Nueva terapia para el tratamiento de las oleadas de calor

Paula Cortiñas Sardi*

La vida se expande o contrae de acuerdo a su valor.

Anais Nïn (1903-1977)

English version: New therapy for the treatment of hot flushes

Durante la transición menopáusica y los años subsiguientes, debido al hipoestrogenismo secundario por la depleción ovocitaria, se presentan en la mayoría de las pacientes una serie de síntomas que muchas veces limitan las actividades cotidianas y que requieren ser tratadas. Probablemente el síntoma más molesto son las oleadas de calor que generan, junto con la sudoración y el enrojecimiento cutáneo, un estado disfórico difícil de controlar. La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, y progestágenos asociados si la paciente conserva su útero, es el tratamiento más efectivo para este síntoma.

Sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal no puede ser usada en algunos casos. Las pacientes que han padecido cáncer de mama o endometrio, tienen una contraindicación formal para el uso de estrógenos, por ser neoplasias hormonosensibles. En estas mujeres ocurre un hecho adicional: la terapia endocrina adyuvante con tamoxifeno o con inhibidores de aromatasa, así como la insuficiencia ovárica prematura posterior a la quimioterapia, en una significativa proporción de las pacientes jóvenes con cáncer de mama, agravan los síntomas de deprivación estrogénica, haciendo difícil y necesario el manejo sintomático.

Las oleadas de calor que genera el hipoestrogenismo se producen por una activación intermitente, originada a nivel hipotalámico, de los efectores de disipación de calor, que incluyen vasodilatación, sudoración y aumento de la frecuencia cardiaca, para dar lugar a una disminución de la temperatura corporal. La falta de estrógenos provoca cambios en los niveles de algunos neurotransmisores que generan un estrechamiento de la zona de termorregulación, con activación de los mecanismos de disipación térmica como respuesta a estímulos mínimos.

Recientemente se ha descrito un subgrupo de neuronas a nivel del núcleo arcuato en el hipotálamo que coexpresan receptores para estrógenos, kisspeptina, neurokinina B (NKB) y dinorfina. Estas neuronas, llamadas neuronas KNDy, tendrían un papel fundamental en la generación de las oleadas de calor mediadas por disminución de los estrógenos circulantes. Se ha observado que en las mujeres  menopáusicas, se produce una hipertrofia de estas neuronas y un aumento de la expresión de NKB y kisspeptina, que se mantienen suprimidas por la acción del estrógeno a nivel hipotalámico durante la etapa reproductiva de la mujer. Estas neuronas, se proyectan a las regiones preópticas que controlan los efectores de disipación térmica. Específicamente se ha implicado a NKB y su receptor (NK3R) en las oleadas de calor en la menopausia, pues se ha observado que la infusión de NKB en pacientes en edad reproductiva induce  este fenómeno con las mismas características que las que se producen en pacientes menopáusicas.

La medida más efectiva para las oleadas de calor es la estrógenoterapia, que ha sido sustituida, en pacientes con contraindicación para su uso, con otras terapias como inhibidores de la recaptación de serotonina, clonidina, fitoestrógenos, cimicifuga racemosa, entre otros. Estos tratamientos buscan estabilizar los neurotransmisores a nivel hipotalámico para ampliar la zona de termorregulación. La eficacia de estos tratamientos no es igual que la terapia hormonal, además de presentar en algunos casos efectos secundarios molestos, por esta razón, persiste la búsqueda del fármaco ideal que alivie los síntomas en la misma medida que los estrógenos, para poder ser usado en este subgrupo de pacientes.

Julia Prague y colaboradores, en mayo de 2017 publican en la revista The Lancet,  un estudio clínico fase 2, con una muestra distribuida de forma aleatoria, doble-ciego y controlado con placebo, que evalúa el uso de un antagonista del receptor de neurokinina (NK3R), el MLE4901, para el control de las oleadas de calor en pacientes menopáusicas. Se realizó un estudio cruzado con 40 mgr de MLE4901, dos veces al día en el grupo 1 por 4 semanas comparado con placebo en el grupo 2, seguido de un periodo de aclaramiento de 2 semanas y luego 4 semanas el grupo 1 con placebo y el grupo 2 con MLE4901. Se evaluaron 45 pacientes menopáusicas con oleadas de calor severas. El objetivo fue evaluar el número total de oleadas de calor durante las 4 semanas de tratamiento con MLE4901 o placebo. También se evaluó la severidad, la molestia o interferencia de la oleada de calor, los niveles de gonadotropinas, pulsatilidad de la hormona luteinizante y el número de oleadas de calor detectado por un monitor de conductancia de piel.

