Disección axilar dirigida: una vía hacia la precisión

Jorge Sánchez-Lander*

 

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Es absolutamente imposible escribir esta ciencia con la precisión con la que la entiendo en mi corazón. Sin embargo, aunque las palabras sean insuficientes, los principios deben ser evidentes por sí mismos.

Miyamoto Musashi (1584-1645)

 English version: Targeted axillary dissection: a new pathway to the precision

 La presencia de enfermedad ganglionar sigue siendo el factor pronóstico adverso más importante  en pacientes con cáncer de mama. De hecho, una gran proporción de las pacientes con enfermedad axilar  recibirán quimioterapia neoadyuvante  (Qt-Neo) y se estima que entre el 40 y 75 % de ellas la  terapia sistémica preoperatoria será capaz de erradicar la enfermedad ganglionar. Es por esto que recientemente ha surgido la necesidad de diseñar un abordaje racional en estos casos.    Tomando en cuenta que la disección axilar sigue considerándose la conducta estándar,  en aquellas pacientes con respuesta patológica completa en la axila tras la Qt-Neo no habrá ningún beneficio en cuanto a pronóstico y se registrará una mayor morbilidad.

A principios de abril de 2016 se publica en Journal of Clinical Oncology el artículo Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection1. En este estudio,  Abigail S. Caudle y cols, pertenecientes al MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, introducen una novedosa manera de abordar el manejo quirúrgico de la axila positiva en pacientes sometidas a Qt-Neo. Se incluyeron prospectivamente 208 pacientes, entre 2011 y 2015, con enfermedad ganglionar axilar comprobada por biopsia con aguja gruesa y a quienes se les colocó, bajo visión ecográfica,  un clip en el ganglio positivo sometido a biopsia. Las pacientes recibieron Qt-Neo a base de antraciclinas, administrándose como parte del esquema  taxanos en aquellas con expresión del Her2 Neu en la muestra ganglionar. Cinco pacientes recibieron tratamiento endocrino neoadyuvante. Una vez concluido la Qt-Neo, entre uno a cinco días antes de la cirugía, se posicionó una semilla de I-125 en el ganglio previamente marcado con el clip. De igual forma se administró Tc 99m y azul patente a fin de identificar el o los ganglios centinelas. Todos los ganglios teñidos, radiactivos o aumentados de tamaño fueron considerados como ganglios centinelas (GC). Se confirmó la extirpación del ganglio con el clip y la semilla de I-125 (GM), mediante la realización de una radiografía de la pieza operatoria ex -vivo. Se practicó una disección axilar en 191 pacientes,  biopsia de ganglio centinela en 134 pacientes y una disección axilar dirigida o Targeted Axillary Dissection (TAD) en 96 pacientes. El manejo histopatológico de todos los GC y GM fue similar. Los GM fueron reportados de forma separada y cuando este ganglio además cumplía los criterios para considerarlo un GC, se realizaba adicionalmente la inmunotinción para citoqueratinas.  Se consideraron como ganglios positivos aquellos con cualquier siembra secundaria (presencia de células tumorales aisladas,  micrometástasis y con macrometástasis). Para el análisis estadístico se definió como falso negativo la ausencia de metástasis en el ganglio especificado (GC o GM) con enfermedad en el resto de los ganglios axilares en el vaciamiento axilar.

En los resultados destaca el análisis de los GM, en los cuales se registró una respuesta completa patológica en el 37%. De las 120 pacientes con enfermedad ganglionar, 115 presentaban enfermedad residual en el GM, para una proporción de falsos negativos de 4,2 % (95 % CI,1,4 -9,5). Cuando se compara con las pacientes a las cuales se les realizó solo biopsia del GC más disección axilar,  la tasa de falsos negativos fue de 10, 1%. La tasa de falsos negativos fue de 10% con un solo trazador y de 10,3% con la técnica combinada. Así mismo las tasas de falsos negativos para pacientes con 2 o más ganglios centinelas identificados fue de 10,7% en comparación con 7,7% con menos de dos GC identificados.

