Quistes de ovario en la menopausia: operar o no

Paula Cortiñas Sardi*

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“No sintáis vergüenza, mujeres, vuestro privilegio

incluye a los otros y es el manantial de los otros.

Sois las puertas del cuerpo y también las puertas del alma”. 

Walt Withman, Yo canto al cuerpo eléctrico. Hojas de Hierba. 1855.

English version: Ovarian cysts in the menopause: to operate or not to operate?

Debido a que la edad es un factor de riesgo importante para cáncer de ovario, la presencia de una masa anexial en la menopausia ha sido considerada de forma pragmática una indicación quirúrgica indiscutible porque se considera que tiene una alta probabilidad  de tratarse de una neoplasia maligna: todo tumor en mayores de 50 años debe ser removido quirúrgicamente. Sin embargo, desde 1989, con el uso sistemático del ultrasonido transvaginal,  Granberg y colaboradores1 observaron que no toda masa anexial en la menopausia es una lesión maligna, al hacer especial consideración a los quistes uniloculares en este grupo etario que generalmente son lesiones benignas o funcionales y no requerirían tratamiento porque se asocian con una lesión maligna sólo en el 0,3% de los casos.

A partir de entonces, comienza a cambiar la conducta ante las lesiones quísticas de ovario en  menopáusicas. Según Susan Modesitt y colaboradores, en mujeres mayores de 50 años se ha encontrado una incidencia de quistes simples de ovario de 18%, de los cuales casi el 70% se resuelven espontáneamente, un 7% persiste como lesión unilocular y el resto cambia de morfología con el desarrollo de tabiques o papilas2. Es decir, que de todos los quistes de ovario que se diagnostican en mujeres menopáusicas, solo el 23% ameritaría una confirmación histológica, lo que equivale a 4 de cada 100 pacientes con quistes de ovario.  Estos autores consideran que la incidencia de cáncer de ovario en tumores quísticos menores de 10 cm es muy baja.    

Según el International Ovarian Tumor Analysis group (IOTA)3, la característica de un tumor de ovario que más se asocia con una lesión benigna es la apariencia quística unilocular. El quiste simple se define ecográficamente como una imagen anecoica, de bordes regulares y finos, con reforzamiento acústico posterior, sin tabiques ni componente sólido o señal vascular a la evaluación Doppler4. Si se trata de una lesión menor de 10 cm de diámetro con estas características,  sin tabiques ni papilas, el riesgo de malignidad según IOTA es menor del 1%, lo que permitiría un manejo conservador en estas pacientes3,4.

Entonces, a la luz de la evidencia ¿cuál sería entonces la conducta más adecuada ante una paciente menopáusica con una lesión unilocular ovárica?  Es necesario tomar en cuenta varios aspectos para alcanzar la decisión correcta ante la presencia de un quiste simple en la menopausia. En primer lugar, es importante conocer que el riesgo real de que una lesión quística, sin tabiques ni papilas, se trate de una lesión maligna, estaría entre 0,3 y 1%.  Hay consenso en considerar que si una lesión ovárica de estas características mide menos de 5 cm, pueda ser observada para evitar someter a la paciente a una intervención quirúrgica innecesaria; algunos estudios, elevan el margen a 7 o 10 cm, como el grupo IOTA. Hagan Guraslan y Keziban Dogan, publicaron un estudio recientemente5 donde evaluaron 236 quistes que fueron tratados quirúrgicamente y no encontraron, independientemente del tamaño del quiste, ninguna lesión maligna ni de bajo potencial de malignidad.  Con  estos resultados, pareciera que más que el tamaño del tumor es más importante su morfología.

En segundo lugar, es preciso conocer la dinámica de la lesión de ovario. Los quistes funcionales, aunque son más frecuentes en la edad reproductiva, debido a los altos niveles de hormona folículo estimulante (FSH) en la hipófisis pueden verse también en la menopausia en una proporción  mucho menor. También son frecuentes en pacientes en tratamiento con tamoxifeno por el efecto que tiene a nivel de la hipófisis aumentando esta gonadotrofina. La mayoría de estas lesiones quísticas funcionales eventualmente desaparecen o permanecen sin modificaciones en el tiempo en el caso de los quistes simples benignos.

A medida que aumenta la resolución de los equipos de ultrasonografía, la mejor caracterización morfológica de las lesiones de ovario permite identificar  la presencia de tabiques gruesos o áreas sólidas que pudieran relacionarse con lesiones sospechosas de malignidad. La morfología de una lesión en la evaluación ecográfica en modo B, con exploración transvaginal, permite en la mayoría de los casos, realizar un diagnóstico que discrimine entre una lesión benigna y maligna, como lo han demostrado las Reglas Simples establecidas por IOTA3. La evaluación con ultrasonido Duplex y 3D aportan información valiosa, que permite confirmar los hallazgos iniciales obtenidos con la evaluación en modo B. Si se combina con la medición de CA125 permite evaluar mejor si se trata de una lesión benigna o sospechosa de malignidad.

En menopáusicas con lesiones con características ecográficas benignas, la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido4 recomienda la evaluación ecográfica anual en quistes entre 1 y 7 cm. En lesiones mayores de 7 cm aconsejan la evaluación con una resonancia magnética  o bien realizar una exploración quirúrgica Otros autores recomiendan la observación de cualquier lesión quística sin importar el tamaño pero con una periodicidad mayor. Rauh-Hain y colaboradores, recomiendan la observación con ultrasonido transvaginal y determinación de niveles de CA125 cada 3-6 meses6. Si durante la observación seriada se producen cambios en la sonomorfología o elevación de los niveles del marcador tumoral, se recomienda la exploración quirúrgica; si la lesión no se modifica, no es prudente someter a la paciente a una cirugía potencialmente  innecesaria, sobre todo en un grupo etario donde las comorbilidades que harían más riesgoso cualquier tratamiento quirúrgico son más prevalentes.

En definitiva se impone un cambio de enfoque: no todo tumor de ovario en la menopausia es una lesión maligna, deben existir criterios clínicos y paraclínicos claros que justifiquen el tratamiento o la observación de una lesión quística unilocular de ovario en este grupo etario.  Un quiste simple de ovario en la menopausia no es una emergencia, requiere ser inicialmente evaluada de forma  conservadora y seriada e indicar la resolución quirúrgica si  muestra cambios que ameriten la evaluación histológica. Una decisión médica ajustada y sin prisas generalmente es una decisión acertada.

*Especialista en ginecología, MSc Reproducción Humana. Salud Chacao, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Granberg S et al. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989;35(2):139
  2. Modesitt SC et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cyst tumors less than 10 cm in diameter. Obstet Gynecol 2003;102:594.
  3. Timmerman D et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on The Simple Rules of the International Ovarian Tumor Analysis Group. Am J Obstet Gynecol 2016;214(4):424
  4. Levine D et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Ultrasound Quarterly 2010;26:121. 
  5. Guraslan H, Dogan K. Management of unilocular and multilocular cysts more than 5 centimeters in post-menopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;203:40-43.
  6. Rauh-Hain JA et al. Adnexal mass in the postmenopausal patient. Clin Obstet Gynecol 2015;58(1): 53

Naiguatá, 10 de julio de 2016

 

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  1. #1 por Maritza Perez el 3 de abril de 2017 - 7:50 PM

    Encontre lo que necesitaba. Tengo un quiste en el ovario y mi doctora me dijo de chequear cada 6 meses. Que los riesgos de una cirujia eran peor. Ustedes han sido la segunda opinion que queria escuchar .Gracias por su escrito,muy bueno.

    • #2 por intervalolibre el 4 de abril de 2017 - 7:26 AM

      Gracias por su comentario y confianza. De igual forma, es recomendable seguir sus controles con su médico tratante. Saludos.

  2. #3 por martha el 16 de agosto de 2017 - 4:09 PM

    muchas gracias por la informacion muy interesante!

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