Los resultados fueron alentadores, el uso de MLE4901 redujo de forma significativa el número de oleadas de calor semanales comparado con placebo: 49,01 episodios con placebo (95% IC: 40,81-58,56) y 19,35 episodios con MLE4901 (15,99-23,42), p<0,0001, con una reducción del 45% en el número de oleadas de calor. También el tratamiento redujo la severidad, la molestia asociada y la interferencia en las actividades diarias de la sintomatología vasomotora. Para realizar una medida objetiva del efecto del tratamiento, se realizó una medición de la conductancia de la piel con un monitor de Bahr, la cual también mostró una disminución con el uso del antagonista de NK3R. El cumplimiento del tratamiento fue adecuado, a pesar de la dosificación dos veces al día, y no se reportaron eventos adversos serios asociados. Un pequeño grupo de participantes tuvo una elevación transitoria de las transaminasas, aparentemente sin significación clínica.

A pesar de que se necesitan estudios con un número mayor de pacientes y un periodo de observación más prolongado, los cuales están en curso, pareciera que este nuevo fármaco es una alternativa más para las pacientes que no puedan, o no desean, utilizar terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento de las oleadas de calor. Además de aumentar el número de pacientes y el tiempo de observación del tratamiento, es preciso evaluar si los efectos de atenuación de las oleadas de calor se mantienen en el tiempo, pues en algunos tratamientos no hormonales, se ha descrito una disminución del efecto con el tiempo, es decir, se produce un efecto rebote por tolerancia al fármaco.  Igualmente, se requiere evaluar este tratamiento en pacientes con cáncer de mama y terapia endocrina adyuvante, especialmente, la eventual interacción medicamentosa y la mejoría de los síntomas en el tratamiento con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa, sumado al hipoestrogenismo derivado de la insuficiencia ovárica prematura, que son importantes inductores de la inestabilidad termorreguladora. También, es importante aclarar si la elevación transitoria de las transaminasas es un efecto secundario que limite su indicación, especialmente con el uso  prolongado de MLE4901.

Es necesario esperar los resultados de los estudios en marcha con este nuevo fármaco, no obstante, se perfila como una muy interesante y novedosa opción para el tratamiento de los síntomas vasomotores de la deprivación estrogénica en pacientes con contraindicación hormonal. En muchas de las pacientes tratadas por cáncer de mama, en tratamiento endocrino adyuvante, es fundamental la adherencia al tratamiento durante diez años, por lo que el manejo de las oleadas de calor ayudará a garantizar el cumplimiento del mismo. Este nuevo fármaco podría consolidarse como una alternativa no hormonal eficaz, capaz de brindar una adecuada calidad de vida en las pacientes menopáusicas.

*Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Rance NE et al. Modulation of body temperature and LH secretion by hypothalamic KNDY (kisspeptin, neurokinin B and Dynorphin) neurons: a novel hypothesis on the mechanism of hot flushes. Front Neuroendocrinol 2013:34(3): , doi:10.1016?yfrne.2013.07.003
  2. Prague JK et al. Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;389:1809
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Cáncer de endometrio y anticoncepción hormonal.

Paula Cortiñas Sardi*.

foto ACO

He escuchado lo que los hablantes estaban hablando,

la charla del principio y el fin,

pero yo no hablo del principio ni del fin.

Walt Whitman. Leaves of Grass.

 

 

English version: Endometrial cancer and hormonal contraceptives.

El cáncer de endometrio es una patología relacionada en la mayoría de los casos con un desbalance hormonal, teniendo como lesión precursora a la hiperplasia endometrial. La teoría etiopatogénica de esta neoplasia, que involucra la influencia estrogénica sin oposición de progestágenos sobre el endometrio, ha sido demostrada en otras investigaciones, destacando como pionero el estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial), donde se demostró que la utilización de terapia estrogénica sin el contrabalance progestacional generaba hiperplasia endometrial1. Dentro de los factores de riesgo conocidos para cáncer de endometrio destacan la obesidad, infertilidad y anovulación, condiciones relacionadas con un aumento en la producción de estrógenos y una disminución de la progesterona. La influencia estrogénica induce en el tejido glandular endometrial un aumento de la tasa de mitosis que da a lugar a una acentuada proliferación celular. Posterior a la ovulación  el progestágeno producido por el cuerpo lúteo tiene varios efectos a nivel de la célula endometrial: disminuye los receptores estrogénicos, aumenta la enzima 17bhidroxiesteroide, deshidrogenasa que inactiva al estradiol. Por otra parte  el progestágeno induce la apoptosis, diferenciación celular y el arresto del ciclo celular, compensando el efecto proliferativo del estrógeno2.

