¿Es posible la prevención primaria del cáncer de mama?

Paula Cortiñas Sardi*

fotos-reino-unido-2011-308“Por eso ser sincero es ser potente;

de desnuda que está, brilla la estrella;

el agua dice el alma de la fuente

en la voz de cristal que fluye de ella”.

Cantos de vida y esperanza.

Rubén Darío. 1904.

 

English version: Primary prevention of breast cancer: is it possible?

El cáncer es una enfermedad multifactorial. En ella coinciden varios elementos que hace que una mutación, heredada o adquirida, genere una serie de eventos celulares que permitan la inmortalización de la célula neoplásica, originando un tumor maligno.

Se han identificado diferentes factores asociados al desarrollo del cáncer de mama y como en todas las enfermedades, existen factores no modificables, como el sexo, la edad, la paridad, la edad de menarquia y de menopausia, que aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama y que la paciente no puede hacer nada para modificarlos. Sin embargo, existen factores modificables que son susceptibles de manipulación y es donde debe enfocarse la prevención primaria de esta y otras neoplasias.

Rulla M Tamimi y col, publicaron un interesante estudio en el American Journal of Epidemiology, en diciembre de 2016, donde se evaluó el riesgo atribuible a diferentes factores modificables y no modificables para desarrollar cáncer de mama, y el impacto que tendrían, las medidas preventivas, en la disminución del riesgo de padecer esta neoplasia1.

Para evaluar la influencia  de estos factores sobre una determinada condición o enfermedad, es útil el Porcentaje de riesgo atribuible a la población (Population Attributable Risk Percentage-PAR%), que se define como la proporción en la incidencia de la enfermedad que podría ser prevenida si un factor es evitado, es decir, cuál es su contribución y en cuánto se disminuiría este riesgo si se lograra evitar su influencia.

En este estudio, se evaluaron los factores de riesgo de 8.421 casos de cáncer de mama en una población de 121.700 mujeres pertenecientes al Nurses´ Health Study. Se incluyeron los siguientes factores: historia familiar de cáncer de mama, historia personal de patología mamaria benigna, índice de masa corporal (IMC) a los 18 años, cambio en el peso desde los 18 años, edad de la menarquia, paridad y edad del primer nacimiento. Así mismo se incluyeron la edad de la menopausia, uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH), nivel de actividad física, historia de lactancia, altura y consumo de alcohol.  Se calculó el PAR% para cada uno por separado y de forma combinada.

Durante el análisis de los resultados, se encontró que la menarquia a una edad más temprana (12 años o menos), un menor IMC a los 18 años, aumento de peso mayor de 2 Kg después de los 18 años,  consumo de alcohol, uso actual de terapia de reemplazo hormonal y mayor talla, son los factores que se asociaron con un mayor riesgo de padecer cáncer de mama en la menopausia.

Los autores reportan, que el factor de riesgo modificable con mayor PAR% es  el aumento de peso mayor a 2,1 kg desde los 18 años, con un valor de 18,7%, que se eleva a 23,9% si solo se toma en cuenta el cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos (RE+) y 10,7% para cáncer de mama con receptores de estrógeno negativos (RE-). El uso actual de TRH, no así el uso en el pasado, tiene un PAR% de 10,1% seguido del consumo excesivo de alcohol con un PAR% de 5,9%.  La reducción de riesgo para desarrollo de una neoplasia mamaria, si se lograra modificar cada uno de estos factores, sería equivalente al porcentaje de PAR% de cada uno de ellos.

Si se corrigieran todos los factores de riesgo modificables, ya mencionados, se lograría una PAR% global de 34,6% que significaría la prevención de poco más de un tercio de los casos nuevos de cáncer de mama. Si se toma en cuenta el cáncer de mama RE+, el PAR% sería de 39,7% comparado con 27,9% en el caso del cáncer de mama RE-. Es decir, que la modificación de estos factores tiene un impacto considerable sobre el cáncer de mama en general y un poco mayor en el cáncer de mama hormono-dependiente.

