Pesquisa en cáncer de ovario: análisis de los resultados del estudio UKCTOCS

Paula Cortiñas Sardi*


Futuro“Jacobo Shamir murió en 1774 a la edad de veintinueve años, pero su profundo amor por la vida y su pasión por el futuro permanecieron puros hasta el momento de su muerte. La inscripción (en su lápida) acababa con esta singular petición:

Quédate en mi tumba y cuéntame las noticias del mundo.

Esto es lo que hice. Le conté que habíamos andado por la Luna y que podíamos hablar con China enviando nuestras voces a través del espacio. Le conté que era posible el trasplante de órganos y que mucha gente vivía más de cien años.

Sabía que quien estaba bajo mis pies era un visionario, un hombre que abrazó el futuro sin miedo”.

Jennifer James, Habilidades de Liderazgo para una nueva Era. Ed. Paidós Empresa, Barcelona 1998.

English version:  Screening in ovarian cancer: analysis of the results of the UKCTOCS

El cáncer de ovario es la séptima causa de cáncer a nivel mundial. Según estimaciones de Globocan1, para el año 2015 murieron 163.000 mujeres por esta patología, cuya incidencia ese mismo año fue cercana a los 255.000 casos. Según estas cifras, se puede apreciar la elevada letalidad de este tipo de cáncer, que excede el 50%.  Ya hemos comentado en artículos anteriores2 la dificultad para realizar un despistaje adecuado de cáncer de ovario debido a que aún no se conoce bien el mecanismo de carcinogénesis ni la existencia de alguna lesión predecesora, por lo que la mayoría de los casos son diagnosticados en forma tardía, generalmente cuando la paciente presenta síntomas relacionados con el avance de la enfermedad, lo que contribuye con el pobre pronóstico de esta patología.

En la búsqueda de una o varias pruebas que permitan diagnosticar de forma precoz el cáncer de ovario, se diseñó el United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)3 que es un formidable estudio clínico controlado, con distribución aleatoria de la muestra, realizado en 13 centros de salud del Reino Unido entre 2001 y 2015, cuyos resultados parciales han sido publicados en años anteriores y a finales de 2015 se presentaron los resultados finales. El objetivo principal de esta investigación fue determinar si es posible lograr una reducción significativa de las muertes por cáncer de ovario en pacientes sometidas a diferentes tipos de pesquisa para esta patología en comparación con pacientes a las que no se les realiza ninguna prueba diagnóstica. Se evaluaron pacientes post-menopáusicas entre 50 y 74 años, asignadas de forma aleatoria a los siguientes grupos: sin pesquisa (NP), pesquisa sólo con ultrasonido transvaginal (USTV)  y pesquisa multimodal (MM) con CA125 sérico seriado y ultrasonido transvaginal como prueba secundaria refleja.  A las pacientes del grupo USTV se les realizó solamente ultrasonido transvaginal  que fue clasificado en tres categorías según los hallazgos: normal, insatisfactorio o anormal. En el caso de que el ultrasonido fuera reportado como normal, la paciente se realizaría el estudio anualmente; si es ultrasonido era insatisfactorio, se repetía el ultrasonido a los 3 meses; si el estudio era reportado como anormal,  se realizaría un ultrasonido con un experto en 6 semanas. En el grupo MM se utilizó el Risk of Ovarian Cancer Calculation (ROCA)4, un nomograma que identifica el riesgo de presentar cáncer de ovario de acuerdo al incremento de los niveles de CA125  en el tiempo, en lugar de tomar en cuenta el valor absoluto alto o bajo. En base a esta metodología se manejaron tres escenarios:

  1. normal, la paciente se realiza el test anualmente;
  2. intermedio, debe repetirse la prueba a los 3 meses;
  3. elevado, la paciente debe repetir inmediatamente la prueba y realizar un ultrasonido transvaginal como prueba secundaria en 6 semanas.

En total, fueron evaluadas 202.546 pacientes: 100.149 en el grupo NP, 50.084 en el grupo MM y 50.623 en el grupo USTV. Las pacientes fueron sometidas a las pruebas correspondientes según su grupo por un periodo de tiempo promedio de 11,1 años. Fueron evaluados los siguientes aspectos: muerte por cáncer de ovario como resultado principal, muerte por cáncer de ovario y primario peritoneal, cumplimiento de los controles, complicaciones relacionadas con la pesquisa y cirugías falsamente positivas como resultados secundarios.  Se compararon los dos grupos asignados a las pruebas de despistaje, MM y USTV, con el grupo NP.

Los resultados obtenidos indican que  la sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de ovario fue de 84% para el grupo MM y 73% en el grupo USTV. Para la detección del carcinoma primario peritoneal fue de 81% para el grupo MM y de 30% para el grupo USTV.  Se observó una mayor proporción de cáncer invasivo de ovario y primario peritoneal con bajo volumen de enfermedad en el grupo MM que en NP con una diferencia estadísticamente significativa (40%, p< 0,001); sin embargo, entre el grupo USTV y NP no hubo diferencias. También hubo una reducción no significativa de la mortalidad por cáncer de ovario de 15% en el grupo MM y de 11% en el grupo USTV.

