Resonancia magnética en cáncer de cuello uterino precoz: nuevas perspectivas

No hagas lo que sinceramente no quieres hacer. Nunca confundas movimiento con acción.

Ernest Hemingway

English version: Magnetic Resonance Imaging in Early Cervical Cancer: new perspectives

El tratamiento de elección del cáncer de cuello uterino estadio IB1  sigue siendo la histerectomía radical (HR), con tasas de supervivencia libre de enfermedad y global excelentes. Sin embargo un grupo de estas pacientes, con ganglios y márgenes negativos, presentarán criterios compatibles con un mayor riesgo de recurrencia tales como la invasión linfovascular, tamaño tumoral e  invasión profunda del estroma. Tomando en cuenta los criterios de Sedlis y cols,  se considera que aun un tumor de apenas 1 cm de diámetro con invasión linfovascular y afectación del tercio profundo del estroma cervical se beneficiará de radioterapia externa adyuvante¹. No obstante, este esquema que incluye la HR y la radioterapia adyuvante presenta una tasa de complicaciones y secuelas a mediano y largo plazo que no es despreciable. Por esta razón surge una interrogante que desde hace unos años se ha intentado descifrar: ¿Es posible predecir en la evaluación preoperatoria clínica, histopatológica e imagenológica cuales pacientes tendrán criterios para recibir radioterapia adyuvante?  Sobre este aspecto Charles Levenback escribió en 2003 lo siguiente: En el M. D. Anderson, un factor fundamental que influye en la decisión de escoger entre la cirugía y la radioterapia para el cáncer cervical temprano, es la probabilidad de recomendar, tras la cirugía,  tratamiento con radioterapia pelviana debido a factores de alto riesgo como ganglios positivos, márgenes positivos o afectación parametrial. La evaluación  previa al tratamiento debe incluir una estimación de la probabilidad de indicar radioterapia postoperatoria posterior a una histerectomía radical. Cuando la probabilidad  supera el 40%-50%, nuestra recomendación por lo general se inclina hacia la radioterapia primaria².

 En julio de 2016 se publica en Gynecologic Oncology el artículo Treatment outcomes in patients with FIGO stage IB–IIA cervical cancer and a focally disrupted cervical stromal ring on magnetic resonance imaging: A propensity score matching study³. Este interesante trabajo plantea como objetivo analizar los resultados del tratamiento y la morbilidad relacionada con HR seguida por la terapia con radioterapia adyuvante comparada con aquellas que recibieron radioterapia con quimioterapia concurrente (RtQt) primaria,  en pacientes con cáncer de cuello uterino estadios IB-IIA y con signos de disrupción focal del anillo del estroma cervical, en los cortes axiales resonancia magnética (RM) (secuencias T2 ponderadas). Desde el punto de vista estructural, el cuello uterino normal se muestra en la RM, en secuencias T2 axiales, como una imagen circular con un centro hiperintenso (mucosa endocervical) y un anillo hipointenso constituido por el estroma cervical.   La rotura focal de ese anillo estromal (RFAE) se ha relacionado con una infiltración del estroma y un alto riesgo de infiltración incipiente del parametrio, difícilmente detectable en el examen físico^4.

Mediante un estudio retrospectivo, Kong TW et al del Gynecologic Cancer Center de la Universidad de Ajou en Suwon, Corea de Sur, recolectaron los datos de 156 pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino  (epidermoide, adenoescamoso o adenocarcinoma) estadio IB-IIA con RFAE en las secuencias T2 axiales oblícuas. La pérdida total del anillo hipointenso estromal se consideró como un criterio de infiltración parametrial (estadio IIB) y fueron excluidas del análisis. Las imágenes fueron obtenidas mediante un resonador de 3T y con un protocolo de exploración estándar que incluía cortes axiales del cérvix en forma oblicua (perpendiculares al canal endocervical),  a fin de evaluar el anillo estromal. En el brazo de RtQt se incluyeron 102 pacientes y 54 en el brazo de HR. Las pacientes en el grupo de HR con dos o más criterios de riesgo intermedio en la biopsia de la pieza quirúrgica (invasión linfovascular, tamaño tumoral igual o mayor de 4 cms y invasión estromal mayor del 50%),  se indicó radioterapia adyuvante. Por otra parte, las pacientes con ganglios positivos, márgenes positivos o infiltración parametrial microscópica recibieron radioterapia externa con braquiterapia (en aquellas con márgenes vaginales positivos) con un esquema de quimioterapia con 5-flouracilo y cisplatino. La dosis media de radioterapia fue de 4.930 cGy para radioterapia adyuvante externa y de 8.150 cGy en RtQt primaria.

