Estrógenos locales y el rescate de la feminidad

Mujer tatuada

Paula Cortiñas Sardi*

 

“Al derramar tu voz su mansedumbre

de miel bocal, y al puro bamboleo,

en mis terrestres manos el deseo

sus rosas pone al fuego de costumbre”.

 

Miguel Hernández. El Rayo que no cesa. 1949.

English version:  Local estrogen therapy and the rescue of femininity

 

Uno de los efectos a mediano plazo del hipoestrogenismo a nivel genital es la sequedad vaginal. La falta de acción estrogénica en el epitelio produce un adelgazamiento de la pared vaginal y del epitelio periuretral y vesical, disminuyendo la lubricación y alterándose la flora bacteriana local. Esto se traduce en una predisposición a las infecciones vaginales y urinarias, además de síntomas como ardor, prurito genital y dispareunia. Los estrógenos en la paciente en edad reproductiva, tienen un efecto trófico en la mucosa urogenital, manteniendo un grosor adecuado en el epitelio que permite la producción de secreciones, promoviendo un ambiente vaginal y vesical adecuado. Por esta razón, el tratamiento de elección para mejorar la atrofia vaginal es el uso de estrógenos locales en forma de anillos, cremas u óvulos por tiempo prolongado.

Es frecuente la atrofia urogenital, no sólo en las pacientes menopáusicas, sino también en pacientes jóvenes que presentan insuficiencia ovárica posterior al tratamiento oncológico, en cuyo caso, se inicia una terapia sistémica y/o local con estrógenos que permite aliviar de los síntomas y prevenir las infecciones. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia ovárica posterior a quimioterapia por cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos (RE+), que pueden o no estar en tratamiento con anti-estrógenos, ha habido resistencia a indicar eesta terapia estrogénica local por el eventual efecto a nivel sistémico que pudiera tener y el consecuente riesgo de recidiva de la enfermedad.

En 2012, Le Ray I y col1, realizaron un estudio en pacientes con cáncer de mama RE+ con el fin de evaluar si la terapia estrogénica local aumentaba el riesgo de recurrencia.  Con una muestra de 271 pacientes con terapia estrogénica local, en un grupo de más de 13.000 pacientes en tratamiento hormonal con tamoxifeno o inhibidores de aromatasa, encontraron que no había aumento de la recurrencia con el uso de terapia estrogénica local en las pacientes con tamoxifeno. No obstante, los resultados obtenidos en el grupo con inhibidores de aromatasa no fueron concluyentes. Se han reportado otros estudios con un menor número de pacientes, los cuales no han encontrado efectos de la terapia local estrogénica relacionados con el avance y la recaída de la enfermedad en las pacientes con cáncer de mama RE+.

En marzo de 2016, el Committee on Gynecologic Practice del American College of Obstetrician and Gynecologist, publica en la revista Obstetrics and Gynecology su posición sobre el uso de estrógenos vaginales en mujeres con antecedentes de cáncer de mama estrógeno-dependiente2.  Las recomendaciones son las siguientes:

  • El tratamiento local no hormonal debe indicarse como primera opción para el alivio de los síntomas de atrofia vaginal en paciente durante y después del tratamiento del cáncer de mama.
  • El uso de estrógeno local debe reservarse sólo para las pacientes que no respondan al tratamiento no hormonal.
  • La decisión debe ser tomada en conjunto con el oncólogo y la paciente debe considerar los riesgos y beneficios del uso de estrógenos vaginales en su condición.
  • Los resultados no muestran un aumento de la recurrencia del cáncer en pacientes sometidas a tratamiento vaginal con estrógenos.

Como la evidencia de esta última afirmación aún no es contundente y debido a la timidez de las conclusiones del comité, es importante aclarar algunos aspectos relacionados con la terapia estrogénica local. Los niveles sistémicos de estrógenos que pueden observarse producto de la absorción vaginal pueden variar  dependiendo del tipo de estrógeno involucrado en la formulación. Además, es importante tomar en cuenta la dosificación, en cuanto a cantidad y en la frecuencia de la administración, lo que también modifica los niveles séricos de la hormona. Es decir, no todos los estrógenos tienen el mismo perfil de biodisponibilidad tras la absorción y muy probablemente, regulando la frecuencia de administración se pueden disminuir los niveles sistémicos, logrando mejorar la atrofia vagina, que es el objetivo del tratamiento, sin aumentar el riesgo de recidiva de la neoplasia.

