Determinación de VPH en patología cervical: aplicaciones clínicas

Paula Cortiñas Sardi*

Dibujo: Ariadna Sánchez Cortiñas

Ilustración: Ariadna Sánchez Cortiñas  Instagram: @o2xygeno

 

 

“¿No lo admites? ¿Te resistes a la idea? No es de extrañar. Es un paso muy largo. No puedes darlo de una sola vez. Es muy densa la vieja niebla y no basta una gran luz para disiparla. Tenemos que encender cien luces pequeñas”.

Patrick Süskind. El Combate y otros relatos. 1995.

English version:  Determination of HPV in cervical pathology: current status

 

Desde hace varias décadas, gracias a las investigaciones de Harald Zur Hausen que le valieron el premio Nobel en el año 2008, se determinó que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el principal agente causal para el desarrollo del cáncer de cuello uterino. Si bien, toda neoplasia cervical viene siempre precedida de una infección por VPH de alto riesgo,  no toda infección por VPH indefectiblemente dará lugar a un cáncer cervical. Esta asociación dio lugar a la tan conocida y elocuente frase: “El VPH es la causa necesaria, pero no suficiente del cáncer de cuello uterino”. Por esta razón, la detección de los tipos de VPH de alto riesgo a nivel cervical tiene utilidad para identificar mujeres en riesgo y determinar las que deben ser sometidas a pruebas diagnósticas adicionales.

El diagnóstico de las lesiones preinvasivas y malignas del cuello uterino se realiza mediante la evaluación histopatológica de la muestra. Tanto la citología como la detección de VPH son pruebas de pesquisa, no diagnósticas. Si bien la citología permite la evaluación de las células del cuello del útero para la detección de atipias, es la evaluación del tejido en toda su arquitectura lo que permite el diagnóstico definitivo de la lesión observada. La citología, cuya introducción como método de cribado ha permitido la disminución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en más de un 50% en muchas regiones del mundo, reconoce cuáles pacientes deben ser evaluadas de forma más exhaustiva, con colposcopia y biopsia, y quienes pueden seguir sus controles de rutina por la baja probabilidad  de tener una lesión cervical. Las pruebas de detección de VPH, de más reciente introducción, tienen la misma finalidad.

Una infección por VPH de alto riesgo aislada, sin atipias asociadas, no determina la presencia de una neoplasia. En pacientes jóvenes, que han iniciado su vida sexual, es muy frecuente la infección por VPH que, en la mayoría de los casos, se resuelve de forma natural y satisfactoria. El diagnóstico de infección por VPH en edades tempranas, genera referencias innecesarias a colposcopia y sobretratamiento de lesiones que regresarán de forma espontánea en la mayoría de los casos1, además de ansiedad en la paciente y el aumento de los costos derivados de las evaluaciones y/o tratamiento. Es importante aclarar, que el cáncer de cuello uterino es la consecuencia de una infección persistente por VPH que fue capaz de desencadenar toda la cascada de carcinogénesis a nivel del tejido, lo cual sucede en un período mayor de 10 años. Por esta razón, como las infecciones transitorias no se asocian con cáncer de cuello uterino y/o  lesiones preinvasivas,  es preciso establecer en qué escenario es útil detectar la presencia del virus.

Prueba en espejo ( reflex):

Se ha utilizado la detección de presencia de ADN viral en casos de citología ambigua, como el ASC-US (células epiteliales escamosas atípicas de significado incierto). Si el resultado es positivo para VPH de alto riesgo, la paciente debe ser sometida a una colposcopia. Si el resultado es negativo, la paciente puede regresar a su control citológico regular. Esta modalidad se denomina prueba de VPH refleja o en espejo, ya que solo se hace cuando el resultado citológico se ubica en una categoría como ASC-US. Siendo la citología una prueba con una especificidad mayor que la detección de ADN viral, ante una citología positiva, es decir, un resultado que reporte Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG) o más severa, la prueba de VPH no aportaría ninguna información de utilidad que modifique la conducta ante esta paciente, por lo que debe ser referida a evaluación colposcópica.