El manejo estadístico de la muestra permitió equilibrar las covariables en los dos grupos, reduciendo  el efecto del sesgo de selección. Las puntuaciones de tendencias estimadas fueron usadas para hacer coincidir el grupo con RtQt con el grupo de HR.  En base a esta instrumentación estadística, 54 pacientes que se sometieron a RtQt primaria fueron comparadas con 54 pacientes que recibieron HR más radioterapia adyuvante.

En cuanto a los resultados, la tasa de recurrencia local fue de 5,6% y 11,1% para el grupo de RtQt y HR más radioterapia adyuvante, respectivamente (p=0,489).  En cuanto a la recurrencia a distancia fue de 7,4% en ambos grupos (p>0,999). La tasa total de recaída fue de 13% para el grupo con RtQt y de 20,4% para el grupo con HR y radioterapia adyuvante (p=0,302). Como puede apreciarse a pesar de que las tasas de recaídas son proporcionalmente mayores en el grupo RtQt, la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa.

 La incidencia de efectos adversos tardíos a nivel genitourinario (grado 3) fue de 0% en el grupo RtQt frente a 14,8%  en el grupo HR más radioterapia adyuvante, diferencia que resultó estadísticamente significativa (p = 0,006).   Sin embargo, no hubo diferencias en las complicaciones hematológicas graves (18,5% en el grupo RtQt vs 22,2% en el grupo con HR y radioterapia adyuvante, p = 0,633); gastrointestinal 1,9% en el grupo con RtQt vs 5,6% en HR y radioterapia adyuvante (p = 0,618) o linfedema de miembros inferiores tardío (grado 3) (3,7% en el grupo con RtQt versus 13,0% en el grupo con HR, p =0,161) entre los dos grupos. Entre las ocho pacientes con efectos genitourinarios adversos, cinco fueron sometidas a intervenciones quirúrgicas urológicas. La supervivencia libre de enfermedad a los cinco años no mostró una diferencia estadísticamente válida, siendo de 83.1%  y 77,4% para el grupo de RtQt y HR más radioterapia adyuvante respectivamente (p =0,228).

En la muy bien documentada discusión, los autores proponen utilizar el criterio del RFAE en las secuencias T2 axiales en RM como una alternativa a la baja acuciosidad de la palpación bimanual parametrial, tomando en cuenta que el valor de predicción negativo, en varias series citadas por los autores,  oscila entre 94-100%.  En particular, en las pacientes  con diagnóstico de cáncer de cuello uterino estadio IB1 con tumores menores o iguales a 3-4 cm que presentan una RFAE en la RM, este hallazgo se relacionó adecuadamente con la infiltración microscópica parametrial, con un valor de predicción positivo de  72,2%.

Así mismo, en una serie citada por los autores⁵,  se estimaron los resultados clínicos y de costos,  incluyendo la calidad de vida y el costo del tratamiento de cada complicación en un análisis de costo-utilidad, confirmaron que fue menos costo-eficiente cuando se añadió quimiorradiación adyuvante. Por lo tanto, el tratamiento bimodal puede resultar más costoso debido a las complicaciones relacionadas con el tratamiento y la disminución en la calidad de vida.

Si bien es un estudio con ciertas limitaciones en cuanto a la evidencia y a la metodología utilizada en emparejar adecuadamente los grupos analizados, refleja una tendencia muy arraigada en centros de gran experiencia  como el MD Anderson Cancer Center, la cual recomienda determinar en la evaluación previa al tratamiento, en pacientes con estadios IB-IIA, aquellos criterios con un buen peso específico que muestren una alta probabilidad de que tras la histerectomía radical se requerirá de radioterapia adyuvante, con el fin de omitir la intervención e inclinarse por la radioterapia con quimioterapia concurrente de manera primaria. Esta tendencia también se inclina en desarrollar herramientas que permitan reconocer de forma exacta las pacientes con enfermedad menor de 3-4 cms de diámetro sin RFAE y sin extensión extracervical,  las cuales serían las mejores candidatas para ser sometidas a una histerectomía radical como terapia única y sin el riesgo de tener que indicar radioterapia adyuvante, con su innegable impacto en el perfil de tolerancia y morbilidad tardía. La concepción moderna de la precisión en oncología radica no solo en no quedarse corto, sino también no exceder de forma injustificada  el tratamiento.