Hay varios tipos de estrógeno de uso local disponibles, entre ellos el 17bestradiol, hemi-hidrato de estradiol, estrógenos equinos conjugados (EEC), mencionados en las sugerencias del comité asesor, y estriol y promestrieno, no mencionados pero disponibles en muchos países.  Los estrógenos utilizados deben ser los diseñados para tratamiento local, pues existen algunas presentaciones con un perfil de absorción mayor que se utilizan para terapia de reemplazo por vía vaginal y, por ende, aumentan los estrógenos a nivel sistémico. Generalmente, la ruta vaginal a bajas dosis tiene escasos efectos sistémicos3. En una revisión sobre el promestrieno4, un derivado del estradiol, que debido a su conformación no traspasa la membrana basal del epitelio vaginal, por lo que sus niveles sistémicos son prácticamente inexistentes, se recomienda como una terapia local estrogénica segura en pacientes con cáncer de mama RE+. Al comparar el promestrieno con otras terapias estrogénicas locales, su acción local fue similar y con menor efecto sistémico.  Por otra parte el estriol, un estrógeno de baja potencia pero que se absorbe fácilmente a través de la mucosa, se diferencia del 17bestradiol, el hemihidrato de estradiol y de los EEC, que son estrógenos más potentes pero con un perfil de absorción menor a nivel vaginal3.

Otro factor a tomar en cuenta es la capacidad de absorción de una mucosa vaginal atrófica comparada con una mucosa normal. La absorción del estrógeno durante la atrofia es mucho mayor que en una mucosa eutrófica, es por esta razón que es necesario comenzar con la dosis mínima necesaria y aumentarla paulatinamente, si fuera necesario, a medida que el epitelio vaginal se va recuperando, evitando el aumento inicial de los niveles de estrógeno séricos.

Si bien aún no hay suficiente evidencia, se recomienda mucha cautela con el uso de los estrógenos locales en pacientes en tratamiento con inhibidores de la aromatasa, ya que pudiera disminuir su eficacia4. En estos casos, si el tratamiento local no hormonal no mejora la sintomatología, se recomienda monitorizar los niveles de estradiol sérico al utilizar estrógenos vaginales para garantizar que se mantengan en niveles bajos.

Solo debe indicarse el uso de los estrógenos locales de baja absorción,  con la menor dosis posible, que  a su vez produzca el alivio de los síntomas y preferiblemente en combinación con terapias locales no hormonales para optimizar los efectos de ambos tratamientos. Mejorar el bienestar de la paciente se traducirá en una mejor calidad de vida, disminuyendo los efectos secundarios y al procurar una mejor tolerancia se aumentará su  adherencia al tratamiento endocrinológico adyuvante, lo que evitaría las recidivas por abandono de la terapia. Los tratamientos quirúrgicos menos radicales han permitido afortunadamente a muchas pacientes  preservar una imagen corporal adecuada y mantener una función vaginal normal se sumaría al rescate de esa feminidad que falsamente se creía perdida tras el tratamiento del cáncer de mama.

*Especialista en Ginecología. MSc en Biología de la Reproducción. Salud Chcao, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Le Ray I et al. Local estrogen therapy and the risk of breast cancer recurrence among hormone-treated patients: a nested case-control study. Breast Cancer Res Treat 2012;135:603.
  2. Committee on Gynecologic Practice. The use of vaginal estrogen in women with a history of estrogen-dependent breast cancer. Obstet Gynecol 2016;127(3):e93.
  3. Kuhl H. Pharmacology of estrogens and progestogens: influence of different routes of administration. Climacteric 2005;Supp1:3.
  4. Del Pup L et al. Promestriene, a specific topic estrogen. Review of 40 years of vaginal atrophy treatment: it is safe even in cancer patients? Anti-Cancer Drugs 2013;24:989.
Anuncios

, , , , , , , , , , , ,

  1. Deja un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: