Preservación de fertilidad en cáncer de cuello uterino: una nueva perspectiva

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Jorge Sánchez-Lander*

 

La primera virtud del conocimiento es la capacidad de enfrentarse a lo que no es evidente.

Jacques Lacan

English version: Preservation of fertility in cervical cancer: a new look

El desarrollo de los procedimientos quirúrgicos de preservación de fertilidad en cáncer de cuello uterino en las últimas dos décadas ha permitido que una importante proporción de pacientes puedan no solo ser curadas de su enfermedad, sino mantener su potencial reproductivo. En junio de 2016 Enrica Bentivegna y cols1. publican en Lancet Oncology el artículo Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review, una interesante revisión sobre la seguridad oncológica de los procedimientos preservadores de fertilidad. En él hacen un minucioso recorrido sobre los distintos procedimientos disponibles para el momento: la traquelectomía radical vaginal u operación de Dargent, la traquelectomía simple o conización, la traquelectomía por vía abdominal, laparoscópica o asistida por robot y la quimioterapia neoadyuvante con cirugía preservadora.

 En una revisión de la literatura en inglés y francés publicada entre enero de 1987 y febrero de 2016, insistieron en el análisis de factores como tamaño tumoral, tipo histológico, invasión linfovascular  (ILV) y tipo histológico. Así mismo evaluaron la influencia de los márgenes  en la morbi-mortalidad y el desempeño en preservación de fertilidad. Uno de los aspectos de mayor interés fue el análisis del patrón de recaída y la importancia de la invasión estromal, dos de los aspectos menos estudiados hasta la fecha. Los resultados de su análisis fueron reportados de forma separada según el tipo de procedimiento.

Uno de los aportes más novedosos de esta revisión fueron los datos presentados con el uso de la quimioterapia neoadyuvante y los procedimientos de preservación de fertilidad. Se recolectaron  114 casos, agrupados en 17 series. Ochenta y seis pacientes (75%) tenían enfermedad estadio IB1, mientras que las 28 pacientes restantes presentaban enfermedad  más avanzada (25 estadio IB2 y 3 estadio IIA1).  Dentro de las pacientes con estadio IB1, el 66% (52 pacientes) presentaban tumores entre 2 y 4 cm. Trece pacientes fueron excluidas por afectación ganglionar, progresión de la enfermedad o márgenes positivos. En  total 99 pacientes fueron sometidas a quimioterapia neoadyuvante y preservación uterina.

Casi todas las pacientes recibieron esquemas a base de platino por via intraarterial exclusivamente (femoral o uterina) o bien en combinación con terapia intravenosa. En algunas pacientes se decidió realizar una linfadenectomía previa a la terapia neoadyuvante a fin de establecer el estado ganglionar.

Cuarenta y dos pacientes fueron sometidas a traquelectomía radical, mientras que a 51 pacientes se les realizó una traquelectomía simple, conización en frío o con láser. Para el momento de la publicación dos pacientes estaban en espera de su intervención quirúrgica. Cuarenta y cinco pacientes presentaron una respuesta histopatológica completa o presencia de enfermedad preinvasiva, siete tuvieron una respuesta mayor del 50% y en 31 pacientes se registró una   persistencia tumoral igual o mayor de 3mm. Diecinueve pacientes requirieron algún tipo de terapia adyuvante y 15 fueron sometidas a una histerectomía, por enfermedad residual voluminosa, márgenes positivos o progresión de enfermedad. Seis pacientes (6%) recurrieron, de las cuales 2 fallecieron. Estas seis recurrencias se distribuyeron de la forma siguiente: dos pacientes con enfermedad IB2 y enfermedad residual postquimioterapia neoadyuvante, tres en pacientes con estadio IB1 con tumores entre 2 y 4 cm y una paciente con estadio IB1 y enfermedad menor de 2 cm.

 Se registraron 54 embarazos, observándose una mejor tendencia en las pacientes que fueron sometidas a procedimientos quirúrgicos que no incluyeron una parametrectomía. En dicha serie no se comunica el número de nacimientos vivos y tasas de partos prematuros.

