La lactancia y su efecto protector contra el cáncer de mama

Paula Cortiñas Sardi*

amamantar

“Perteneces a esa parte de la población que ha comprendido que estamos viviendo en la vía láctea”.

Jostein Gaarder. La joven de las naranjas.

English version:  Breastfeeding and protection against breast cancer

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por patología maligna en mujeres a nivel mundial. La multicausalidad de esta patología hace difícil la prevención de su desarrollo o la promoción de conductas que deriven en una disminución eficaz de su incidencia. Actualmente se considera que pueden hacerse algunas recomendaciones, en base al conocimiento de los factores posiblemente asociados con la carcinogénesis a nivel del tejido mamario.

 El cáncer de mama se clasifica en subtipos según su perfil molecular o inmunohistoquímico, siendo éste último el que más se utiliza, por las implicaciones que tiene en la elección del tratamiento adyuvante. Según esta clasificación el cáncer de mama puede tener presentes o ausentes los receptores de estrógeno (RE), de progestágeno (RP) y/o del factor humano de crecimiento epidérmico 2 (HER2). El tumor de mama con ausencia de estos tres receptores, comúnmente conocido como triple negativo (CMTN), es una afección cuyo tratamiento es con frecuencia más complejo. Al carecer de un blanco endocrino susceptible de tratamiento adyuvante, su pronóstico es peor en comparación con los otros tipos. Debido a  estas diferencias, los factores de riesgo y las medidas preventivas pudieran variar según el subtipo de la neoplasia. El efecto protector de la lactancia sobre el cáncer de mama se ha descrito en varios estudios, destacando un meta-análisis publicado por Huiyan Ma y col en 20061, en el que se aprecia un asociación inversa con cáncer de mama RE y RP tanto positivos como negativos. Aunque pareciera que el efecto protector se limitaría solo al tipo RE y RP positivos, debido a que la fisiología de la lactancia se relaciona principalmente con factores hormonales,  todo apunta a que la lactancia también tiene un efecto preventivo en tumores con receptores negativos.  Hay otras publicaciones donde la prevención se aprecia en niveles más notables. En un estudio de casos  y controles realizado en Venezuela por Hernández D y col., la lactancia se asoció a una disminución de 35% de  la incidencia (OR:0,65, IC:0,49-0,88 p=0,03)2. En este estudio no se discriminó el riesgo según el subtipo de cáncer de mama.

Los eventos reproductivos tienen efectos duales sobre la mama. Por ejemplo, un embarazo a término antes de los 20 años da lugar a una reducción del riesgo de cáncer de mama de hasta un 50%, sin embargo, si el embarazo se produce después de los 35 años, hay un aumento del riesgo en un 22%3. Estos efectos se generan principalmente en los tumores con receptores hormonales positivos. El aumento de la progesterona inducido por la gonadotropina coriónica (HCG) es esencial para el desarrollo mamario asociado al embarazo por el desarrollo de células madre epiteliales de la mama, probablemente a través de la vía RANK-RANKL. La lactancia, al suprimir la actividad ovárica, pospone la influencia de los estrógenos y progestágenos sobre el tejido mamario por lo que se ha propuesto como explicación de la protección de la lactancia contra el cáncer de mama. Sin embargo, este argumento no explica la protección específicamente contra el CMTN, siendo la reducción de la inflamación mamaria el mecanismo que mejor explicaría el efecto sobre este tipo. Se estima que debe haber una relación entre la disminución gradual de la inflamación mamaria gracias a una lactancia prolongada. Durante el destete, se produce una involución del tejido mamario con una combinación de apoptosis celular seguida de una reacción inflamatoria aguda. Luego se inicia una etapa de remodelaje tisular para preparar la mama para una próxima lactancia. La reacción inflamatoria puede generar un ambiente propicio para la carcinogénesis mamaria, siendo la etapa de mayor riesgo de desarrollo de CMTN especialmente en mujeres mayores de 35 años, es decir, en un embarazo a mayor edad. Este riesgo se diluye paulatinamente con el tiempo, así como la agresividad de la neoplasia producto de la disminución gradual de este fenómeno inflamatorio.

El metaanálisis publicado en el año 2006 solo distinguía entre cáncer de mama con o sin RE y/o RP. Es por esto, que Islamil y colaboradores publican un metaanálisis en la revista Annals of Oncology en diciembre de 2015 donde se evalúa la asociación entre la lactancia y el cáncer de mama en sus diferentes tipos según el estatus de RE, RP y HER24.  Se incluyeron 30 estudios prospectivos de cohorte y de casos/controles, para un total de 70.000 mujeres evaluada entre los años 1982 y 2014, en Europa, Norteamérica, Asia y Australia. Se encontró una asociación negativa entre la lactancia y el CMTN, con un OR: 0,9, después de ajustar por edad, índice de masa corporal, paridad e historia familiar de cáncer mama, lo que se traduce en una disminución del riesgo del 10%.  En algunos estudios incluidos en este metaanálisis la disminución del riesgo puede llegar hasta un 20%. No se encontró asociación significativa entre la lactancia y la reducción del riesgo de cáncer de mama con receptores hormonales positivos (OR: 0,94), lo cual sorprende pues la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha apoyan un efecto protector. En ambos casos, hubo una relación de dosis-respuesta en algunos estudios de casos y controles, es decir, que a mayor tiempo de lactancia mayor efecto de protección.

En este metaanálisis, la disminución del riesgo en el CMTN es independiente de la paridad, la cual tiene una relación inversa al asociarlo con el cáncer de mama en general. El mecanismo de protección del embarazo y la lactancia sobre el CMTN continua siendo poco claro, pero pudieran intervenir factores hormonales distintos al estrógeno y la progesterona, como los andrógenos,  y no hormonales como mecanismos inmunológicos, de interacción celular y apoptosis. Estos factores actuarían sobre la maduración molecular y la involución de las unidades ductales terminales que se traduciría en una resistencia contra la carcinogénesis. También pudiera haber una relación con la densidad mamaria, ya que la lactancia disminuye dicha densidad.

El reconocimiento de la lactancia como factor protector en el caso del CMTN constituye una medida preventiva que puede ser recomendada sobre todo a pacientes que tengan un riesgo mayor de desarrollar este tipo de cáncer, como las mujeres con mutación BRCA1 y las afro-americanas. Además, la lactancia genera otras ventajas como control de peso, disminución de la incidencia de diabetes, sumado a los inmensos beneficios conocidos en el lactante. Amamantar sigue siendo, además de un maravilloso acto de amor y cercanía entre madre e hijo, una medida muy conveniente con un impacto positivo en la salud de la mujer.

*Especialista en Ginecología, Salud Chacao, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Ma H et al. Reproductive factors and breast cancer risk according to joint estrogen and progesterone receptor status: a meta-analysis of epidemiological studies. Breast Cancer Res 2006;8:R43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1779465/pdf/bcr1525.pdf
  2. Hernández D et al. Factores de riesgo conocidos para cáncer de mama. Rev Venez Oncol 2010;22(1):16.
  3. Kobayashi S et al. Reproductive history and breast cancer risk. Breast Cancer 2012;19:302
  4. Islamil F et al. Breastfeeding and breast cancer risk by receptor status – a systematic review and meta-analysis. An Oncol 2015;26:2398

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