Cuando se toman en cuenta todos los factores de riesgo evaluados, los modificables como los no modificables, la incidencia de cáncer de mama invasivo en mujeres menopáusicas se estimaría en 324 x 100.000 mujeres-año. Si se eliminaran los factores de riesgo modificables,  la incidencia estimada sería de 210 x 100.000 mujeres-año, es decir, que se evitarían 114 casos x 100.000 mujeres-año, lo que supondría una reducción del 35% de la incidencia de cáncer de mama, solo con medidas de prevención primaria. Por esta razón los autores recomiendan que los “mensajes de salud pública destaquen la importancia de minimizar la ganancia de peso durante la edad adulta, evitar el consumo excesivo de alcohol, promover la lactancia materna cuando sea posible y estar físicamente activa, para evitar el cáncer de mama, así como muchas enfermedades crónicas”.

Además de la realización de la mamografía de pesquisa como prevención secundaria,  para lograr un diagnóstico precoz, la prevención primaria del cáncer de mama también es posible. En pacientes con alto riesgo de desarrollar una neoplasia maligna mamaria, atribuibles a un conjunto de factores no modificables, es de suma importancia lograr minimizar  aquellos modificables para así disminuir la probabilidad de padecer cáncer de mama.

La obesidad es un problema de salud a nivel mundial, responsable de un amplio abanico de enfermedades. Pareciera que el aumento de peso progresivo hasta la menopausia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de mama. Es necesario entonces incorporar hábitos de vida saludables que mejoren el peso corporal y como consecuencia, eviten el desarrollo de una serie de enfermedades con una alta mortalidad y alto índice de discapacidad.

La prevención primaria de las enfermedades, entre ellas el cáncer, comienza en la infancia y la adolescencia, no sólo con las inmunizaciones, entre ellas contra el VPH y la hepatitis B, sino con la promoción de la actividad física y de una buena alimentación para mantener un peso adecuado. La prevención primaria del cáncer es posible y debe ser promocionada.

*Especialista en Ginecología, MSc en Reproducción. Coordinadora del Programa de Pesquisa de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

Tamimi RM et al. Population attributable risk of modifiable and nonmodifiable breast cancer risk factors in postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol 2016;184(12):884.

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Cáncer de endometrio y anticoncepción hormonal.

Paula Cortiñas Sardi*.

foto ACO

He escuchado lo que los hablantes estaban hablando,

la charla del principio y el fin,

pero yo no hablo del principio ni del fin.

Walt Whitman. Leaves of Grass.

 

 

English version: Endometrial cancer and hormonal contraceptives.

El cáncer de endometrio es una patología relacionada en la mayoría de los casos con un desbalance hormonal, teniendo como lesión precursora a la hiperplasia endometrial. La teoría etiopatogénica de esta neoplasia, que involucra la influencia estrogénica sin oposición de progestágenos sobre el endometrio, ha sido demostrada en otras investigaciones, destacando como pionero el estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial), donde se demostró que la utilización de terapia estrogénica sin el contrabalance progestacional generaba hiperplasia endometrial1. Dentro de los factores de riesgo conocidos para cáncer de endometrio destacan la obesidad, infertilidad y anovulación, condiciones relacionadas con un aumento en la producción de estrógenos y una disminución de la progesterona. La influencia estrogénica induce en el tejido glandular endometrial un aumento de la tasa de mitosis que da a lugar a una acentuada proliferación celular. Posterior a la ovulación  el progestágeno producido por el cuerpo lúteo tiene varios efectos a nivel de la célula endometrial: disminuye los receptores estrogénicos, aumenta la enzima 17bhidroxiesteroide, deshidrogenasa que inactiva al estradiol. Por otra parte  el progestágeno induce la apoptosis, diferenciación celular y el arresto del ciclo celular, compensando el efecto proliferativo del estrógeno2.

Existe durante el climaterio, por el aumento de la frecuencia de ciclos anovulatorios, un desbalance hormonal que pudiera poner en riesgo a la paciente de desarrollar una hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio si no es tratado de forma efectiva con terapia hormonal que incluya progestágenos. Además, las pacientes con oligoamenorrea, en especial las pacientes con ovarios poliquísticos, están en riesgo de padecer esta patología debido a una menor frecuencia de producción de progestágenos en el ovario producto de la falta de ovulación.

El uso de anticonceptivos orales (ACO), por su efecto antiproliferativo a nivel endometrial, ha sido asociado con una disminución del riesgo de padecer cáncer de endometrio, como lo hemos comentado en otro artículo en este portal3. Son varios los estudios epidemiológicos que se han realizado confirmando esta asociación, sin embargo, no hay estudios con un buen nivel de evidencia donde se evalúe si este efecto se mantiene una vez que cesa el uso del medicamento y por cuánto tiempo.