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

 

1. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73(2):177-83.
2. Levenback Ch. Treatment of Early Cervical Cancer. En Gynecology Oncology, MD Anderson Cancer Care Series , P.J. Eifel, D.M. Gershenson, J.J. Kavanagh, and E.G. Silva, Springer, New York 2006.
3. Kong TW, Lee JD, Son JH, Paek J, Chun M, Chang  SJ, Ryu HS. Treatment outcomes in patients with FIGO stage IB–IIA cervical cancer and a focally disrupted cervical stromal ring on magnetic resonance imaging: A propensity score matching study. Gynecol Oncol 2016; 143: 77–82.
4. Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Verschraegen CF, Eifel PJ, Charnsangavej C. Diagnosis, staging, and surveillance of cervical carcinoma.  Am J Roentgenol 2003; 180: 1621–1631.
5. Katanyoo K, Praditsitthikorn N, Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, Supawattanabodee B, Cost-utility analysis of treatments for stage IB cervical cancer. J Gynecol Oncol 2014; 25: 97–104.

Preservación de fertilidad en cáncer de cuello uterino: una nueva perspectiva

@selfieonbike

Jorge Sánchez-Lander*

 

La primera virtud del conocimiento es la capacidad de enfrentarse a lo que no es evidente.

Jacques Lacan

English version: Preservation of fertility in cervical cancer: a new look

El desarrollo de los procedimientos quirúrgicos de preservación de fertilidad en cáncer de cuello uterino en las últimas dos décadas ha permitido que una importante proporción de pacientes puedan no solo ser curadas de su enfermedad, sino mantener su potencial reproductivo. En junio de 2016 Enrica Bentivegna y cols¹. publican en Lancet Oncology el artículo Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review, una interesante revisión sobre la seguridad oncológica de los procedimientos preservadores de fertilidad. En él hacen un minucioso recorrido sobre los distintos procedimientos disponibles para el momento: la traquelectomía radical vaginal u operación de Dargent, la traquelectomía simple o conización, la traquelectomía por vía abdominal, laparoscópica o asistida por robot y la quimioterapia neoadyuvante con cirugía preservadora.

 En una revisión de la literatura en inglés y francés publicada entre enero de 1987 y febrero de 2016, insistieron en el análisis de factores como tamaño tumoral, tipo histológico, invasión linfovascular  (ILV) y tipo histológico. Así mismo evaluaron la influencia de los márgenes  en la morbi-mortalidad y el desempeño en preservación de fertilidad. Uno de los aspectos de mayor interés fue el análisis del patrón de recaída y la importancia de la invasión estromal, dos de los aspectos menos estudiados hasta la fecha. Los resultados de su análisis fueron reportados de forma separada según el tipo de procedimiento.

Uno de los aportes más novedosos de esta revisión fueron los datos presentados con el uso de la quimioterapia neoadyuvante y los procedimientos de preservación de fertilidad. Se recolectaron  114 casos, agrupados en 17 series. Ochenta y seis pacientes (75%) tenían enfermedad estadio IB1, mientras que las 28 pacientes restantes presentaban enfermedad  más avanzada (25 estadio IB2 y 3 estadio IIA1).  Dentro de las pacientes con estadio IB1, el 66% (52 pacientes) presentaban tumores entre 2 y 4 cm. Trece pacientes fueron excluidas por afectación ganglionar, progresión de la enfermedad o márgenes positivos. En  total 99 pacientes fueron sometidas a quimioterapia neoadyuvante y preservación uterina.

Casi todas las pacientes recibieron esquemas a base de platino por via intraarterial exclusivamente (femoral o uterina) o bien en combinación con terapia intravenosa. En algunas pacientes se decidió realizar una linfadenectomía previa a la terapia neoadyuvante a fin de establecer el estado ganglionar.

