Terapia hormonal de la menopausia en mujeres con mutación BRCA1

Paula Cortiñas Sardi*

Uso un parche claro que contiene estrógenos bioidénticos. Se insertó un DIU de progesterona en mi útero. Me ayudará a mantener un equilibrio hormonal, pero lo más importante es que ayudará a prevenir el cáncer de útero. Elegí mantener mi útero porque el cáncer en ese lugar no es parte de mi historia familiar…Independientemente del tratamiento de reemplazo hormonal que estoy tomando, ahora estoy en la menopausia. No podré tener más hijos, y espero algunos cambios físicos. Pero me siento a gusto con lo que sea que venga, no porque sea fuerte, sino porque esto es parte de la vida. No es nada de temer.

Diary of a Surgery.

Angelina Jolie, New York Times 2015.

 

English version: Menopause hormone therapy in women with BRCA1 mutation

Las mujeres con mutaciones BRCA1 tienen un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de mama y ovario (alrededor de 60% y 45% respectivamente) con respecto a la población general. Por este motivo, se recomienda la anexectomía bilateral alrededor de los 35 años, una vez completada la paridad, como una medida para disminuir el riesgo de cáncer de ovario en un 80% y de mama en un 48% aproximadamente. Debido al hipoestrogenismo que esta medida genera, conociendo los riesgos a corto y largo plazo asociados con la insuficiencia ovárica prematura, se ha considerado el uso de terapia hormonal de la menopausia (THM) en estas mujeres al menos hasta alrededor de los 50 años, edad promedio de inicio de la menopausia. Debido a que se trata de una población muy específica y poco numerosa, hasta la fecha no ha sido estudiado de forma concluyente el riesgo de desarrollar cáncer de mama relacionado del uso de estas terapias en las mujeres con mutaciones BRCA1.

Para evaluar el riesgo de cáncer de mama con THM en mujeres sometidas a anexectomía de intervención de riesgo por una mutación BRCA1, Kotsopoulos y col realizaron un trabajo prospectivo, publicado en JAMA Oncology en abril de 20181. Se incluyeron 872 mujeres con dicha mutación de 80 centros en 17 países. Se realizaron cuestionarios  cada 2 años y se comparó el grupo a las que se les prescribió TRH después de la anexectomía (377 pacientes) con las  aquellas que no recibieron hormonas exógenas (495 pacientes).

En esta serie, las mujeres que recibieron THM eran más jóvenes que las pacientes que no recibieron hormonas y fueron sometidas a la anexectomía a una edad también menor. Durante el seguimiento de 7,6 años se diagnosticaron 92 casos de cáncer invasor de mama, con un riesgo anual de 1,4%. La proporción de casos de cáncer de mama fue similar en el grupo que recibió THM y en el que no recibió tratamiento (10,3% vs 10,7%, p: 0,86). Tomando en cuenta  estos resultados, las mujeres que usan THM presentan una HR: 0,97 para desarrollar cáncer de mama.

Los tipos de THM utilizados  en esta serie fueron los siguientes: el 69% utilizó estrógenos solos, 18% estrógeno y progesterona y el 21% utilizó otras formulaciones. Al hacer el análisis de los casos según el tipo de THM,  aquellas  que utilizaron estrógenos solos tenían un riesgo significativamente menor de desarrollar cáncer de mama al compararlo con el grupo de pacientes que utilizó estrógenos en combinación con progesterona (12% vs 22%, p:0,04). Este efecto fue más notorio en quienes  fueron sometidas a anexectomía antes de los 45 años (9% vs 24%, p: 0,009). Los riesgos de desarrollar cáncer de mama, agrupados según el tipo de THM son: estrógenos solos HR:0,73, estrógenos con progestágenos HR: 1,31 y para otras formulaciones HR: 1,29. El riesgo es aún más bajo en pacientes con  anexectomía a menor edad que usan solo estrógenos como THM con un HR: 0,45 y un HR: 1,64 para estrógeno y progestágenos combinados. En el caso de las pacientes a las que se realizó una  anexectomía después de los 45 años, el HR con uso de estrógeno solo fue de 1,18 y de 0,96 en pacientes con THM combinada.