Existe durante el climaterio, por el aumento de la frecuencia de ciclos anovulatorios, un desbalance hormonal que pudiera poner en riesgo a la paciente de desarrollar una hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio si no es tratado de forma efectiva con terapia hormonal que incluya progestágenos. Además, las pacientes con oligoamenorrea, en especial las pacientes con ovarios poliquísticos, están en riesgo de padecer esta patología debido a una menor frecuencia de producción de progestágenos en el ovario producto de la falta de ovulación.

El uso de anticonceptivos orales (ACO), por su efecto antiproliferativo a nivel endometrial, ha sido asociado con una disminución del riesgo de padecer cáncer de endometrio, como lo hemos comentado en otro artículo en este portal3. Son varios los estudios epidemiológicos que se han realizado confirmando esta asociación, sin embargo, no hay estudios con un buen nivel de evidencia donde se evalúe si este efecto se mantiene una vez que cesa el uso del medicamento y por cuánto tiempo.

En agosto de 2015, se publica en la revista Lancet Oncology un metaanálisis de 36 estudios que incluyó a 27.276 pacientes con cáncer de endometrio y 115.743 sin cáncer de endometrio en América del Norte, Europa occidental y Australasia4. De las pacientes con cáncer de endometrio, 9.459 (35%) utilizaron ACO y 45.629 (39%) de las pacientes sin cáncer de endometrio utilizaron ACO.  Tomando en cuenta a todas las pacientes, en general, el riesgo de padecer cáncer de endometrio fue significativamente menor en las pacientes que tomaron ACO alguna vez en comparación con las que nunca lo hicieron, con un RR de 0,69, es decir, una incidencia 31% menor. Además, a mayor tiempo de consumo de ACO, menor riesgo de padecer cáncer de endometrio, encontrándose una reducción de 48% (RR: 0,52) en pacientes que utilizaron ACO entre 10 y 15 años.  Un hallazgo importante, es que la reducción es mayor en mujeres en las cuales el diagnóstico de cáncer de endometrio  se realizó antes de los 60 años (28%) que en mujeres diagnosticadas después de los 60 años (21%).  En el análisis estratificado no hubo variación en la asociación con respecto al índice de masa corporal, paridad, uso de terapia de reemplazo hormonal, estatus menopáusico, hábito tabáquico, edad de la menarquia, origen étnico o consumo de alcohol. El uso más reciente de ACO se asoció con una reducción mayor del riesgo, pero el efecto protector de los ACO se mantiene por al menos 30 años. Con cada 5 años de uso hay una reducción del 24% (p < 0,0001). No se observó diferencia entre la incidencia de cáncer de endometrio y la dosis de estrógeno contenida en el anticonceptivo, por lo que aún a dosis bajas de estrógeno el efecto protector se mantuvo, probablemente asociado al progestágeno incluido en la formulación.  Los autores también encontraron que el efecto de ACO varía según el tipo histológico, siendo mayor la reducción del riesgo con el tipo I (32%) y menos con el tipo II (25%), siendo la reducción de riesgo del sarcoma mucho menor, solo un 17%; este hallazgo debe estar acorde con la etiología hormonal más relacionada con el tipo I que con los otros dos tipos histológicos. Como conclusión, los autores afirman que gracias a los anticonceptivos, desde 1965 hasta 2014 se han evitado aproximadamente 400.000 casos de cáncer de endometrio en las regiones de donde provienen las pacientes estudiadas.

Se derivan varias consideraciones de estos resultados. En primer lugar, se afianza la importancia del uso de ACO en síndrome de ovario poliquístico, no sólo para el control de manifestaciones del hiperandrogenismo o trastornos menstruales, sino para la prevención del cáncer de endometrio en este grupo de pacientes. En segundo lugar, basado en los resultados de este meta-análisis, se refuerza la ventaja del uso de ACO en mujeres perimenopáusicas sin contraindicación y que tengan necesidad de anticoncepción o trastornos menstruales por disfrutar del beneficio adicional de evitar el desarrollo de un cáncer de endometrio en periodo de mayor susceptibilidad.

