Manejo de los síntomas climatéricos en pacientes con cáncer de mama

Paula Cortiñas-Sardi*

Ilustración: Aroadnas Sánchez Cortiñas“Y a veces cuando la noche es lenta

los miserables y los mansos

recogemos nuestros corazones y vamos

a mil besos de profundidad.”

 

Leonard Cohen. A mil besos de profundidad.

English version: Management of menopause in patients with breast cancer

La incidencia de cáncer de mama se eleva a partir de los 50 años de edad,  sin embargo, en Venezuela alrededor del 40% de los casos serán diagnosticados en mujeres por debajo de esa edad y a nivel mundial un 32% según datos de Globocan 2012. Cuando se presenta en mujeres jóvenes hay una alta probabilidad de que se produzca, como efecto secundario del tratamiento, una menopausia temprana o un hipoestrogenismo inducido por el bloqueo de la función ovárica, con un abanico de posibilidades de tratamiento menor que las pacientes que no tiene contraindicación para el uso de tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) . El cáncer de mama es en la mayoría de los casos una neoplasia hormono-dependiente y hasta el momento no hay suficiente evidencia que avale la seguridad del uso de TRH, ni siquiera en los tumores receptores hormonales negativos.

El tratamiento de la menopausia en pacientes con antecedentes de cáncer de mama debe enfocarse en dos objetivos: mejorar la sintomatología y disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades a largo plazo producto de la falta de estrógeno a edades tempranas.

Manejo de los síntomas vasomotores: las oleadas de calor se producen por un estrechamiento de la zona de termorregulación inducido por alteraciones en los niveles de serotonina y norepinefrina como consecuencia de la abrupta disminución de los estrógenos a nivel del sistema nervioso central. Las pacientes con insuficiencia ovárica inducida por quimioterapia, cirugía o por análogos agonistas de la GnRH, experimentan síntomas más severos que los que se reportan en la menopausia natural. El tratamiento más efectivo son los estrógenos; sin embargo, dada la contraindicación absoluta, se pueden utilizar otros tratamientos que regulan los cambios de los neurotransmisores que generan las oleadas de calor. Los tratamientos más efectivos son:

  1. Cimicifuga racemosa: se une a los receptores de serotonina mejorando los síntomas climatéricos. Es la única terapia natural que ha mostrado utilidad en el control de los síntomas vasomotores en pacientes con cáncer de mama con y sin tratamiento con tamoxifeno1,2. El resto de las terapia naturales como la vitamina E, isoflavonas de soya, melatonina no tienen efectos en el control de los síntomas.
  2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)3: fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina. Este último no debe utilizarse en pacientes en tratamiento con tamoxifeno hasta que no hay evidencia sólida de que no afecta la eficacia del tratamiento anti-estrogénico, como se mencionó en un artículo anterior en este portal4.
  3. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina, moclobemida y bupropion. Dentro de la IRSN los que han demostrado mayor efectividad son venlafaxina y desvenlafaxina. Los ISRS e IRSN son el tratamiento de elección en pacientes con síntomas vasomotores que tengan asociado algún trastorno del humor como depresión o ansiedad.
  4. Gabapentina: como análogo del ácido g-aminobutírico regula la actividad hipotalámica. Tiene como efecto secundario la somnolencia, por lo que se recomienda, administrarlo en las noches, en pacientes con síntomas vasomotores e insomnio.
  5. Agonistas dopaminérgicos: destaca la metildopa, usado en algún momento en pacientes hipertensas y con sintomatología climatérica, actualmente no se recomienda  por la alta incidencia de efectos secundarios que limitan la terapia a largo plazo.
  6. Agonistas adrenérgicos: se ha utilizado la clonidina, pero sus marcados efectos secundarios como hipotensión, insomnio, sequedad mucosa y depresión, limitan su indicación solo en pacientes hipertensas que toleren la medicación.