Respecto al riesgo de cáncer de mama por cada año de uso de la THM, se evidencia que hay una disminución estadísticamente significativa del 8% del riesgo por cada año de uso de THM que contenga solo estrógeno y un aumento no significativo del 8% por cada año de uso con THM conteniendo además un progestágeno en su composición. En las mujeres sometidas a ooforectomía antes de los 45 años, la reducción del riesgo por año de uso de estrógeno fue del 18%, sin embargo, un aumento del 14% del riesgo con el uso de THM combinada con progestágenos. En las pacientes con ooforectomía después de los 45 años, no se encontró asociación de riesgo para cáncer de mama con el uso de THM en ninguna de sus formulaciones.

Los resultados del presente estudio, se asemejan a los obtenidos en el estudio WHI, donde se evidenció una disminución del riesgo para cáncer de mama con el uso de estrógenos solos y un aumento del  mismo con el uso de THM combinada con estrógeno y progestágenos. Sin embargo, se desprende de los resultados del estudio de Kotsopoulos et al, que además la THM con estrógenos solos en pacientes más jóvenes tiene un efecto favorable al comparar con mujeres de mayor edad.

¿Por qué la asociación con progesterona en la THM aumenta el riesgo de cáncer de mama? El sistema RANKL/RANK a través de la estimulación progestagénica, induce la proliferación de las células epiteliales mamarias durante el embarazo para preparar a la glándula para la lactancia. El efecto de la progesterona sobre el aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones BRCA1, pareciera estar asociado a la activación por parte del receptor de progesterona de  vía de señalización RANK. La progesterona induce la ligando de RANK (RANKL) que se une a RANK y estimula la producción de NF-kB, que aumenta la transcripción de la ciclina D1, induciendo a través de esta vía la carcinogénesis mamaria2.

Como se desprende de estos resultados, no existe contraindicación para utilizar THM en jóvenes con mutación BRCA1 con respecto al aumento del riesgo de cáncer de mama, como fue recomendado ya en 2016 por la North  American Menopause Society (NAMS)3; sin embargo, la recomendación en la cirugía de reducción de riesgo en estas pacientes, es realizar una anexectomía bilateral con histerectomía para evitar el uso de progestágeno en la THM como protección endometrial. Otra opción podría ser el uso del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que aunque no ha sido evaluado su riesgo con respecto al cáncer de mama en el contexto de las mujeres con mutaciones BRCA1, pareciera ser una alternativa segura su uso por su efecto progestagénico exclusivo a nivel local.  Tampoco ha sido evaluada la combinación de estrógenos equinos conjugados con bazedoxifeno, que tiene efecto protector endometrial por su efecto antiestrogénico, debido a que bazedoxifeno es un modular selectivo del receptor de estrógeno que se comporta como antiestrogénico a nivel uterino.

La ooforectomía en mujeres jóvenes se asocia a un mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, trastornos cognitivos, mayor incidencia de osteoporosis, así como afectación de la calidad de vida de las pacientes. El uso de THM, preferiblemente con estrógenos solos, es aconsejable y seguro en estas pacientes para evitar las consecuencias derivadas del hipoestrogenismo, pues no existe un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama debido asociado a la terapia, con un impacto positivo sobre la salud de las mujeres portadoras de la mutación. Es necesario alertar a las pacientes, siempre temerosas de desarrollar cáncer de mama, de las ventajas del uso de THM si son sometidas a una anexectomía de reducción de riesgo: la evidencia se decanta hacia un claro beneficio de la terapia con un aceptable perfil de seguridad.