Si bien esta revisión es la mejor documentada que se ha publicado hasta el momento, sus resultados no permiten obtener una aplicabilidad clínica inmediata, sin embargo si se logra delinear de mejor forma los criterios para incluir pacientes con tumores voluminosos en un tratamiento que preserve su fertilidad. Es bien conocido que alrededor de un tercio de las pacientes con estadio IB2 tendrán metástasis ganglionar pelviana y/o para-aórtica para el momento del diagnóstico, en las cuales sería ineludible  el tratamiento con quimio-radiación concurrente. En menor proporción los tumores estadio IB1 con diámetros entre 2 y 4 cm, especialmente con invasión profunda del estroma, presentarán un mayor riesgo de metástasis ganglionar pelviana que las lesiones menores de 2 cm. Es por esta razón que este subgrupo de pacientes con estadio IB1 mayores de 2 cm, es prudente recomendar un procedimiento que permita establecer con certeza el estado ganglionar antes de indicar quimioterapia neoadyuvante complementado con cualquier procedimiento quirúrgico que preserve el útero. Dentro de los métodos que se perfilan está la disección linfática pelviana por vía extraperitoneal o bien la biopsia de ganglio centinela laparoscópica.

En cuanto a la estimación del volumen tumoral, la resonancia magnética se mantiene como el método de elección no solo para evaluar el diámetro y la invasión estromal sino la posibilidad de prever de mejor forma un margen suficiente en el istmo uterino. El tipo histológico sigue siendo uno de los factores limitantes en la selección de las pacientes, manteniéndose los tumores neuroendocrinos como la principal contraindicación.  En tumores adenoescamosos o en los glassy cell, la indicación de un procedimiento preservador de fertilidad debe hacerse de forma muy cautelosa. En el establecimiento de la ILV, especialmente en estadios IB1 menor de 2 cms, los autores plantean la necesidad de realizar conizaciones estadiadoras con el fin de determinar de forma consistente la ILV en pacientes candidatas para un procedimiento preservador, ya que una biopsia en sacabocado no es suficiente para evaluar este aspecto.

Las recomendaciones para el estadios  IB1 menor de 2 cm sin ILV , los autores proponen son una conización con márgenes suficientes o bien una traquelectomía simple, procedimientos con tasas de control de enfermedad muy similares. Es de hacer notar que muy probablemente en muy pocos años con la publicación de los datos de los estudios SHAPE2, ConCerv3 y GOG 2784 la  parametrectomía no será necesaria en pacientes con tumores menores de 2 cm.

En pacientes con enfermedad IB1 con ILV, la traquelectomía vaginal con linfadenectomía laparoscópica u operación de Dargent es la indicación más idónea. La realización de una traquelectomía radical abdominal emerge como una excelente alternativa en equipos de atención sin experiencia en cirugía radical vaginal.

En cuanto a los estadios IB1 entre 2 y 4 cm, dado el mejor perfil de márgenes laterales, la traquelectomía abdominal convencional, laparoscópica o asistida por robot, es la indicación más aceptada en los actuales momentos. Es necesario destacar que se ha comunicado una tasa de recurrencia discretamente mayor en pacientes tratadas por laparoscopia. De igual forma se ha reportado que la operación de Dargent presenta una tasa de recurrencia en este subgrupo de 17%, lo que limita su papel de forma absoluta. El uso de quimioterapia neoadyuvante, en este subgrupo de pacientes, seguido de un procedimiento preservador luce como una opción atractiva, sin embargo en comparación con la traquelectomía radical abdominal, el perfil de tolerancia es mejor para esta última opción. La tasas de recurrencia y de embarazos para la traquelectomía radical abdominal y la quimioterapia neoadyuvante más cirugía fue de 7% vs 6% y 49% vs 69%, respectivamente.  Estos aspectos podrán ser mejor aclarados con la publicación de los estudios NCT02624531 y NCT02323841.

Finalmente, para estadios IB2, un estadio que sigue siendo considerado potencialmente letal, los autores opinan que con los datos existentes y evaluados en su revisión intentar un procedimiento preservador de fertilidad, cualquiera que sea, es inviable.

*Cirujano oncólogo, especialista en ginecología oncológica y mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

1) Bentivegna E, et al. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2016;17:e240-53.

2) Planté M, et al. The Shape Trial. http://www.gcig.igcs.org/Spring2012/2012_june_shape_trial.pdf

3) Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321-5.

4) Covens A, a et al. Protocol GOG 278. http://www.gcis.igcs.org/Spring2012/2012_june_cervix_cancer_committer.pdf.

 

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