En el análisis combinado de los GC y los GM, en seis de las siete pacientes con GC falsamente negativo se identificó enfermedad metastásica en el GM, lo que redujo la tasa de falsos negativos a 1,4% (95% CI, 0,03 -7,3) en comparación con  10.1% en pacientes con biopsia de GC exclusivamente (P =0,03). Los GM y/o GC fueron los únicos ganglios positivos en el 49% de los casos, incluyendo el resto de los ganglios del vaciamiento axilar.  Este hallazgo constituye el principal argumento en contra al uso exclusivamente de la biopsia del GC, ya que teóricamente el ganglio afectado y previamente marcado no sería removido en una de cada cinco pacientes. Llama la atención que en esta serie el 23% de los GM no se incluyeron, por ausencia de tinción o radiactividad, dentro de los GC, coincidiendo de manera muy cercana con el 20% del estudio Z10714. Uno de los factores que los autores consideran como posible causa de esta discordancia fue la presencia de 4 o más ganglios sospechosos en el ultrasonido inicial (Odds ratio, 3.5; 95% CI, 1,5 a 8,1). De las 96 pacientes sometidas a la TAD, es decir a quienes se les removieron los GC más los GM, 85 fueron sometidas a disección axilar. Se registró un solo caso falso negativo (2%) en comparación con 10,6% en la pacientes ganglio centinela exclusivamente, diferencia que no fue  estadísticamente significativa (P=0,13).

Identificar de forma precisa a las pacientes con enfermedad axilar residual posterior a la Qt- Neo, es hoy una verdadera necesidad. Los estudios SENTINA2 y el ACOSOG Z1071 3,4  han sido cruciales en la definición de un nuevo enfoque que sustituya la disección axilar de rutina.   Tomando en cuenta los datos estadísticos disponibles, la Qt-Neo es capaz de eliminar la enfermedad ganglionar en una alta proporción de las pacientes, las cuales estarían en riesgo de ser sometidas a una disección axilar innecesaria, sin ningún beneficio y no exenta de morbilidad. Tal y como ocurre en el cáncer de mama precoz, la disección axilar de rutina, sigue siendo una medida indiscriminada en la mayoría de los casos. Sin embargo hay que reconocer que en estos momentos, para muchos centros de atención, es la única alternativa. La biopsia del ganglio centinela antes o después de la Qt-Neo ha surgido en los últimos años como una opción válida y segura, no obstante la proporción de falsos negativos que ronda entre 5 y 20% sigue siendo para muchos como un tema controversial.  Con esta propuesta de la TAD, que incluye la remoción del o los GC y además la remoción del GM,  luce en una primera mirada, por el bajo nivel de falsos negativos de 2%, una excelente e inteligente propuesta.

Por otra parte, como se describió,  el 37% de las pacientes presentó respuesta total patológica en el GM, lo que refuerza todavía más la necesidad no solo de   remover los GC, sino también los GM, dada la alta probabilidad de presentar enfermedad residual. A partir de 2015 la National Cancer Comprehensive Network recomienda,  como categoría 2A, el marcaje pretratamiento de los ganglios positivos y biopsia con aguja gruesa y la posterior remoción de dichos ganglios. Además aconseja utilizar la técnica de identificación del GC con colorante vital y tecnecio 99m.

Esta propuesta del equipo del MD Anderson Cancer Center viene a ampliar las posibilidades  de identificar, de forma precisa y con baja morbilidad, aquellas pacientes con respuesta patológica completa axilar posterior a QT-Neo y evitar exponerlas a una disección que no aportará ningún beneficio al pronóstico y podría generar secuelas que reducirán la calidad de vida. Por supuesto, algo que preocupa enormemente, sobre todo en países como el nuestro con una mayor proporción de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, es el costo y la disponibilidad de los dispositivos para alojar la marca metálica en el ganglio que permita iniciar la experiencia propia en nuestros centros y mejorar el nivel de atención de estas pacientes.

*Cirujano oncólogo especialista en ginecología oncológica y mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Caracas, 24 de julio de 2016.

Referencias:

  1. Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, Mittendorf EA, BlackImproved DA et al. Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for PatientsWith Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. J Clin Oncol 2016; 34(10):1072-78.
  2. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al: Sentinel lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): A prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013;14:609-18.
  3. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al;Alliance for Clinical Trials in Oncology: Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: The ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013; 310: 1455-1461.
  4. Boughey JC, Ballman KV, Le-Petross HT, et al: Identification and resection of clipped node decreases the false-negative rate of sentinel lymph node surgery in patients presentingwith node-positive breast cancer (T0-T4, N1-N2) who receive neoadjuvant chemotherapy: Results from ACOSOG Z1071 (Alliance).Ann Surg 2016; 263(4): 802-7.

 

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