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*Especialista en Ginecología y Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

 

Referencias

  1. Kotsopoulos J et al. Hormone Replacement therapy after ooforectomy and breast cancer risk among BRCA1 mutation carriers. JAMA Oncol. doi:10.1001/jamaoncol.2018.0211
  2. Sigl V et al. RANKL/RANK control BRCA1 mutation-driven mammary tumors. Cell Reasearch 2016;26:761.
  3. Domchek S, Kaunitz AM. Use of hormone therapy in BRCA mutation carriers. Menopause 2016;23(9):1026.
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Cáncer de ovario avanzado: la experiencia canadiense

Jorge Sánchez-Lander

 

Lo que más he tenido en consideración a lo largo de todos estos años (y aún lo sigo haciendo) es el honesto reconocimiento de que si escribo es gracias a algún tipo de fuerza que me ha sido otorgada. Atrapé esa oportunidad por puro azar y la fortuna me convirtió en novelista. Aunque sea hablar desde la perspectiva de los resultados, algo o alguien me brindó esa facultad. Solo puedo agradecer con toda honestidad lo que me ha ocurrido hasta ahora.

Haruki Murakami, De qué hablo cuando hablo de escribir, 2015.

 English version:  Advanced Ovarian Cancer: The Canadian Experience

Con la publicación del estudio de EORTC Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer en 20101 y del estudio  Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS) 2 en 2015 se demostró que la supervivencia global, posterior a quimioterapia neoadyuvante por 3-4 ciclos con carboplatino y paclitaxel y cirugía de intervalo (QtNeo-CI), no es inferior a la obtenida tras cirugía citorreductora primaria óptima más quimioterapia adyuvante (CP-Qt). A pesar de la baja tasa de citorreducción primaria óptima reportada (41,6 %), especialmente en  el EORTC, en comparación con una tasa de 71% en la serie de Chi D y cols3, bajo los mismos criterios de inclusión del EORTC, la QtNeo-CI se ha ido posicionando paulatinamente en la comunidad de ginecólogos oncólogos de Norteamérica, como una alternativa en el manejo de las pacientes con cáncer epitelial de ovario avanzado. Hoy se sigue considerando que la CP-Qt  es el tratamiento de elección en este grupo de pacientes, y está especialmente dirigida a aquellas pacientes en las cuales sea factible lograr una citorredución completa (R0) o al menos con enfermedad residual menor de 1 cm. Las pautas de la Society of Gynecologic Oncology en conjunto con la American Society of Clinical Oncology, publicadas en 2016 4  han reiterado esta recomendación. No obstante, uno de los temas que sigue por delinearse es la necesidad de predecir, con un alto nivel de certeza, la probabilidad de lograr una citorredución completa u óptima mediante el uso de algoritmos basados en los hallazgos  imagenológicos o laparoscópicos antes del tratamiento, aspecto ampliamente tratado en un artículo anterior en este portal y publicado en abril del 20155.

En abril de 2018, se publica, en la International Journal of Gynecologic Cancer, el estudio de cohorte retrospectivo y multicéntrico canadiense Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study6. Una serie que incluyó 852 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario seroso de alto grado estadios IIIC y IV. La muestra fue recolectada en cuatro centros de atención oncológica canadienses entre enero de 2007 y diciembre de 2013. Con un seguimiento promedio de 4,1 años, se trazaron como objetivo evaluar la supervivencia global. Con este fin se compararon 449 pacientes sometidas a CP-Qt, las cuales constituyeron el 53% de la muestra, con 403 pacientes (47% de la muestra) que recibieron QtNeo-CI. La tasa de complicaciones global para la serie se situó en 8% (72 pacientes), de las cuales el 39% de ellas habían sido sometidas a cirugías de alta complejidad que incluyeron resecciones intestinales, peritoneales o diafragmáticas extensas, resecciones hepáticas o esplenectomías.

En los resultados, la supervivencia global a los 5 y 7 años para la muestra completa, independientemente del volumen  de enfermedad residual, en  el grupo CP-Qt  fue de 42% y 30%, respectivamente. Mientras que para el grupo QtNeo-CI  fue de 22% y 0,75%, para los 5 a y 7 años, respectivamente. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa.

