Predicción de la citorreducción secundaria completa: Experiencia de la Clínica Mayo

Jorge Sánchez-Lander*

QKA-tOnf“A lo largo de todos estos años he descubierto algunos métodos nuevos muy efectivos. Puedes considerarlo una actitud egoísta por mi parte, pero por ahora lo mantengo en secreto”.

 Milan Kundera, La despedida. 1973.

English:  Prediction of Complete Secondary Debulking: The Mayo Clinic experience

En un artículo publicado en este portal en junio de 2014, titulado Citorreducción secundaria en cáncer de ovario: ¿qué hay a favor de un nuevo intento? 1, se abordaron los aspectos relacionados con el beneficio de intentar una cirugía de rescate en pacientes con recaída platino-sensible. Según el emblemático metánálisis de Bristow y cols2 publicado en 2009 y considerado la evaluación  más importante de la evidencia existente hasta la fecha, el único factor independiente, que incide de forma significativa en la supervivencia global de estas pacientes, fue la citorreducción secundaria completa (CSC). En estas pacientes sin enfermedad residual, con un nuevo esquema de quimioterapia a base de platino la supervivencia global fue de 30,3 meses (10-62 meses). No obstante, la tasa de morbilidad postoperatoria fue de un preocupante 19%. De manera que el desarrollo de instrumentos que permitan predecir con certeza las posibilidades reales de lograr una CSC y que se traduzca en un beneficio indiscutible,  ha sido el blanco de una intensa búsqueda en los últimos años.

Una de las herramientas más difundidas, el AGO-SCORE (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Score), ha sido validado en dos grandes estudios como fueron los estudios DESKTOP I y DESKTOP II en  2006 y 2011, respectivamente3,4.  Esta escala toma en cuenta,  la ausencia de ascitis, un buen estado general establecido mediante el índice de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y quizás uno de los más determinante, haber logrado una citorreducción sin enfermedad macroscópica residual (R0) en la primera intervención.  Estos tres factores, son para el momento, los más fiables para predecir una CSC, de hecho en pacientes que tenían estos tres criterios, la CSC se logró en el 79% de los casos en los datos consolidados de ambos estudios.

En abril de 2016, el grupo de la Clínica Mayo de Rochester publica en The Lancet Oncology el artículo Performance of AGO score for secondary cytoreduction in a high-volume U.S. center, un interesante estudio retrospectivo que tuvo como principal objetivo determinar el valor de predicción del AGO-Score en 192 pacientes, con recaída platinosensible, sometidas a citorreducción secundaria entre 1998 y 2013 (5).

Del total de la muestra,  102 pacientes con AGO-score positivo, es decir con los tres criterios presentes,  en el 84,3% se logró una  CSC en comparación con el 64,4% en las 90 pacientes con AGO-score negativo. En el grupo de pacientes con CSC se registró una supervivencia global de 5,4 años, en comparación con 2,4  y 1,3 años, con enfermedad residual menor o igual a 1 cms o mayor de 1 cms de diámetro, respectivamente (p<0,001). En cuanto a la supervivencia libre de progresión para las pacientes con CSC fue de 1,5 años frente a 0,9 y 1 año, en pacientes con enfermedad residual menor o igual a 1 cm y mayor a 1 cms, respectivamente (p=0,001).

En la evaluación de la distribución de la muestra, el 97,4% de las pacientes recibieron quimioterapia adyuvante a base de platino en el primer tratamiento. De las 90 pacientes incluidas en el grupo con AGO-score negativo, fueron incluidas en este grupo 66 casos a causa de una citorreducción subóptima en la primera intervención, 12 por presencia de ascitis más citorreducción subóptima, 11 por presencia de ascitis exclusivamente y solo una paciente por bajo perfil clínico en el ECOG. La proporción de pacientes que recibieron quimioterapia y/o radioterapia posterior a la citorreducción secundaria fue muy similar entre el grupo AGO-Score positivo y negativo.

Si bien el sistema AGO-score, cuando resulta positivo, ha demostrado una gran utilidad en predecir adecuadamente las posibilidades de una CSC, el uso de esta escala en el pronóstico de la supervivencia, de forma independiente y no relacionada con el beneficio de la CSC, no fue demostrada en esta serie. Otro de los aspectos a definir con estos resultados es que en el subgrupo de pacientes con un AGO-score negativo presentaron un alto chance de lograrse una CSC, resultando un prohibitivo valor de predicción negativo de 40,3%. De hecho en la evaluación adicional que se realizó en este subgrupo, no se logró identificar un marcador fiable que permitiera diferenciar aquellas pacientes con AGO-Score negativo susceptibles de una CSC.

Aún se sigue a la espera de los resultados de los influyentes estudios prospectivos DESKTOP III, SOCceR y el GOG 213, los cuales  se estima que serán publicados antes de 2017. El manejo preciso de las pacientes con recaída platino-sensible sigue siendo un tema muy controversial, cuya solución pasa sin duda por la identificación apropiada de quienes pudieran obtener el beneficio de un nuevo intento citorreductor con un esquema de quimioterapia eficaz y el diseño de formas de disminuir la alta tasa de complicaciones y secuelas postoperatorias.

* Cirujano Oncólogo, especialista en Ginecología Oncológica y Mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Sánchez-Lander,J. Citorreducción secundaria en cáncer de ovario: ¿qué hay a favor de un nuevo intento? https://intervalolibre.wordpress.com/2014/06/22/citorreduccion-secundaria-en-cancer-de-ovario-que-hay-a-favor-de-un-nuevo-intento/
  2. Bristow RE, Puri I, Chi DS. Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a Meta-analysis. Gynecol Oncol 2009;112:265–74.
  3. Harter P, du Bois A, Hahmann M, Hasenburg A, Burges A, Loibl S, et al. Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702–10.
  4. Harter P, Sehouli J, Reuss A, Hasenburg A, Scambia G, Cibula D, et al. Prospective validationstudy of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the Multicenter Intergroup Study DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria and MITO. Int J Gynecol Cancer 2011;21:289–95.
  5. Tran Janco JM, Kumar A, Weaver AL, McGree ME,Cliby WA. Performance of AGO score for secondary cytoreduction in a high-volume U.S. center. Gynecol Oncol 2016;141: 140-7.

 

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  1. #1 por Excelente@localhost el 3 de abril de 2016 - 6:20 PM

    Artículo muy interesante que espera experiencias futuras en vista de sus complicaciones, gracias.<josé A. Ravelo Celis

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