Este nuevo estudio reafirma la concepción de que los ACO, además de prevenir en un 50% en cáncer de ovario, también se posicionan firmemente en la prevención del cáncer de endometrio. Su uso en pacientes muy bien seleccionadas, con riesgo para padecer esta neoplasia prevendría muchos casos de cáncer endometrial. La anticoncepción hormonal ha demostrado con el tiempo ser una terapia con muchas aplicaciones tanto terapéuticas como preventivas, siempre que sea utilizado bajo estrictos criterios de selección.

*Especialista en Ginecología y Biología de la Reproducción. Instituto de Oncología Luis Razetti, Salud Chacao y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Nueva York,  11 de septiembre de 2015.

  1. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The writing group for the PEPI trial. JAMA 1995;273(3):199.
  2. Carlson MJ et al. Catch it before it kills: progesterone, obesity and the prevention of endometrial cancer. Discov Med 2012;14(76):215.
  3. https://intervalolibre.wordpress.com/2014/11/23/los-anticonceptivos-orales-poniendo-la-realidad-en-contexto/
  4. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial Cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015 Http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00212-0

Ganglio centinela en cáncer de endometrio: una breve revisión

Jorge Sánchez-Lander*

Ganglio_centinela El gallo de mi totumo 

ahuyenta con su cantío

fantasmas de sombra y luna

espantos y aparecidos.  

 

Otilio Galindez, Flor de mayo,

English version: Sentinel node in endometrial cancer

Entre 2008 y 2009 la publicación de los resultados del Estudio ASTEC y el estudio de Panici PB y cols, ha marcado en cierta forma el curso de las tendencias de la linfadenectomía en cáncer de endometrio precoz 1,2. Si bien estos estudios, especialmente el ASTEC, presentaron inconvenientes desde el punto de vista metodológico que hicieron que la evidencia derivada de la sus resultados siga  aún siendo muy polémica, hay una clara inclinación en algunos investigadores en negar el valor terapéutico de la linfadenectomía pelviana sistemática. Como bien lo afirmó Aalders y cols, en un emblemático artículo de revisión de 20073, la publicación del estudio GOG 33 en 1987 y en 1991 dividió a los especialistas en ginecología oncológica en tres grupos4,5 . El primer grupo quienes apoyaban la linfadenectomía en todas las pacientes, basados en una tradición halstediana del control de la enfermedad y en la remota posibilidad de que la presencia de ganglios pelvianos metastásicos fuese el único hallazgo para migrar a un estadio III y que la paciente recibiera tratamiento adyuvante. El segundo grupo quienes con la evidencia disponible, antes de 2009, consideraban que la linfadenectomía no ofrecía ningún beneficio en pacientes de bajo riesgo ni en pacientes con invasión profunda del miometrio y alto grado histológico a las cuales, independientemente del estado ganglionar,  cumplirían los criterios para recibir radioterapia adyuvante. El tercer grupo, una suerte de tercera vía salomónica, quienes apoyaban la linfadenectomía solo en aquellas pacientes con un riesgo estadístico significativo de presentar enfermedad ganglionar.

Entonces surgió una pregunta: ¿cómo predecir de manera fiable cuáles pacientes tendrían enfermedad ganglionar pelviana? La búsqueda de factores en el tumor primario, especialmente anatomopatológicos, que se correlacionaran adecuadamente dentro de un modelo de predicción fue el primer intento. Los resultados del estudio GOG 33, basados en la invasión miometrial y grado histológico, lograron estratificar a las pacientes en grupos de riesgo para enfermedad extrauterina y por ende para radioterapia adyuvante, fue históricamente la primera evidencia convincente en este sentido. Es necesario recordar que antes de la publicación de este estudio el tratamiento del cáncer de endometrio consistía en aplicar implantes endocavitarios uterinos y posteriormente la realización de una histerectomía con anexectomia bilateral. En otros casos se abordaba inicialmente mediante la cirugía y posteriormente radioterapia adyuvante. Con esta modalidad de tratamiento recibían radioterapia, de una forma u otra todas las pacientes con cáncer de endometrio precoz, lo que se traducía en que aproximadamente un 75% de las pacientes recibía tratamiento radiante sin ningún beneficio. El uso indiscriminado de la radioterapia adyuvante dio paso, tras conocer los datos de GOG 33, a una forma más racional de indicarla solo en pacientes con riesgo intermedio y alto. Si bien este estudio fue diseñado para hacer más precisos los criterios para radioterapia adyuvante, sus datos permitieron extrapolar en cierta forma los mismos factores anatomopatológicos en idear un modelo de predicción de enfermedad ganglionar.