Cuarenta y dos pacientes fueron sometidas a traquelectomía radical, mientras que a 51 pacientes se les realizó una traquelectomía simple, conización en frío o con láser. Para el momento de la publicación dos pacientes estaban en espera de su intervención quirúrgica. Cuarenta y cinco pacientes presentaron una respuesta histopatológica completa o presencia de enfermedad preinvasiva, siete tuvieron una respuesta mayor del 50% y en 31 pacientes se registró una   persistencia tumoral igual o mayor de 3mm. Diecinueve pacientes requirieron algún tipo de terapia adyuvante y 15 fueron sometidas a una histerectomía, por enfermedad residual voluminosa, márgenes positivos o progresión de enfermedad. Seis pacientes (6%) recurrieron, de las cuales 2 fallecieron. Estas seis recurrencias se distribuyeron de la forma siguiente: dos pacientes con enfermedad IB2 y enfermedad residual postquimioterapia neoadyuvante, tres en pacientes con estadio IB1 con tumores entre 2 y 4 cm y una paciente con estadio IB1 y enfermedad menor de 2 cm.

 Se registraron 54 embarazos, observándose una mejor tendencia en las pacientes que fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos que no incluyeron una parametrectomía. En dicha serie no se comunica el número de nacimientos vivos y tasas de partos prematuros.

Si bien esta revisión es la mejor documentada que se ha publicado hasta el momento, sus resultados no permiten obtener una aplicabilidad clínica inmediata, sin embargo si se logra delinear de mejor forma los criterios para incluir pacientes con tumores voluminosos en un tratamiento que preserve su fertilidad. Es bien conocido que alrededor de un tercio de las pacientes con estadio IB2 tendrán metástasis ganglionar pelviana y/o para-aórtica para el momento del diagnóstico, en las cuales sería ineludible  el tratamiento con quimio-radiación concurrente. En menor proporción los tumores estadio IB1 con diámetros entre 2 y 4 cm, especialmente con invasión profunda del estroma, presentarán un mayor riesgo de metástasis ganglionar pelviana que las lesiones menores de 2 cm. Es por esta razón que este subgrupo de pacientes con estadio IB1 mayores de 2 cm, es prudente recomendar un procedimiento que permita establecer con certeza el estado ganglionar antes de indicar quimioterapia neoadyuvante complementado con cualquier procedimiento quirúrgico que preserve el útero. Dentro de los métodos que se perfilan está la disección linfática pelviana por vía extraperitoneal o bien la biopsia de ganglio centinela laparoscópica.

En cuanto a la estimación del volumen tumoral, la resonancia magnética se mantiene como el método de elección no solo para evaluar el diámetro y la invasión estromal sino la posibilidad de prever de mejor forma un margen suficiente en el istmo uterino. El tipo histológico sigue siendo uno de los factores limitantes en la selección de las pacientes, manteniéndose los tumores neuroendocrinos como la principal contraindicación.  En tumores adenoescamosos o en los glassy cell, la indicación de un procedimiento preservador de fertilidad debe hacerse de forma muy cautelosa. En el establecimiento de la ILV, especialmente en estadios IB1 menor de 2 cms, los autores plantean la necesidad de realizar conizaciones estadiadoras con el fin de determinar de forma consistente la ILV en pacientes candidatas para un procedimiento preservador, ya que una biopsia en sacabocado no es suficiente para evaluar este aspecto.

Las recomendaciones para el estadios  IB1 menor de 2 cm sin ILV , los autores proponen son una conización con márgenes suficientes o bien una traquelectomía simple, procedimientos con tasas de control de enfermedad muy similares. Es de hacer notar que muy probablemente en muy pocos años con la publicación de los datos de los estudios SHAPE², ConCerv³ y GOG 278⁴ la  parametrectomía no será necesaria en pacientes con tumores menores de 2 cm.

En pacientes con enfermedad IB1 con ILV, la traquelectomía vaginal con linfadenectomía laparoscópica u operación de Dargent es la indicación más idónea. La realización de una traquelectomía radical abdominal emerge como una excelente alternativa en equipos de atención sin experiencia en cirugía radical vaginal.

En cuanto a los estadios IB1 entre 2 y 4 cm, dado el mejor perfil de márgenes laterales, la traquelectomía abdominal convencional, laparoscópica o asistida por robot, es la indicación más aceptada en los actuales momentos. Es necesario destacar que se ha comunicado una tasa de recurrencia discretamente mayor en pacientes tratadas por laparoscopia. De igual forma se ha reportado que la operación de Dargent presenta una tasa de recurrencia en este subgrupo de 17%, lo que limita su papel de forma absoluta. El uso de quimioterapia neoadyuvante, en este subgrupo de pacientes, seguido de un procedimiento preservador luce como una opción atractiva, sin embargo en comparación con la traquelectomía radical abdominal, el perfil de tolerancia es mejor para esta última opción. La tasas de recurrencia y de embarazos para la traquelectomía radical abdominal y la quimioterapia neoadyuvante más cirugía fue de 7% vs 6% y 49% vs 69%, respectivamente.  Estos aspectos podrán ser mejor aclarados con la publicación de los estudios NCT02624531 y NCT02323841.

