Avances en la lucha contra el cáncer

Paula Cortiñas Sardi*

Tú, desde esa isla tuya, con tu máscara de cuero, la nave no alcanzarás jamás. Yo en cambio, desde la nave, con mi máscara de cristal, ya estoy próximo a alcanzar mi Isla.

Umberto Eco, La isla del día de antes.

English version: Advances Against Cancer

 

GoodTimesAhead_October14Dentro de las primeras  causas de mortalidad en las diferentes regiones del mundo se sitúan varios tipos de neoplasias malignas, apreciándose un incremento anual de la incidencia que va en paralelo al crecimiento demográfico y al aumento  de la expectativa de vida.

La investigación en diagnóstico y tratamiento del cáncer ha logrado avances vertiginosos en las últimas décadas. Año a año se introducen nuevas herramientas en la lucha contra el cáncer, con la esperanza y el objetivo de convertir este grupo de enfermedades en condiciones que no sean mortales ni incapacitantes. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) presentó el reporte anual de los avances clínicos, publicado en  el Journal of Clinical Oncology, en marzo de 20161. Entre los muchos progresos, resaltan de manera especial los relacionados con ginecología oncológica y mastología, por su alta incidencia a nivel mundial.

Se considera que el avance más importante del año está relacionado con la inmunoterapia del cáncer. Se hace un especial reconocimiento a las drogas que bloquean a las proteínas PD-1 (Programmed death 1) y PD-L1 (Programmed death ligand 1), indicados en tumores difíciles de tratar donde se han agotado las terapias convencionales. Este nuevo enfoque  de tratamiento antineoplásico permite atacar al tumor modulando el sistema inmunológico y no a través de drogas específicas contra la célula maligna, resultando en un escenario terapéutico mucho más fisiológico.  Se han desarrollado drogas que funcionan desencadenando la respuesta inmune del huésped hacia el cáncer, entre los que se encuentran los inhibidores de los punto de control o alcabalas inmunológicas tipo PD-1, como el ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab. También se han desarrollado drogas como el blinatumomab que ayudan al sistema inmune a reconocer y destruir las células malignas, estimulando a las células T y  B; igualmente, se pueden reprogramar las células T y reinfundirlas en el paciente a través de la terapia de antígeno quimérico del receptor de células T (chimeric antigen receptor CAR T-cell therapy) o de vacunas terapéuticas como rindopepimut para tumores cerebrales.

Otro de los progresos destacados en el artículo se refiere a la prevención. El cáncer es una enfermedad multifactorial y entre las causas relacionadas con su génesis y desarrollo, que son susceptibles de prevención, están las infecciones crónicas, las cuales son responsables de  aproximadamente dos millones de nuevos casos de cáncer al año. El virus de papiloma humano (VPH) destaca entre los microorganismos más relacionados con la formación de neoplasias malignas, pues causa el 99% de los casos de cáncer de cuello uterino y se asocia también a cáncer de ano, pene, vagina, vulva y orofaringe. Además, el VPH es el virus de transmisión sexual más frecuente, razón por la cual la vacunación contra VPH es la mejor estrategia para reducir el cáncer de cuello uterino. Para llevar esto a cabo, es necesario lograr la mejor cobertura  de la población susceptible, lo que hace imperativo la disminución de los costos de vacunación, que se ha logrado en parte con la reducción del número de dosis en niñas y niños menores de 14 años. También la incorporación de la nueva vacuna nonavalente , entre las opciones disponibles, dará lugar a que la proporción de neoplasias cervicales prevenidas por vacunación aumente hasta un 90% y en menor cuantía en los otros tipos de cáncer asociados a infección persistente por VPH. La meta es aumentar la  cobertura para lograr un impacto sustancial en la reducción de la incidencia de cáncer asociado a VPH, sobretodo en los países con escasos recursos y menor acceso a la atención médica, como lo recomienda ASCO en un artículo respecto a la prevención de cáncer de cuello uterino de publicación reciente2.

En cuanto al tratamiento del cáncer, se aprobaron nuevas drogas, la mayoría inmunoterapias como se comentó al principio, así como nuevas indicaciones de agentes conocidos. Entre las novedades para el tratamiento del cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos (ER+), destaca el uso de la supresión de la función ovárica en pacientes jóvenes premenopáusicas en tratamiento endocrino adyuvante, para mejorar la supervivencia, especialmente en pacientes de alto riesgo. Destaca también el uso de los inhibidores de aromatasa como opción adicional a tamoxifeno en pacientes con carcinoma ductal in situ con receptores estrogénicos positivos, después de terapia preservadora, para evitar el desarrollo de lesiones invasoras.

