Pesquisa en cáncer de ovario: buscando la luz al final del túnel

Jorge Sánchez-Lander*

…¿Lo ha oído? No, ya no puede oírlo. ¿Lo ve? Todo ello cabe en este instrumento, teórica y físicamente, solo que no puede obtenerse musicalmente en la práctica. Y en los instrumentos de viento sucede lo mismo. Como también en los seres humanos, en sentido figurado, se entiende. Conozco a muchas personas que encierran todo un universo, infinito. Sin embargo, no se les puede arrancar, por mucho que se intente.

Patrick Süskind, El contrabajo. 

English version:  Ovarian cancer screening of: searching for light at the end of the tunnel

pavimento de la calle londresEn un artículo anterior publicado en enero de 2016 en este portal,  y titulado Pesquisa en cáncer de Ovario: análisis de los resultados del estudio UKCTOCS 1, a propósito de la esperada conclusión de la más grande serie en pesquisa en cáncer de ovario realizada hasta el momento, se analizaron los datos más resaltantes de dicho estudio2. El UKCTOCS comunicó una  sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de ovario de 84% mediante el uso de la determinación de los niveles de CA 125 y el ultrasonido transvaginal (USTV) como prueba secundaria, denominado grupo de pesquisa multi-modal (MM), utilizando el algoritmo ROCA (Risk of Ovarian Cancer Algorithm). Además en este mismo grupo la detección de enfermedad peritoneal primaria o cáncer de ovario, con bajo volumen, fue mayor y estadísticamente significativa que la diagnosticada en el grupo solo con USTV y en el grupo sin pesquisa.  Por otra parte la reducción de la mortalidad en los primeros siete años de la pesquisa fue de 8% frente a un 23% durante la pesquisa entre los años 7 y 14, el cual pudiera estar relacionado con la detección de nuevos casos y no de los prevalentes dentro de la muestra tamizada. Al realizar la exclusión de los casos prevalentes de cáncer de ovario, la reducción de la mortalidad fue de un 20%, con un 8% en los primeros siete años y de 28% entre los años 7 y 14 de la pesquisa, reducción que fue estadísticamente significativa (p=0,021).

En cuanto a la tasa de complicaciones se situó en 8,6 por 100.000 mujeres en el grupo MM en comparación con 18,6 por 100.000 mujeres en el grupo USTV.  Se efectuaron 14 cirugías innecesarias por cada 10.000 evaluaciones en el grupo MM comparadas con 50 por cada 10.000 evaluaciones en el grupo USTV, relacionadas con una patología anexial benigna o sin ninguna lesión.  Con estos datos unas de las principales conclusiones es que el uso de la pesquisa multimodal (CA125/USTV) es mucho más eficaz y eficiente que el uso del USTV solamente.

En el primer número de mayo de 2016 del International Journal of Gynecological Cancer se publica una carta al editor, titulada Ovarian Cancer Screening There May Be Light at the End of the Tunnel? y escrita por  Ranjit Manchanda y David Cibula, del Saint Bartolomew’s Hospital de Londres y de la Charles University de Praga, respectivamente. Esta carta, insiste nuevamente en la necesidad de darle una nueva mirada, mucho más profunda, a los resultados del UKCTOCS . Si bien en el análisis se logró una reducción de 15% en la mortalidad, que no fue estadísticamente significativa,  insisten en el probable efecto tardío en reducción de mortalidad tras siete años de pesquisa. Con la pesquisa se logró aumentar el diagnóstico de cáncer de ovario estadio IIIA o menos de 26% a 40%, lo cual se relacionó con una mayor probabilidad de citorreducción completa (R0) en el grupo pesquisado. Este hallazgo, reportado entre líneas en el manuscrito original, viene a enlazarse adecuadamente con la robusta tendencia actual de realizar cirugías cada vez más complejas con el fin de lograr una citorreducción R0.

En uno de los párrafos más importantes de la carta los autores comentan: Si la detección se asocia con un aumento en el diagnóstico de enfermedad de menor volumen, esto bien  podría disminuir proporcionalmente  la necesidad de  procedimientos ultrarradicales, con menor morbilidad y con una repercusión potencialmente beneficiosa en los costos.  Al mismo tiempo, queda por aclarar si la pesquisa logró detectar  enfermedad IIIB/IIIC de menor volumen y susceptible de lograr una citorreducción R0 con mejores resultados. Este es un tema de suma importancia y sería de gran ayuda si esto fuera mejor evaluado y reportado por el equipo de investigación.

Sobre el diseño del UKCTOCS, los comentaristas opinan que debe darse paso no solo al análisis estadístico prestablecido sino diseñar una estructura estadística que permita estimar de forma confiable el efecto de reducción de mortalidad a largo plazo. De igual forma consideran que la utilización de la prueba de log-rank, a fin de comparar la reducción de mortalidad entre el grupo con pesquisa multimodal y el grupo control, restó poder estadístico al estudio y no fue capaz de determinar de forma confiable la diferencia en función del tiempo, desde la asignación aleatoria a cada grupo. Por esto recomiendan, a fin de ajustar o corregir esta carencia,  la utilización de pruebas más sensibles para la evaluación de las probabilidades no proporcionales alternativas y determinar pequeñas diferencias entre los grupos. Opinan que el diseño original pudo haber dejado de detectar una diferencia menor de 30% entre los brazos, y que el aumento del 14% en los casos estadios IIIA o menos ha podido tener un impacto en la reducción de mortalidad de 30%.

En este instante los resultados disponibles no permiten justificar el uso de la pesquisa del cáncer de ovario dentro de un plan nacional por la falta de una evidencia convincente de una reducción de la mortalidad, la no despreciable tasa de complicaciones y de falsos positivos que siguen siendo las principales limitantes.

Un programa eficiente de pesquisa en cáncer de ovario debería detectar  la enfermedad en estadios precoces o, en el caso de un tumor avanzado, cuando la neoplasia presenta  un bajo volumen y que esto se traduzca en mejores tasas de citorreducción completa. Tal y como  se describe en el artículo, una estrategia exitosa debe ser capaz de diagnosticar un tumor entre 4 y 13 mm. Esto podrá ser posible mediante la utilización de algoritmos con biomarcadores adicionales al CA125, nuevas tecnología en imágenes y/o la detección de ADN tumoral circulante, una meta verdaderamente ambiciosa.

*Cirujano oncólogo, especialista en cáncer ginecológico y mamario. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas Venezuela.

Referencias

1) Cortiñas P. Intervalolibre,  Enero 24 2016. https://intervalolibre.wordpress.com/2016/01/24/pesquisa-en-cancer-de-ovario-analisis-de-los-resultados-del-estudio-ukctocs/

2) Manchanda R, Cibula D. Ovarian Cancer Screening There May Be Light at the End of the Tunnel? Int J Gynecol Cancer2016;26(4):608-9.

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s