Finalmente, para estadios IB2, un estadio que sigue siendo considerado potencialmente letal, los autores opinan que con los datos existentes y evaluados en su revisión intentar un procedimiento preservador de fertilidad, cualquiera que sea, es inviable.

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

1) Bentivegna E, et al. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2016;17:e240-53.

2) Planté M, et al. The Shape Trial. http://www.gcig.igcs.org/Spring2012/2012_june_shape_trial.pdf

3) Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321-5.

4) Covens A, a et al. Protocol GOG 278. http://www.gcis.igcs.org/Spring2012/2012_june_cervix_cancer_committer.pdf.

 

Histerectomía radical preservadora de inervación y el legado de la escuela japonesa

Jorge Sánchez-Lander

Me gusta escuchar el rayo,

aunque me deje aturdío

me gusta correr chubasco

si el viento lleva tronío.

Águila sobre la quema,

reto del toro bravío.

 

La leyenda de Florentino y el Diablo. Alberto Arvelo Torrealba, 1940.

English version: Nerve-sparing radical hysterectomy and the legacy of Japanese school

 

El concepto de radicalidad ha ido remodelándose primeramente en la racionalización de los procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, en cáncer endometrial limitado al cuerpo uterino y en cáncer de vulva precoz, la linfadenectomía sistemática resulta innecesaria en cerca de 85% de los casos. Gracias a la biopsia del ganglio centinela hoy es posible indicar dicha intervención solo en los casos necesarios. De igual forma se ha ido repensando la cirugía radical en la extensión de la resección del tumor primario en muchas patologías. Se han modificado de forma evidente los márgenes de resección y afinado constantemente los criterios para hacer una cirugía suficiente pero resguardando gran parte de la funcionalidad en riesgo y disminuyendo las secuelas postoperatorias.

En el caso de la histerectomía radical ideada a finales del siglo XIX por cirujanos europeos como Freund, Ries, Wertheim y Schauta, entre otros, fue reformulada gracias a los aportes de Joe Vicent Meigs entre las décadas de 1930-1940. Este cirujano norteamericano, después de un intenso viaje para presenciar el trabajo de  Bonney en  Lóndres, Wanekros en Alemania y de Adler en Austria, inició su extensa experiencia en el Pondville Hospital de Norfolk, Massachusetts. En 1944 publica una serie de 100 pacientes con cáncer de cuello uterino estadio I y II, sin mortalidad perioperatoria y con una supervivencia a los 5 años de más de 80% para los estadios I y de 62% para los estadios II. Esta intervención, conocida comúnmente en el mundo occidental como Histerectomía Radical de Wertheim- Meigs,  se arraigó profundamente en las más prestigiosas escuelas de ginecología de todo mundo y se mantendría de forma invariable en su técnica e indicaciones hasta principios de la década de 1990¹.

Paralelamente, en Kyoto, antigua capital imperial de Japón, Hidekazu Okabayashi publica en 1921 una modificación de la histerectomía radical específicamente en el manejo de los parametrios. Mientras la sólida propuesta occidental consistía en una resección en bloque de esta estructura anatómica, Okabayashi lograba una técnica considerada mucho más radical pero con la ligadura y sección del parametrio de forma minuciosa. Es por esta razón que en muchos textos de ginecología oncológica, previos a la introducción de la nueva nomenclatura para la clasificación de las histerectomías ampliadas, se reconoció merecidamente su trabajo con la denominación de Histerectomía Radical de Wertheim-Meigs-Okabayashi.

Es indiscutible que los aportes de Okabayashi, han conformado las bases anatómicas para el intenso trabajo que la escuela japonesa ha realizado, sobre preservación nerviosa en la cirugía radical pelviana, desde hace casi un siglo. En 2008, Shingo Fujii, profesor de la Universidad de Kyoto y, como el mismo se define, descendiente de Okabayashi, en una de sus más importantes publicaciones nos describe como se fue construyendo el conocimiento anatómico y funcional que derivó en una propuesta concreta en este campo ². Para 1961 Kobayashi, en la Universidad de Tokio, describe los cambios funcionales vesicales en el postoperatorio y la importancia de la preservación del nervio esplácnico pelviano. En 1983 Fujiwara y en 1992 Sakamoto se centran en la preservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior. A este esfuerzo se sumaron numerosos estudios en cadáveres realizados en universidades japonesas, así como en países occidentales. Para Fujii et al ², en 2007, aún seguía sin dilucidarse la anatomía precisa de este plexo nervioso y escriben sobre este aspecto lo siguiente:

A través de esta literatura fuimos aprendiendo el concepto de preservar la inervación pelviana. Sin embargo, esa misma literatura carecía de las ilustraciones o fotografías tan necesarias para la comprensión detallada  de la anatomía  a fin de lograr la preservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior.