En agosto de 2015, se publica en la revista Lancet Oncology un metaanálisis de 36 estudios que incluyó a 27.276 pacientes con cáncer de endometrio y 115.743 sin cáncer de endometrio en América del Norte, Europa occidental y Australasia4. De las pacientes con cáncer de endometrio, 9.459 (35%) utilizaron ACO y 45.629 (39%) de las pacientes sin cáncer de endometrio utilizaron ACO.  Tomando en cuenta a todas las pacientes, en general, el riesgo de padecer cáncer de endometrio fue significativamente menor en las pacientes que tomaron ACO alguna vez en comparación con las que nunca lo hicieron, con un RR de 0,69, es decir, una incidencia 31% menor. Además, a mayor tiempo de consumo de ACO, menor riesgo de padecer cáncer de endometrio, encontrándose una reducción de 48% (RR: 0,52) en pacientes que utilizaron ACO entre 10 y 15 años.  Un hallazgo importante, es que la reducción es mayor en mujeres en las cuales el diagnóstico de cáncer de endometrio  se realizó antes de los 60 años (28%) que en mujeres diagnosticadas después de los 60 años (21%).  En el análisis estratificado no hubo variación en la asociación con respecto al índice de masa corporal, paridad, uso de terapia de reemplazo hormonal, estatus menopáusico, hábito tabáquico, edad de la menarquia, origen étnico o consumo de alcohol. El uso más reciente de ACO se asoció con una reducción mayor del riesgo, pero el efecto protector de los ACO se mantiene por al menos 30 años. Con cada 5 años de uso hay una reducción del 24% (p < 0,0001). No se observó diferencia entre la incidencia de cáncer de endometrio y la dosis de estrógeno contenida en el anticonceptivo, por lo que aún a dosis bajas de estrógeno el efecto protector se mantuvo, probablemente asociado al progestágeno incluido en la formulación.  Los autores también encontraron que el efecto de ACO varía según el tipo histológico, siendo mayor la reducción del riesgo con el tipo I (32%) y menos con el tipo II (25%), siendo la reducción de riesgo del sarcoma mucho menor, solo un 17%; este hallazgo debe estar acorde con la etiología hormonal más relacionada con el tipo I que con los otros dos tipos histológicos. Como conclusión, los autores afirman que gracias a los anticonceptivos, desde 1965 hasta 2014 se han evitado aproximadamente 400.000 casos de cáncer de endometrio en las regiones de donde provienen las pacientes estudiadas.

Se derivan varias consideraciones de estos resultados. En primer lugar, se afianza la importancia del uso de ACO en síndrome de ovario poliquístico, no sólo para el control de manifestaciones del hiperandrogenismo o trastornos menstruales, sino para la prevención del cáncer de endometrio en este grupo de pacientes. En segundo lugar, basado en los resultados de este meta-análisis, se refuerza la ventaja del uso de ACO en mujeres perimenopáusicas sin contraindicación y que tengan necesidad de anticoncepción o trastornos menstruales por disfrutar del beneficio adicional de evitar el desarrollo de un cáncer de endometrio en periodo de mayor susceptibilidad.

Este nuevo estudio reafirma la concepción de que los ACO, además de prevenir en un 50% en cáncer de ovario, también se posicionan firmemente en la prevención del cáncer de endometrio. Su uso en pacientes muy bien seleccionadas, con riesgo para padecer esta neoplasia prevendría muchos casos de cáncer endometrial. La anticoncepción hormonal ha demostrado con el tiempo ser una terapia con muchas aplicaciones tanto terapéuticas como preventivas, siempre que sea utilizado bajo estrictos criterios de selección.

*Especialista en Ginecología y Biología de la Reproducción. Instituto de Oncología Luis Razetti, Salud Chacao y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Nueva York,  11 de septiembre de 2015.

  1. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The writing group for the PEPI trial. JAMA 1995;273(3):199.
  2. Carlson MJ et al. Catch it before it kills: progesterone, obesity and the prevention of endometrial cancer. Discov Med 2012;14(76):215.
  3. https://intervalolibre.wordpress.com/2014/11/23/los-anticonceptivos-orales-poniendo-la-realidad-en-contexto/
  4. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial Cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015 Http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00212-0