Al analizar la muestra, en base a la cantidad de enfermedad residual, en el grupo de CP-Qt la supervivencia global  a los 5 y 7 años, en el grupo sin enfermedad residual (R0) fue de 68% y 55%, respectivamente. En el grupo, enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm fue de 34% y 24%, respectivamente. Mientras que para el grupo con  enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, la supervivencia global a los 5 y 7 años fue de 27% y 17%.

En el grupo sometido a QtNeo-CI, la supervivencia global a los 5  y 7 años en las pacientes sin enfermedad residual fue de 32% y 0%, respectivamente. En el grupo de pacientes con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm, fue de 15% y 0%, mientras que aquellas con enfermedad residual igual o mayor a 10 mm, fue de 0% para 5  y los 7 años.

En cuanto al tiempo de supervivencia global promedio, estratificado por modalidad terapéutica y enfermedad residual, se obtuvieron los siguientes datos:

Sin enfermedad residual Enfermedad entre 1mm y 9 mm Enfermedad igual o mayor de 10mm.
CP-Qt 73,5 meses 42,4 meses 33,6 meses
QtNeo-CI 38,2 meses 23,9 meses 21,1 meses

p<0,001

Al hacer la comparación de supervivencia global entre el grupo con CP-Qt  con enfermedad residual entre 1 mm y 9 mm (42,4 meses)  y el grupo de QtNeo-CI (38,2 meses), sin enfermedad residual, la diferencia estadística no fue significativa. ( p=0,17)

Un estudio con interesantes conclusiones y recomendaciones, cuyo principal aporte es el análisis de una significativa muestra de pacientes exclusivamente con diagnóstico de carcinoma seroso de alto grado o cáncer de ovario tipo II, algo inédito. Este estudio confirma una vez más que las pacientes en el grupo CP-Qt, con citorreducción completa (R0), tienen el mejor perfil pronóstico.

No obstante, es una serie con las limitaciones esperadas por su diseño como estudio de cohorte retrospectivo,  con algunos sesgos metodológicos que es necesario evaluar. No se especifica de manera clara los criterios utilizados para asignar a las pacientes a un grupo u otro. De hecho los autores declaran en la discusión que esto constituyó una limitante  en su desarrollo. Este sesgo metodológico fue superado, hace ya varios años, con la publicación del EORTC y del CHORUS. En estos estudios  las pacientes fueron asignadas, por primera vez, en cada modalidad de tratamiento de forma aleatoria y no basados en la posibilidad de citorreducción. Ambos estudios vinieron a romper con el diseño que predominaba para la época, en el cual las pacientes asignadas al grupo QtNeo-CI eran habitualmente pacientes con un perfil clínico más precario y/o  presentaban una enfermedad notablemente más diseminada al momento del diagnóstico, lo que constituía una evidente distorsión metodológica que no permitía la comparación equitativa entre ambas modalidades de tratamiento. La verdadera fortaleza del EORTC y del CHORUS, como evidencia robusta, subyace en una casuística de casi 1.200 pacientes, con un diseño prospectivo, aleatorizado y con la participación de más cien centros  en todo el mundo. La evidencia emanada de estos dos grandes estudios ha permitido delinear de mejor forma la estrategia terapéutica ideal en cáncer de ovario avanzado.

Actualmente la toma de decisiones debe tomar en cuenta que el tratamiento de elección en el cáncer de ovario avanzado es sin duda la cirugía primaria con quimioterapia adyuvante.  Sin embargo, una buena proporción de pacientes presentan un perfil clínico, criterios imagenológicos o laparoscópicos que apuntan hacia una alta probabilidad de no poder lograrse una citorreducción óptima. En estos casos surge la alternativa de la QtNeo-CI. Una de las recomendaciones que hacen los autores de la serie canadiense, es que toda paciente con cáncer de ovario avanzado debe ser referida y evaluada por un equipo de especialistas con experiencia en dicha patología y evitar indicar, sin antes evaluar las posibilidades de  citorreducción óptima, el uso de QtNeo-CI.