Manejo de síntomas genitourinarios: la atrofia genitourinaria es una consecuencia a mediano y largo plazo del hipoestrogenismo, afectando la actividad sexual y aumentando la incidencia de infecciones vaginales y urinarias. El tratamiento inicial se realiza con lubricantes en gel o policarbofil. Si no mejora la sintomatología se pueden utilizar estrógenos locales de baja absorción a la mínima dosis posible pues hay evidencia de que no inciden sobre la recurrencia de la enfermedad mamaria, como se comentó en un artículo de este portal5.

Manejo de la sexualidad: el 90% de las pacientes con cáncer de mama tienen algún tipo de trastorno sexual. Aunque es un tema complejo, es necesario explorarlo y mejorar las condiciones locales y de aspecto físico que pudieran incidir en el buen desempeño sexual. Es necesario referir a la paciente a un sexólogo si no mejora con las medidas iniciales.

Prevención de osteoporosis: Toda paciente que vaya a ser sometida a tratamiento con inhibidores de aromatasa, debe ser evaluada para establecer el riesgo de osteoporosis: determinación de condiciones médicas de riesgo para osteoporosis, realización de densitometría ósea basal y en controles sucesivos, además de una determinación de parathormona (PTH) y niveles de vitamina D. En pacientes en tratamiento con tamoxifeno no es necesario realizar prevención con bisfosfonatos, ya que esta droga tiene acción estrogénica a nivel óseo similar a la conocida con raloxifeno.

Las recomendaciones para toda paciente con cáncer de mama son6:

  1. Nutrición saludable y ejercicio de regular, que incluya tonificación muscular con usos de pesas ligeras.
  2. Suplemento oral de calcio (1.000 mgr/d) y de vitamina D (800-1.000 U/d).
  3. Reducir el consumo de alcohol, gaseosas y evitar el uso de tabaco.
  4. Uso de bisfosfonatos en pacientes con densitometría ósea que reporte un T score < -2 o con dos o más factores de riesgo para osteoporosis. Se recomienda ácido zoledrónico en las pacientes pre-menopáusicas y bisfosfonatos por vía oral en el caso de las pacientes post-menopáusicas que vayan a iniciar tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa.

Prevención de enfermedad cardiovascular: el hipoestrogenismo en mujeres jóvenes se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En las pacientes con antecedentes de cáncer de mama el tratamiento con quimioterapia, especialmente con antraciclinas, el riesgo es particularmente significativo. Las recomendaciones en este sentido están dirigidas al control de los factores de riesgo cardiovascular:

  1. Mantener un índice de masa corporal por debajo de 25 kg/m2.
  2. Control de lipemia y glicemia.
  3. Dieta baja en grasas y producto cárnicos
  4. Ejercicio aeróbico regular al menos 4 sesiones semanales de 40 minutos cada una.

El aumento de la supervivencia por cáncer de mama obliga a tomar en cuenta todos estos aspectos en la paciente menopáusica para garantizar una mejor calidad de vida, además de que la fuerte tendencia actual de extender el tratamiento endocrino adyuvante por 10 años, exige mejorar la adherencia al tratamiento al controlar los efectos producto del mismo. La paciente debe ser evaluada y tratada en conjunto para garantizar que la terapia oncológica haya logrado su fin último: una mayor expectativa de vida con la mejor calidad posible.

*Especialista en Ginecología. MSc en Reproducción, IVIC. Centro de Especialidades de Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clinica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

      1. Drewe J et al. A systematic review of non-hormonal treatments of vasomotor symptoms in climacteric and cancer patients. Springerplus 2015;4:65.

  1. Hernandez G, Pluchino S. Maturitas 2003;44:S59.
  2. Baber RJ et al. 2016 IMS recommendations on women´s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109.
  3. Cortiñas P. Uso de paroxetine en pacientes en tratamiento con tamoxifeno: nueva evidencia. https://intervalolibre.wordpress.com/2016/10/16/uso-de-paroxetina-en-pacientes-en-tratamiento-con-tamoxifeno-nueva-evidencia/
  4. Cortiñas P. Estrógenos locales y el rescate de la feminidad. https://intervalolibre.wordpress.com/2016/03/20/estrogenos-locales-y-el-rescate-de-la-feminidad/
  5. Trémollieres FA et al. Osteoporosis management in patients with breast cancer: EMAS position statement. Maturitas 2016. Online October 6.
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