Cáncer de células claras del ovario: desenmascarando al villano

Jorge Sánchez-Lander*          antifaz

Creo en la vida como forma terrestre,

tangible, vagamente redonda,

menos esférica en sus polos,

por todas partes llena de horizontes.

Creo en la vida, En Poemas Selectos. Eugenio Montejo, bid & co editor,                                                                                               Caracas, 2005.

English version: Clear Cells Cancer of The Ovary: Unmasking the villain

El ovario es el órgano en dónde se guarda fielmente la colección de casi la totalidad de las líneas celulares que conforman el cuerpo humano. Gracias a la multiplicidad celular que coexiste en el ovario, en él se pueden originar neoplasias benignas y malignas muy disímiles entre sí. En la gónada femenina es posible que se desarrolle desde un coriocarcinoma no gestacional, pasando por tumores de tejido tiroideo, neuroendocrino y glial hasta  los extraños teratomas fetiformes. Por esto, cuando asumimos que el esquema de tratamiento farmacológico de un carcinoma seroso papilar puede ser el mismo que se plantea, por ejemplo, para un carcinoma mucinoso dado que ambos son tumores epiteliales del ovario, es un argumento cada vez menos sostenible. Es innegable que estos dos tumores comparten muchas de sus características morfológicas, pero hoy mediante estudios genéticos se ha determinado que los tumores serosos de alto grado no se forman en el ovario sino en el epitelio de revestimiento de la porción distal de la trompa de Falopio y aun el origen de los mucinosos sigue siendo poco claro.

 En cuanto a los tumores de células claras recientemente se ha reconocido una asociación con la endometriosis y con los tumores de tipo endometriode. Se ha demostrado que en estas tres entidades histopatológicas comparten la presencia de mutaciones del ARIDIA (AT-rich interactive domain-containing protein 1A) y del PI3K. De hecho, desde hace algún tiempo algunos investigadores consideran que el carcinoma de ovario de células claras (COCC) es un estadio evolutivo avanzado de la línea endometriode. Unos de los aspectos más resaltantes del COCC es que presenta unas características fenotípicas muy similares a los tumores de células claras del riñón. Así mismo se ha observado que en el COCC se ha reportado un beneficio en algunas pacientes con el uso del sunitinib, droga especialmente efectiva en el carcinoma renal, hecho que apoya la percepción de una vía patogénica similar.1

El COCC constituye menos del 10% de los tumores epiteliales malignos del ovario en el mundo occidental a diferencia de Asia oriental, donde alcanza entre un 15-25%. 2,3 Es un  tumor que se presenta frecuentemente en mujeres más jóvenes que el promedio de edad registrado para el seroso papilar y es diagnosticado en una significativa proporción en estadios iniciales. En cuanto a las lesiones avanzadas, el COCC tiene un peor pronóstico que los serosos papilares de alto grado con el mismo estadio clínico por su marcada quimiorresistencia4. Sin embargo en los tumores en estadios I y II, el mito de mayor agresividad es cada vez menos aceptado.

En el primer número de noviembre de 2015 de Gynecologic Oncology, Catherine A. Shu y cols publican el estudio Ovarian clear cell carcinoma, outcomes by stage: The MSK experience, un interesante análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York5. Con una muestra de 227 pacientes atendidas entre enero de 1996 y diciembre de 2013 y con una edad media al momento del diagnóstico de 53 años (rango, 30-82 ).  En cuanto a los resultados, en las pacientes con enfermedad en estadios tempranos, 110 pacientes (62,2%)  tenían enfermedad en estadio I, 17 (9,6% ) en estadio II , 39 (22,0%) tenían enfermedad en estadio III  y 11 (6,2%) en estadio IV.

Entre las pacientes en estadio I, 60 de ellas (54,6%) tenían enfermedad estadio IA  y 50  mujeres (45,4%) fueron diagnosticadas con enfermedad estadio IC. Dentro de las pacientes con estadio IC, 31 pacientes (62,0%)  se asignaron a este estadio  por la rotura capsular durante la intervención, mientras que en 19 pacientes (38%)  presentaron afectación de la superficie ovárica o citología peritoneal positiva. La diferencia en supervivencia libre de progresión (SLP) a 3 años entre las pacientes estadio IA y en estadio IC fue estadísticamente significativa (92,9% vs 75,7%, respectivamente. HR 5,03, CI del 95%: 1,67 a 15,15 ; p = 0,001).