Definitivamente la etapa en que ambas modalidades de tratamiento se debatían el lugar como terapia estándar, hoy se puede considerar como un momento ya superado. La CP-Qt sigue siendo la conducta más recomendada, siempre y cuando las condiciones clínicas de la paciente lo permitan, una vez que han sido tamizadas por un algoritmo confiable para predecir la posibilidad de lograr un citorreducción óptima, o en el mejor de los casos una citorreducción completa. Insistir en verlas como modalidades contrapuestas, es en definitiva una percepción errónea.

*Cirujano oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New Engl J Med. 2010;363:943-953.
  2. Kehoe S, et al., Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015;386 (9990: 249–257.
  3. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. An analysis of patients with bulky advanced stage ovarian, tubal, and peritoneal carcinoma treated with primary debulking surgery (PDS) during an identical time period as the randomized EORTC-NCIC trial of PDS vs neoadjuvant chemotherapy (NACT). Gynecol Oncol 2012;124:10Y14.
  4. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. Gynecol Oncol 2016;143 (1):3-15.
  5. Sánchez-Lander J. ¿Es posible predecir la citorreducción óptima en cáncer de ovario avanzado? https://intervalolibre.wordpress.com/2015/04/05/es-posible-predecir-la-citorreduccion-optima-en-cancer-de-ovario-avanzado/
  6. May T, Altman A, McGee J, Lu L, Xu W, Lane K, Ghatage P, Rosen B. Examining Survival Outcomes of 852 Women With Advanced Ovarian Cancer: A Multi-institutional Cohort Study. Int J Gynecol Cancer 2018 Apr 4. doi: 10.1097/IGC.0000000000001244

 

Tratamiento hormonal en la menopausia: de vuelta al ruedo

Paula Cortiñas Sardi*

 

“En cuanto a la ciencia, no se puede hacer otra cosa que crecer”

Galileo Galilei

English version Menopausal hormone therapy: back in the ring by Paula Cortiñas Sardi

La terapia hormonal menopáusica (THM), en su esencial casi bipolar,  ha sido santificada y demonizada a través de los años. Desde el año 1942, cuando se introducen en el mercado  los estrógenos equinos conjugados (EEC), se consideraba la THM como la fuente de la eterna juventud: todas las mujeres la usaban con la esperanza de mantenerse jóvenes por siempre. Después de la publicación de algunos estudios que cuestionaban la inocuidad de los estrógenos, especialmente al utilizarlos sin oposición con progestágenos,  y en el año 2002, con los resultados  del estudio Women’s Health Initiative (WHI), se consideró que la THM aumentaba el riesgo de enfermedades cardiovasculares y del cáncer de mama, como ya fue planteado en una artículo anterior en este portal1. Como sucede con el uso indiscriminado de cualquier terapia, después de la publicación del WHI, cuyas conclusiones, con muchos sesgos metodológicas, desvirtuaron los beneficios de esta terapia hormonal. A partir de ese momento, la THM pasó a ser considerada como perjudicial, inclusive carcinogénica, en el tratamiento de las mujeres durante menopausia.

Motivada a estos hallazgos, la prescripción de esta terapia sufrió una disminución tan drástica, que ni los médicos se atrevían a indicarla, ni las pacientes a utilizarla por miedo a efectos secundarios graves como el cáncer de mama, ACV, infartos, entre otros. Las mujeres durante la transición menopáusica fueron condenadas a sufrir toda la gama de síntomas asociados a esa condición y a no poder tener los beneficios a corto y largo plazo ofrecidos por la THM. Inclusive las mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura, que tienen una indicación formal para la terapia hormonal, eran renuentes a tratarse.