Prueba complementaria (Co-test):

La modalidad con la que se introdujo inicialmente la detección de VPH en la pesquisa es el denominado co-test o prueba complementaria, en la cual se le realiza simultáneamente a la paciente citología y detección de VPH. Si la paciente tiene ambas pruebas positivas debe practicarse una  colposcopia. Si la citología es negativa y la detección de VPH es positiva, se repite el co-test en un año o se realiza tipificación de VPH para determinar la presencia de VPH16 y 18, que son los que más frecuentemente se asocian a cáncer de cuello uterino. En el caso de que alguno de estos tipos virales esté presente, se indica la realización de una colposcopia. Este tipo de pesquisa está reservada para pacientes mayores de 30 para evitar toparse con infecciones transitorias por VPH, altamente prevalentes en mujeres más jóvenes.

Prueba primaria de pesquisa:

En los últimos años, algunos modelos de cribado han planteado la detección de VPH como prueba de pesquisa primaria para decidir cuales pacientes deben ser referidas a colposcopia y cuales continuarán con un control regular. Desde la publicación del estudio ATHENA, comentado en este portal2,  se realiza la detección de VPH como prueba única de pesquisa, específicamente la Prueba Cobas®, que detecta 14 tipos de virus de alto riesgo, distinguiendo entre ellos, la presencia de los tipos 16 y 18. Con esta prueba surgen tres escenarios posibles:

  1. a) Si resulta negativa para infección por VPH de alto riesgo, se recomienda el control de rutina.
  2. b) Si la prueba es positiva para los tipos de alto riesgo distintos a VPH 16 y 18, se realiza una citología que, de resultar positiva, sería indicación de colposcopia. De resultar negativa se indicaría control en una año.
  3. c) Si la prueba es positiva para VPH 16 y/o 18, la paciente es referida de forma inmediata a colposcopia, sin realizar citología.

Es muy claro que la detección de VPH es una prueba  que identifica aquellas pacientes que van a ser sometidas a una colposcopia con toma de biopsia, sin embargo no es una prueba que permita determinar el tipo de lesión que tiene la paciente. Es por esto que no se justifica la detección de VPH en pacientes con citología que reporte LIEBG, LIEAG o carcinoma, así como en pacientes con biopsia que reporte la presencia de una lesión preinvasiva o maligna del cuello uterino, ya que ante  una neoplasia intraepitelial cervical, la detección de infección viral no cambiará en modo alguno el tratamiento a realizar en esta paciente y solo generará  gastos innecesarios. La conducta ante una lesión cervical depende únicamente del tipo de lesión, no de la presencia de un genotipo u otro de VPH.

Para la  European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening3, la detección de VPH estaría indicada en los siguientes casos:

  1. Pesquisa primaria de cáncer de cuello uterino sola o en combinación con citología.
  2. Triaje de pacientes con resultados ambiguos en la citología.
  3. Seguimiento de pacientes tratadas por Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para el diagnóstico de recidivas.
  4. No debe realizarse la prueba en mujeres menores de 30 años por la alta incidencia de infecciones que son efectivamente eliminadas espontáneamente.

Hemos pasado la época donde solo se disponía de la citología cervical como prueba de pesquisa a tener múltiples pruebas y diferentes algoritmos para detectar la paciente en riesgo de desarrollar una patología cervical. El buen uso de las pruebas disponibles optimiza el flujo diagnóstico y permite ofrecerle a la paciente el tratamiento más adecuado para su condición, sin incurrir en el temido sobrediagnóstico y sobretratamiento. El objetivo final debe ser la prevención de unas de las patologías malignas más frecuentes en la mujer con el menor número de daños colaterales.

*Especialista en Ginecología y Reproducción. Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao.

Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Caracas, 17 de septiembre de 2016

Referencias:

  1. Naber SK et al. The potential harms of primary human papillomavirus screening in over-screened women: a microsimulation study. Cancer Causes Control 2016;27:569
  2. Cortiñas P. La pesquisa en cáncer de cuello uterino: redefiniendo el legado de Papanicolaou. https://intervalolibre.wordpress.com/2014/05/11/la-pesquisa-en-cancer-de-cuello-uterino-redefiniendo-el-legado-de-papanicolaou/
  3. Arbyn M et al. European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition-Summary document. Ann Oncol 2010;21:448.
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