Esta diferencia se estimó adicionalmente mediante el análisis de subgrupos de pacientes en estadio I. Las pacientes con estadio IC por la ruptura quirúrgica  presentaron un HR de 1,64 (CI del 95% : 0,37 a 7,34) en comparación con un HR de 10,38 (CI del 95% : 3,34 a 32,2) para la pacientes con enfermedad  IC  por la afectación capsular y/o citología peritoneal positiva, al compararlas con las pacientes con estadio IA. Ante esta notable diferencia los autores advierten que estos resultados  deben interpretarse con cautela dado el escaso tamaño de la muestra. Mientras algunas pacientes estadio IA y IC, por rotura capsular recibieron tres o menos ciclos de quimioterapia, todas las pacientes estadio IC por afectación capsular fueron tratadas con más de tres ciclos de la quimioterapia. En las pacientes con estadio I se registró un buen pronóstico, con una supervivencia global (SG) a 3 años del 90,1%. La SG a 3 años para el estadio IA fue de 93,5% y de 85,9 % para el estadio IC (HR 4,05, IC del 95%: 1,09 a 14,96; p = 0,02). Además en el análisis  de los subgrupos dentro del estadio IC,  las  pacientes con estadio IC por rotura capsular presentaron una SG a 3 años de 96,2% (HR 1,53, CI del 95% : 0,25 a 9,16), en comparación con un SG a 3  años de 71,9% (HR 7,56 , CI del 95% : 1,95 a 29,3) en las pacientes con estadio IC por infiltración de la  superficie ovárica.

Los hallazgos de esta serie, en cuanto a las pacientes con estadio I confirman que el pronóstico de las pacientes con COCC estadio IC, dado solo por la rotura capsular, es similar a las pacientes con estadio IA. Los factores relacionados con peor pronóstico fueron la presencia de ascitis, estadio IC por invasión de la superficie ovárica y/o citología peritoneal positiva. Esta consideración refuerza la importancia de la correcta evaluación de la muestra del líquido peritoneal y del reporte quirúrgico y anatomopatológico del estado de la superficie gonadal, a fin de considerar la indicación y duración de la quimioterapia adyuvante.  Una de las interrogantes que aún queda por definir es si realmente las pacientes con COCC estadio IA se benefician de quimioterapia adyuvante.

En cuanto al beneficio de indicar radioterapia adyuvante en pacientes con estadio IC por afectación serosa y a los estadios II, los hallazgos de esta serie no fueron suficientes para estimar este aspecto. Sin embargo los autores reconocen que una serie retrospectiva canadiense demostró un incremento importante en la supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 20% en las pacientes con estadios IC y II que recibieron radioterapia adyuvante6. A fin ampliar sobre este tema es muy recomendable revisar el resumen del primer simposio internacional sobre Cáncer de Ovárico de Células Claras, publicado en 20117.

Una de las limitantes de este estudio, a pesar de que la mayoría de las pacientes recibieron esquemas de quimioterapia a base de carboplatino-paclitaxel, fue que a las pacientes restantes se les suministraron esquemas diferentes, lo que dificulta la evaluación de la quimioterapia adyuvante de forma confiable.

El COCC se perfila como uno de los objetivos más importantes de la investigación clínica, especialmente en Asia y Norteamérica. La definición del verdadero valor de un esquema alternativo de quimioterapia a la medida y la identificación de las mutaciones que definen las diferentes vías patogénicas, serán indispensables para considerar de manera estándar el uso de las nuevas terapias blanco en el tratamiento de uno los tumores que aún es considerado, por una gran mayoría, como uno de los más letales de la esfera ginecológica.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Vaughan S, Coward JI, Bast Jr. RC, et al. Rethinking Ovarian Cancer: Recommendations for Improving Outcomes. Nature Reviews Cancer. 2011;11(10):719-725. doi:10.1038/nrc3144.
  2. Sugiyama T, Kamura T, Kigawa J, Terakawa N, Kikuchi Y, Kita T, et al. Clinical characteristics of clear cell carcinoma of the ovary: a distinct histologic type with poor prognosis and resistance to platinum-based chemotherapy. Cancer 2000;88:2584–9
  3. Itamochi H, Kigawa J, Terakawa N. Mechanisms of chemoresistance and poor prognosis in ovarian clear cell carcinoma. Cancer Sci 2008;99:653–8.
  4. Lee YY et al Prognosis of ovarian clear cell carcinoma compared to other histological subtypes: A meta-analysis. Gynecol Oncol 2011; 122: 541–547.
  5. Shu CA, Zhou Q, Jotwani AR, Iasonos A, Leitao MM Jr, Konner JA, Aghajanian CA . Ovarian clear cell carcinoma, outcomes by stage: The MSK experience. Gynecol Oncol 2015; 139: 236–41.
  6. Hoskins PJ, Le N, Gilks B, Tinker A, Santos J, Wong J, et al., Low-stage ovarian clear cell carcinoma: population-based outcomes in British Columbia, Canada, with evidence for a survival benefit as a result of irradiation, J Clin Oncol 2012; 30: 1656–62.
  7. Anglesio MS, Carey MS, Köbel, MacKay MH, Huntsman DG, and Vancouver Ovarian Clear Cell Symposium SpeakersSymposium, June 24th, 2010 Clear cell carcinoma of the ovary: A report from the first Ovarian Clear Cell. Gynecol Oncol 2011;121:407-15.
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