El análisis del cociente de riesgo instantáneo (Hazard Ratio) en el tiempo muestra una reducción de la mortalidad mayor entre los años 7 y 14 del despistaje, que en los primeros 7 años, siendo de un 23% y 8% en el grupo MM y de 21% y 2% en el grupo USTV, respectivamente; es decir, que el efecto del tamizaje sobre la mortalidad es mayor cuanto mayor es el tiempo de evaluación de las mujeres, ya que tendría un efecto más importante sobre los casos incidentes y no sobre los prevalentes. Concretamente, según los resultados obtenidos en este estudio, sería necesario evaluar 641 mujeres para prevenir una muerte por cáncer de ovario.  En un análisis planificado, excluyendo los casos prevalentes de cáncer de ovario, se observó una disminución significativa (p= 0,021) de las muertes por esta patología al utilizar el despistaje MM, con una reducción global de la mortalidad de 20%, siendo un 8% los primeros 7 años y del 28% desde los 7 a los 14 años siguientes del despistaje. Sin embargo, los autores concluyen que se necesita un seguimiento por un plazo mayor para poder tener datos más concluyentes.

Con respecto a la tasa de complicaciones derivadas del despistaje, fue de 8,6 por 100.000 mujeres en el grupo MM y de 18,6 por 100.000 en el grupo USTV.  Se realizaron 14 cirugías innecesarias por cada 10.000 evaluaciones en el grupo MM y 50 por 10.000 evaluaciones en el grupo USTV, relacionadas con anexos normales o patología anexial benigna. Se puede observar que en este último grupo se realizó dos veces más cirugías innecesarias que en el grupo MM.  Estos valores se encuentran dentro de los niveles tolerados de falsos positivos, aunque en el caso del grupo de USTV se encuentra muy cercano al límite. Al evaluar el cumplimiento del despistaje fue de 80,8% en el grupo MM y de 78% en el grupo USTV.

Este gran estudio multicéntrico, que seguirá evaluando la posibilidad de realizar pruebas de despistaje para lograr un diagnóstico precoz del cáncer de ovario y así una disminución de la mortalidad por esta patología, no ha llegado a cumplir con los objetivos planteados durante el inicio de este gran proyecto. Además, está enfocado hacia las mujeres post-menopáusicas que, aunque es el grupo con mayor incidencia de cáncer de ovario, deja fuera del despistaje a un número no despreciable de pacientes con esta neoplasia que se encuentran en un periodo previo a la menopausia.   Pareciera que el diagnóstico de esta neoplasia en etapas precoces es un hecho escurridizo que ha costado mucho esfuerzo lograr con éxito.  Probablemente han sido más eficientes los avances en el tratamiento de esta patología logrando una disminución en la mortalidad, que los progresos infructuosos en diseñar una estrategia con diferentes métodos diagnósticos para detectar los casos menos avanzados y con mayores posibilidades de curación.  Sin embargo, pareciera que la prueba de despistaje con ROCA o la evaluación de CA125 seriado seguido de ultrasonido en caso de resultado anormal, pareciera ser la estrategia que más muertes por cáncer de ovario pudiera evitar, ya que diagnostica la enfermedad antes de que sea voluminosa y es más sensible en todos los escenarios que la utilización del ultrasonido transvaginal como única prueba diagnóstica, además de ser mejor tolerada por las pacientes. Habría que esperar los resultados a más largo plazo para tener la certeza al respecto. En el pasado, han sido necesarios estudios a muy largo plazo para la determinación de pruebas de detección precoz en otros tipos de cáncer, probablemente debido a la menor frecuencia de algunas patologías oncológicas, lo que hace que el seguimiento deba ser mayor para poder diagnosticar un número de casos que permita lograr resultados concluyentes.  Es posible que en el caso del cáncer de ovario esté sucediendo algo similar.

En definitiva, no obstante la data de gran valor ofrecida por este magnífico esfuerzo de investigación, es necesario todavía esperar un poco más para diseñar una estrategia definitiva de despistaje de cáncer de ovario. Mientras tanto es imperativo alertar a las pacientes y los médicos del primer nivel de atención sobre los posibles síntomas relacionados con esta patología, generalmente gastrointestinales, para actuar de forma rápida y poder realizar el diagnóstico en etapas precoces de manera de ofrecer un tratamiento oncológico adecuado que garantice una supervivencia libre de enfermedad con una buena calidad de vida.

*Especialista en Ginecología y en Biología de la Reproducción. Coordinadora de la Pesquisa de Cáncer de Cuello Uterino Salud Chacao. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Bibliografía:

  1. globocan.iarc.fr
  2. Cortiñas P. Cáncer de ovario: el reto más duro. https://intervalolibre.wordpress.com/2013/09/08/cancer-de-ovario-el-reto-mas-duro/
  3. Jacobs IJ et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. http://dox.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01224-6.
  4. Skates SJ et al. Calculation of the risk of ovarian cancer from serial CA125 values for preclinical detection in post-menopausal women. J Clin Oncol 2003;21:206.
Anuncios

, , , , , , , , , , , , , , , , ,

  1. Deja un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: