambios de las tendencias es una de las mejores herramientas con las que cuentan las instituciones de alto desempeño. Es indudable que para estar al día es necesario conocer a fondo, por ejemplo un esquema terapéutico actualizado, comúnmente llamado State of Art. Pero una pauta de tratamiento es un aspecto en cierto modo estático que solo cambiará cada vez que se actualice dicha pauta. En cambio vigilar una tendencia, como han hecho estos dos equipos de investigadores, es un elemento dinámico que significa colocarse deliberadamente en un punto de vista para observar hacía dónde se dirigen las preferencias y el desempeño de una conducta terapéutica a mediano plazo. Conocer el Estado del Arte es saber con seguridad dónde está parada la pelota, mientras que analizar inteligentemente una tendencia es prever dónde caerá la esférica tras el lanzamiento.
*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.
Referencias
- Delgado Rafael, Luces Carmen, Hollebecq Ana, Bolívar Efrén, Galvis Luis, Areef Ayach, Salazar Lianeth, Rodríguez Ivette. Reconstrucción mamaria posterior a mastectomía. Auditoría de datos en nuestra institución. Rev Venez Oncol 2014;26(4):296-301
- Leff, Daniel R.; Bottle, Alex; Mayer, Erik; Patten, Darren K.; Rao, Christopher; Aylin, Paul; Hadjiminas, Dimitri J.; Athanasiou, Thanos; Darzi, Ara; Gui, Gerald Less Trends in Immediate Postmastectomy Breast Reconstruction in the United Kingdom. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. 3(9):e507, September 2015.
Intervalolibre 