En 2004 la publicación de una interesante experiencia en la Clínica Mayo mediante el uso de criterios en la toma de decisiones para linfadenectomía fue un hecho relevante y es digna de mencionar. Mariani A y cols establecieron que la linfadenectomía debía ser omitida, dado el bajo riesgo de enfermedad ganglionar, en pacientes sin enfermedad extrauterina con los siguientes criterios en el corte congelado 6:

  • Tumores con tipo histológico endometriode (grado 1 o 2), con invasión menor o igual a 50% y tumor con diámetro menor o igual a 2 cms o
  • Tumor con tipo endometriode, sin invasión miometrial independientemente del diámetro tumoral máximo.

En este subgrupo de pacientes que cumplían estos criterios, ninguna presentó enfermedad ganglionar en la evaluación final de las piezas de linfadenectomía, y en el seguimiento, la supervivencia enfermedad-específica a los 5 años fue de 100%. Así mismo la omisión de la linfadenectomía, basada en esta metodología, permitió la disminución de la morbilidad postoperatoria en pacientes obesas y con resistencia periférica a insulina, comorbilidad frecuentemente asociada a los tipos endometriodes G1 y G2. Sin embargo, los autores de este estudio reconocen que esta experiencia institucional probablemente no sea fácil de reproducir de forma amplia en centros de menor volumen de pacientes.

El segundo aspecto en la búsqueda de un sistema de predicción fue la biopsia del ganglio centinela (BGC). El aprendizaje derivado de esta metodología en cáncer de mama, vulva y melanoma maligno entre finales de la década de 1980 y mediados de la década de 1990, permitió extrapolar esta posibilidad. Sin embargo esta propuesta ha tardado en encajar adecuadamente en cáncer de endometrio por múltiples obstáculos para su validación como metodología estándar. En primer lugar las características anatómicas del drenaje linfático uterino con un doble sistema colector miometrial, uno por encima de la línea ístmica que drena en los ganglios pre-aórticos y otro por debajo de la línea ístmica, con drenaje a los ganglios pelvianos, hace que la capacidad de predecir la localización del ganglio centinela sea más compleja. En segundo lugar la determinación del sitio de inyección del radiocoloide y colorante vital ha sido uno de los temas más polémicos. La gran variación en el sitio y técnica de la inyección en la fase inicial de la exploración de la BGC se caracterizó por una especie de Torre de Babel donde cada serie usaba sitios de inyección disímiles como cuello uterino, a nivel de la subserosa uterina y peritumoral a través de abordaje histeroscópico. Este fenómeno está claramente expresado en el metanálisis de Kang y cols 7 en donde las tasas de identificación fueron muy variables según el punto de inyección. Basado en esta tendencia en 2009 en el Instituto de Oncología Luis Razetti se realizó la primera experiencia en Venezuela, y una de las primeras de Suramérica, con esta nueva metodología utilizando el cuello uterino como sitio de inyección8.

En el ínterin se empezó a reconocer que el método de inyección en la subserosa fúndica se relacionaba con la identificación de centinelas en la región para-aórtica y una baja identificación y sensibilidad en los ganglios pelvianos. Por su parte la inyección por vía histeroscópica ha caído progresivamente en desuso de forma rápida en vista de ser el sitio de inyección con menor tasa de identificación y a través de una metodología que requiere un procedimiento adicional. Para 2008 una eficiente propuesta del Memorial Sloan Kettering Cancer Cancer (MSKCC) de Nueva York, acogida en 2012 por la influyente National Cancer Comprehensive Network, genera una metodología uniforme que viene a resolver el sesgo de variabilidad entre las series publicadas 9,10. Este algoritmo basado en la inyección cervical solo de colorante vital en puntos específicos, con la descripción detallada de la técnica de la inyección, ha permitido renovar el interés de la BGC en cáncer de endometrio, cuya experiencia comienza a acumularse para, con toda seguridad, mostrar sus resultados a mediano plazo.