Buscando una reinterpretación de estos resultados, han sido varios los análisis que se han hecho del WHI desde 2002 a estos tiempos, así como el seguimiento de las pacientes incluidas en los ensayos, que poco a poco han ido reivindicando el papel de la THM. El último de estos análisis se publica en la revista JAMA en octubre de 2017, por Mason y colaboradores2.  Este reporte incluye un seguimiento por 18 años, el plazo más largo registrado en un estudio de este tipo, analizando la mortalidad general y de causa específica de las dos modalidades del estudio WHI, según la THM utilizada: 16.608 pacientes que recibieron EEC con acetato de medroxiprogesterona (EEC + AMP) y  10.739 pacientes histerectomizadas que recibieron EEC solos.

El seguimiento de las pacientes incluidas en ambos estudios se realizó hasta el 31 de diciembre de 2014. Se evaluó  la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, dividida en mortalidad por enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular (ACV) y otras causas cardiovasculares. También fue evaluada la mortalidad por cáncer, subdividida en cáncer de mama, colo-rectal y otros tipos, así como mortalidad por las principales causas en la mujer como enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes y otras. Igualmente se hizo un análisis por grupos etarios de 10 años.

Los estudios fueron evaluados durante el periodo de intervención, 5,6 años en el caso de EEC + AMP y de 7,2 años en EEC solos, con un periodo de postintervención, es decir una vez suspendida la THM,  y un periodo de seguimiento global de 18 años para ambos ensayos.

Los resultados fueron los siguientes:

  1. Mortalidad por todas las causas: no hubo diferencias durante los 18 años de seguimiento entre la terapia hormonal y el placebo, 27,1% vs 27,6% (HR: 0,99, IC 95% 0,94-1.03, P=0,6). Tampoco al comparar EEC + AMP y placebo, 26,4% vs 26%  (HR: 1,02, IC 95% 0,88-1.01, P=0,51), como EEC y placebo, 28,3% vs 30% (HR: 0,94, IC 95% 0,88-1.01, P=0,11). No hubo diferencias ni durante la fase de intervención (4% terapia hormonal vs 4% placebo),  ni en la postintervención, con un HR: 1,04 de las pacientes EEC + AMP y HR: 0,92 para EEC solos. Hubo una tendencia al alza del HR  estadísticamente no significativa en el análisis por edad: de 50 a 59 años HR: 0,69, de 60 a 69 años HR: 1,04 y de 70 a 79 años HR: 1,13 en la fase de intervención.
  2. Mortalidad cardiovascular: no hubo diferencias entre el grupo hormonal, solo o combinado, y el placebo (HR: 1) con respecto a mortalidad por ACV ni enfermedad coronaria. No hubo diferencia tampoco al comparar los diferentes tratamientos en la fase de intervención ni en la fase postintervención, ni en el análisis estratificado por edad.
  3. Mortalidad por cáncer: la tasa de mortalidad por cáncer durante todo el seguimiento fue similar entre el grupo de tratamiento hormonal y el grupo placebo (HR: 1,03) y entre los dos grupos de tratamiento (EEC + AMP HR:1,06 y EEC HR:0,99). Con respecto a la mortalidad por cáncer de mama el HR del grupo de EEC + AMP fue 1,44 (CI 95%, 0,97-2,15, P=0,07) y EEC solos 0,55. La mortalidad por cáncer colon y otros tipos de cáncer no obtuvo diferencia estadísticamente significativa. Durante la fase de intervención, no hubo diferencia con respecto a la mortalidad por cáncer de mama en los dos grupos de tratamiento (HR: 1,1 vs HR: 0,96), pero en la fase postintervención se apreció una diferencia discreta entre EEC + AMP y EEC solos (HR:1,08 vs HR: 0,45, respectivamente). En el análisis de grupo de edad, hubo una tendencia no significativa de aumento de HR, con un valor de 0,74 de 50 a 59, 1 de 60 a 69 años hasta 1,24 de 70 a 79 años. En este último grupo de edad, el HR para cáncer de colon se encontró elevado de forma estadísticamente significativa en el grupo de EEC solos (HR: 2,13, p=0,03).
  4. Mortalidad por otras causas: No hubo diferencias entre el grupo hormonal y el placebo, sin embargo, las muertes por Alzheimer y otras demencias fueron menores en el grupo hormonal (HR: 0,85, IC 95% 0,74-0,98 p=0,03). Durante la fase de intervención hubo menos muertes por otras causas en el grupo de EEC + AMP comparado con placebo (HR: 0,59). No hubo diferencias en el grupo EEC solos. Durante la fase postintervención se evidenciaron menos muertes por demencia, especialmente en el grupo de EEC solos (HR: 0,73). En el análisis por edad, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los HRs descritos.