También ha habido avances en las terapias dirigidas, que son moléculas diseñadas para actuar específicamente sobre la célula maligna o el tejido que la rodea, bloqueando o apagando los genes encargados del crecimiento celular. Destaca la aprobación por la FDA  del olaparib en cáncer de ovario avanzado y palbociclib para cáncer de mama avanzado.  En tumores malignos asociados a la mutación de genes BRCA1 y  2, particularmente el seroso de alto grado, presentan una capacidad deficiente de los mecanismos reparadores del ADN dañado. El olaparib actúa bloqueando completamente dicho mecanismo reparador, desencadenando la muerte de la célula tumoral. No obstante, las células normales con un sistema de reparación intacto, no son bloqueadas por estas drogas.  El palbociclib bloquea las proteínas CDK4 y CDK6 que son inductores del ciclo celular y que juegan un papel importante en el crecimiento del cáncer de mama RE+. Esta droga ha resultado ser efectiva en combinación con letrozole en pacientes con cáncer avanzado como tratamiento inicial. Se está evaluando su uso en pacientes con recaída después del tratamiento hormonal, como paso previo a la quimioterapia. La ventaja adicional es que puede ser usada en pacientes pre y post-menopáusicas.

Dentro de los avances en cirugía destaca el llamado cavity shave o  afeitado del lecho tumoral en pacientes que se les realiza lumpectomía como tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en estadios iniciales. En pacientes sometidas a esta intervención, se ha reportado una tasa de márgenes positivos importante, lo que obliga a la realización de una segunda intervención para evitar el riesgo de recaídas, lo que genera retrasos en el inicio del tratamiento adyuvante. El afeitado de la cavidad consiste en la remoción del tejido periférico del lecho quirúrgico a fin de lograr márgenes libres de lesión, disminuyendo la necesidad de reintervención  hasta 10%.

Con respecto a los estudios clínicos, también ha habido avances que van a repercutir en un uso adecuado de la información obtenida al acelerar y mejorar los procesos. En vista de que la mayoría de los pacientes con cáncer tienen más de 65 años de edad, ASCO ha sugerido a los investigadores incluir adultos mayores en los estudios con nuevas drogas, con el objetivo de evaluar el potencial terapéutico y los efectos secundarios en este grupo etario.

Destacan también el Programa de aprobación acelerada de la FDA y el programa de Designación de Terapia en Progreso, que han permitido un avance mucho más dinámico de la terapia oncológica. Estos programas permiten la aprobación más expedita o bien el uso de drogas experimentales para tratar condiciones graves o potencialmente mortales, satisfaciendo una imperiosa necesidad en la atención médica. Esto facilita al paciente  el acceso  a nuevos tratamientos, acortando de forma eficiente la larga espera  derivada de los procesos regulatorios.

El cáncer va aumentando sostenidamente en incidencia y es preciso insistir en la prevención primaria para reducir el impacto de los factores de riesgo conocidos como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Así mismo, promover el uso de vacunas contra enfermedades infecciosas asociadas con la carcinogénesis, como las vacunas contra VPH y hepatitis B. De igual forma la lucha frontal contra la obesidad,  la cual reemplazará en un futuro al tabaco como el primer factor de riesgo modificable asociado con el cáncer, será esencial en esta nueva cruzada. Se calcula que aumentar el consumo de frutas y vegetales, el ejercicio regular, medidas que ayudan de forma eficaz a mantener un peso corporal adecuado y evitar el consumo de tabaco, prevendría un tercio de todos los cánceres a nivel mundial.

Gracias al avance en el conocimiento de las características moleculares y genéticas de la célula maligna, nos acercamos paulatinamente a una terapia más específica, con menos efectos secundarios, con métodos diagnósticos menos invasivos y más precisos. Como bien se expresa en el artículo: “ASCO visualiza un mundo donde el cáncer es prevenible o curable y cada sobreviviente saludable”, esa debe ser la consigna.

*Especialista en Ginecología, Coordinadora del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Dizon DS et al. Clinical cancer advances 2016:anual report on progress against cancer from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2016;34(9):987.
  2. Bailey HH et al. American Society of Clinical Oncology statement: Human papillomavirus vaccination for cancer prevention. J Clin Oncol 2016;34 April 11. http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/04/07/JCO.2016.67.2014

 

 

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