En 2008 se descubre un video original de una intervención realizada por Okabayashi en 1932, el cual fue publicado en la Internacional Journal of Gynecologic Cancer ³,  junto con dos videos realizados por Fujii. Esta publicación se convirtió en una referencia obligada y uno de los pilares en esta naciente tendencia preservadora. Meses más tarde, en un artículo titulado Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy: A step-by-step procedure y mediante el uso de magníficas  ilustraciones de su autoría, Fujii hace una brillante y didáctica descripción de la  anatomía nerviosa de la pelvis central y  expone metódicamente  cómo preservarla ⁴.  En octubre de 2010, en el Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society celebrado en Praga, Fujii presentó su conferencia Surgical Anatomy of the Inferior Hypogastric Plexus, en la cual mostró su propuesta. Alrededor de 300 asistentes pudimos disfrutar de una exposición detallada de la técnica, apoyada además por vídeos y sus dibujos. Su planteamiento, centrado en la identificación y preservación de la inervación autonómica de la pelvis central,  mediante la disección metódica de la vena uterina profunda, sustituye el pinzamiento en masa del ligamento vesicouterino (LVU) por una escisión segmentaria del mismo. De igual forma propone la visualización y conservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior, ligando y seccionando de manera individual la vena vesical inferior. Con la disección independiente de la hoja posterior del LVU se logra  aislar la rama uterina del plexo y seccionarla de forma individual, sin sacrificar las demás ramas.  En sentido cefálico,  la identificación y preservación de los nervios hipogástricos inferiores, a nivel de la base de los ligamentos úterosacros constituye igualmente una parte fundamental de su propuesta.

Así podemos ver que gracias a estos aportes en anatomía quirúrgica, la preservación de la inervación pelviana es hoy parte esencial de los procedimientos quirúrgicos en cirugía ginecológica, urológica y del tracto digestivo inferior. A esto se suma, como ventaja,  la clara visualización y  capacidad de instrumentación precisa de estas delgadas estructuras nerviosas, durante la cirugía radical laparoscópica o bien robótica. La creciente cantidad y difusión de videos de excelente calidad, obtenidos durante las intervenciones asistidas por robótica, constituye actualmente uno de los mejores modelos de enseñanza en anatomía y técnicas quirúrgicas. En el Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas desde finales de 2008 se ha adoptado esta técnica en cirugía abierta, siguiendo los precisos lineamientos de Fujii et al, lográndose disminuir en forma ostensible, al igual que en muchas partes del mundo,  la incidencia de disfunción vesical y sexual posterior a la cirugía radical.

En 1944, un año antes de que Japón quedara arrasada tras el final de la Segunda Guerra Mundial, Hidekazu Okabayashi,  vaticinó en un artículo en japonés  ⁵, citado y traducido por Fujii, que la preservación de la función nerviosa pelviana sería uno de los desafíos en la futura optimización de la técnica de la cirugía radical, y no se equivocó.

Referencias

1) Joe Vincent Meigs (1892–1963). CA: A Cancer Journal for Clinicians 1975; 25: 31–32

2) Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura S, Mandai M, et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007;107:4-13.

3) Fujii S. Original film of the Okabayashi’s radical hysterectomy by Okabayashi himself in 1932, and two films of the precise anatomy necessary for nerve-sparing Okabayashi’s radical hysterectomy clarified by Shingo Fujii. International Journal of Gynecological Cancer 2008; 18: 383–385

4) Fujii S. Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy: A step-by-step procedure. Gynecol Oncol 2008;111 : S33–S41

5) Okabayashi H. Comments to the article entitled “Mibayashi’s radical surgery for cervical cancer” (in Japanese). Jpn Med Wochenschr, Tokyo 1944;1124:8–10. Citado en Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura S, Mandai M, et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007;107:4-13.