La conclusión más importante de esta nueva publicación del WHI es que la terapia de reemplazo hormonal, EEC + AMP o EEC sólos usados de 5 a 7 años, no se asocia a un aumento de la mortalidad por todas las causas, ni durante la fase de intervención ni posterior a la suspensión del tratamiento. Aunque este estudio solo evaluó un tipo de tratamiento hormonal, con una sola ruta de administración, las dos conclusiones más importantes serían que el uso de THM no aumenta el riesgo de muerte en las pacientes que no tengan ninguna contraindicación formal para su uso, y que la terapia hormonal no previene la muerte por ninguna causa específica. Con respecto al cáncer de mama, el aumento del riesgo durante el seguimiento a 18 años, no alcanzó una diferencia  estadística significativa y se limita a la fase de postintervención en el grupo de pacientes entre 70 y 79, en este mismo grupo en las pacientes con estrógenos solos se apreció un aumento significativo del riesgo de cáncer de colon. Es importante aclarar que a este grupo etario actualmente no  tienen indicación de terapia hormonal, debido a que han superado la ventana de oportunidad de tratamiento, que se considera hasta diez años después del inicio de la menopausia.

Este estudio trae nuevamente a la discusión cuales son las indicaciones precisas de la terapia hormonal en la menopausia. Su uso debe limitarse al tratamiento de los síntomas asociados con el hipoestrogenismo para procurar en la paciente una mejoría de su calidad de vida. No debe indicarse para la prevención de enfermedades cardiovasculares, como se pregonó en un principio, pero tampoco debe evitarse su uso porque no está relacionado con un aumento de la mortalidad, como proponen en sus últimas recomendaciones sociedades como la International Menopause Society (IMS)3 y la North American Menopause Society (NAMS)4. Tomando en cuenta las diferencias con respecto a otras THM y a las diferentes vías de administración, en general,  las conclusiones de este estudio permitirán a los médicos prescribir el tratamiento sin temor a aumentar el riesgo de muerte en la paciente que lo necesita.

Actualmente, las mujeres pueden pasar la mitad de su vida en menopausia y la THM puede facilitar esta transición, en conjunto con ajustes en el estilo de vida como una nutrición sana y la incorporación de rutinas de ejercicio. Es importante darnos a la tarea de reconocer públicamente las bondades y limitaciones de la terapia hormonal con la finalidad de usarlo como está indicado para mejorar la calidad de vida de las mujeres. Más allá de los mitos, la terapia hormonal vuelve a tener un lugar destacado en el tratamiento de los síntomas climatéricos sin el temor de efectos deletéreos en las mujeres.

*Especialista en Ginecología y Reproducción Humana. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Bibliografía

  1. Centeno I. Pensamiento evolutivo de la terapia de reemplazo hormonal. https://intervalolibre.wordpress.com/2013/11/24/pensamiento-evolutivo-de-la-terapia-de-reemplazo-hormonal-en-menopausia/
  2. Mason JE et al. Menopausal hormonal therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality. The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA 2017;318:1092
  3. Baber RJ et al. 2016 IMS recommendations on women´s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109.
  4. NANS 2017. The 2017 Hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2017,24:7