Por otra parte el esfuerzo de la escuela francesa expresado principalmente en el estudio multicéntrico SentiEndo en cáncer de endometrio precoz cuyo primer reporte se publicó en 2011 11, ha mostrado sus resultados más recientes en enero de 2015 12. Este estudio el cual utilizó la inyección del radiocoloide y del azul patente a nivel cervical, con una técnica muy similar a la propuesta del MSKCC, utiliza además un estricto protocolo para el procesamiento histológico e inmunohistoquímico de la BGC 13. En este estudio se especificaron de forma estricta los criterios para indicar radioterapia y/o quimioterapia adyuvante entre los grupos de bajo riesgo, intermedio y alto. Así mismo ha consolidado la evidencia de que el uso de la inmunohistoquímica mejoró de forma notoria la sensibilidad de la BGC. De las 111 pacientes con uno o más ganglios centinela identificados, 16 tenían metástasis en el ganglio centinela y 12 pacientes fueron referidas a tratamiento adyuvante por este hallazgo. Es necesario destacar que en 9 de ellas (56,5%) ese hallazgo fue exclusivamente gracias a la inmunohistoquímica. Un hallazgo resaltante es que de las 11 pacientes con ganglios centinelas identificados no hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia libre de recurrencia entre las pacientes con metástasis en el ganglio centinela y en aquellas sin metástasis (p=0,5);  es decir que las pacientes con ganglio centinela metastásico que recibieron tratamiento adyuvante tuvieron una supervivencia similar al grupo con centinela negativo, probablemente debido a la indicación más exacta de esta terapia. Un influyente estudio, con un nivel de evidencia limitado, pero que debe revisarse con mucho detenimiento.

En los actuales momentos con el uso de la BGC la oncología ha ido superando una etapa evolutiva caracterizada por linfadenectomías realizadas en todos los casos, independientemente del tamaño tumoral y otros factores determinantes. Esto originó, por ejemplo, que en tumores malignos precoces de mama y vulva cerca del 80% de las linfadenectomías no se identificaba ninguna metástasis ganglionar. Utilizando los datos del Senti-Endo solo se registraron metástasis ganglionares en 16 de 125 pacientes estudiadas, es decir que en 87,2% de los casos la linfadenectomía fue  innecesaria. En este escenario, sin duda, este procedimiento había sido no solo inútil sino frecuentemente seguido de secuelas que impactarían de forma importante y permanente la calidad de vida de las pacientes.

Generalizar sigue siendo una forma frecuente de equivocarnos y en cierta manera se ha reconocido que la linfadenectomía sistemática en lesiones tempranas fue una propuesta muy lógica en otros tiempos pero hoy, gracias a la BGC, ha dejado de serlo. En la medida que la BGC nos permita conocer de forma certera el estado de una cuenca ganglionar, determinar cuántos centinelas metastásicos debe haber para realizar una linfadenectomía y que esta información permita indicar con mayor exactitud un tratamiento adyuvante, se habrá dado un importante paso en lograr la tan ansiada precisión. En cáncer de endometrio habrá que esperar que la evidencia que se está conformando desde 2012, gracias a la propuesta de inyección cervical estandarizada y al uso de la inmunohistoquímica, nos muestre la vía más segura.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clinica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373:125–36.
  2. Panici PB, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707–16.
  3. Aalders JG, Thomas T. Endometrial cancer—Revisiting the importance of pelvic and para aortic lymph nodes. Gynecol Oncol 2007; 104: 222–31
  4. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987;60:2035–41
  5. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Relationship between surgical–pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991;40:55–65.
  6. Mariani A et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: A paradigm shift in surgical staging Gynecol Oncol ;109(1) : 11 – 8.
  7. Kang S, Yoo HJ, Hwang JH, LimM-C, Seo S-S, Park S-Y. Sentinel lymph node biopsy in endometrial cancer: meta-analysis of 26 studies. Gynecol Oncol 2011;123:522–7.
  8. Zénzola V, González C, Sánchez-Lander J, Contreras I, Medina F, Castillo J et al. Uso del ganglio centinela con azul patente y radiofármaco en cáncer de endometrio. Rev Venez Oncol 2009;21(1):3-10. Ganglio centinela y endometrio IOLR 2009
  9. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Gemignani ML. Techniques of sentinel lymph node identification for early-stage cervical and uterine cancer. Gynecol Oncol 2008;111:S44–50.
  10. Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531–535
  11. Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol 2011;12:469–76.
  12. Daraï E et al. Sentinel node biopsy for the management of early stage endometrial cancer: Long –term results of the SENTI-ENDO study. Gynecol Oncol 2015;136:54-9.
  13. Delpech Y, Cortez A, Coutant C, et al. The sentinel node concept in endometrial cancer: histopathologic validation by serial section and immunohistochemistry. Ann Oncol 2007; 18: 1799–803.