¿TRH como tratamiento adyuvante del cáncer epitelial de ovario?

Paula Cortiñas Sardi*

Sharon Stone“¿Necesita palabras

un rostro?

¿La flor

quiere sonidos?

¿Pide vocablos

el perro, la piedra, el fuego?

¿No se expresan con solo estar?”

 

Rafael Cadenas. Poemas Selectos, 2009.

English version: Hormone Replacement Therapy as Adjuvant Treatment of Epithelial Ovarian Cancer?

El tratamiento oncológico en mujeres en ocasiones puede tener un impacto determinante sobre la función reproductiva. La eventual insuficiencia ovárica generada por la cirugía, quimioterapia y/o radioterapia hace necesario plantearse, bajo un criterio muy riguroso,  la terapia de reemplazo hormonal (TRH) a fin de paliar la sintomatología y prevenir las secuelas derivadas de la deprivación hormonal. Existen algunos tipos de cáncer que son contraindicaciones absolutas para su uso, como son las neoplasias hormono-dependientes, como el cáncer de mama o endometrial,   en cuyo caso es necesario prevenir las patologías derivadas de la falta de estrógenos a nivel de sus órganos blanco mediante terapias no hormonales.

La concepción moderna del tratamiento oncológico  tiene como objetivo erradicar la enfermedad dentro de un marco de seguridad que no involucre otros órganos distintos al afectado por la neoplasia. En los casos en los cuales hay compromiso ovárico, el tratamiento anula la función endocrina y reproductiva de los mismos, con efectos importantes especialmente en mujeres jóvenes. Es bien conocido que el hipoestrogenismo  a edades tempranas se asocia a enfermedades degenerativas como osteoporosis, demencia senil, enfermedad de Parkinson, enfermedades cardiovasculares o afecciones genitourinarias y ginecológicas, que comprometen la calidad de la vida de las pacientes. Las mujeres con falla ovárica prematura tienen un riesgo ostensiblemente mayor de morbilidad y mortalidad por diferentes causas que las pacientes que mantienen la función ovárica hasta la edad promedio de la menopausia1.

Existen algunos tipos de cáncer no-hormonodependientes en los cuales no se ha determinado la seguridad de la TRH, e incluso, se ha considerado que el uso previo de esta terapia podría aumentar su riesgo, como es el caso del cáncer de ovario, aspecto que ya hemos comentado en un artículo anterior2, donde se analiza un metaanálisis publicado en febrero de 2015 en The Lancet, donde se observó un aumento del riesgo de cáncer de ovario en usuarias de TRH.

En septiembre 2015, se publica en la revista Journal of Clinical Oncology la serie más numerosa de pacientes con cáncer de ovario en tratamiento con TRH hasta la fecha. Un estudio clínico multicéntrico, controlado y con muestra distribuida de forma aleatoria, donde se evaluó el uso de TRH en pacientes con cáncer de ovario posterior al tratamiento oncológico3.  Se incluyeron 150 pacientes, siendo la mitad de la muestra asignada al grupo que recibiría TRH y la otra mitad al grupo que no lo recibiría. De las 75 pacientes asignadas al grupo tratamiento,  72 pacientes recibieron al menos una dosis de TRH con un promedio de tiempo de 1,14 años de uso de TRH. Los tipos de TRH utilizados por las pacientes fueron: estrógenos equinos conjugados con y sin norgestrel, estradiol en parche y en implante. El tratamiento con TRH  fue cumplido cabalmente por 26 pacientes hasta el último control o muerte; las otras 46 suspendieron el tratamiento por diversas razones: efectos secundarios, recurrencia de la neoplasia, segundo primario, etc.

Los resultados después de 19 años de seguimiento son interesantes: la supervivencia global fue 37% mayor en las pacientes que recibieron TRH que en aquellas que no lo recibieron (HR: 0.63; p: 0,011), la cual se eleva a 55% después de ajustar el estatus menopáusico, estadio FIGO y factores pronósticos (HR: 0,45, p: 0,001). Un total de 122 pacientes evaluadas presentaron recaída o muerte por cualquier causa: 72% en el grupo que recibió TRH y 91% en el grupo control, por lo que supervivencia libre de recaída  también fue mayor en el grupo que recibió TRH: 28% vs 9% (HR: 0,67, p: 0,032), con una  mejora evidente al ajustarse por factores pronósticos (HR: 0,53, p: 0,004). A pesar del largo período de seguimiento y el  limitado número de pacientes que cumplió la TRH por cinco años, la recomendación de los autores es que debe aconsejarse el uso de TRH dado el impacto positivo en la calidad de vida y la supervivencia.

En vista de que el cáncer epitelial de ovario no es considerado, en los modelos carcinogenéticos aceptados, como una neoplasia estrógeno-dependiente no habría una contraindicación formal del uso de TRH posterior a esta patología. Según los resultados presentados, al menos un año de TRH mejora no sólo la calidad de vida de estas pacientes, sino la supervivencia global y libre de enfermedad, hecho que obliga a profundizar en la investigación a fin de determinar su verdadero valor como parte del tratamiento de esta patología.

La pregunta que surge es: ¿cuál es el mecanismo a través del cual la TRH mejoraría la supervivencia de estas pacientes? La supervivencia global podría incrementarse gracias a la disminución de la incidencia de otras patologías generadas por la falla ovárica prematura. El mecanismo fisiopatológico que explicaría la disminución de las recaídas por cáncer de ovario con el uso de estrógenos, se mantiene en un terreno especulativo. Sin embargo podría explicarse a través del efecto de la hormona hipofisiaria folículo estimulante (FSH),  como un agente supresor de la apoptosis a nivel ovárico y estimulador de la síntesis de la VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular)4. Cuando disminuyen los estrógenos a nivel plasmático, se produce un aumento sostenido de la FSH a nivel hipofisiario lo que pudiera afectar las células neoplásicas, estimulando su crecimiento y favoreciendo la neoangiogénesis a través de la VEGF. Por el contrario, el uso de estrógenos en pacientes  tratadas por cáncer epitelial de ovario, mantendría la FSH en niveles bajos, evitando su efecto promotor en las células neoplásicas. Este mecanismo, además, explica por qué los anticonceptivos orales, que también mantienen suprimida la FSH a nivel hipofisiario, han demostrado un efecto preventivo sobre esta neoplasia.

Aunque aún es prematuro adelantar una conclusión definitiva, los resultados de este influyente estudio permiten prever que  prescribir TRH en pacientes con cáncer epitelial de ovario podría ser, en un corto plazo,  una indicación formal del uso de esta terapia para garantizar calidad de vida y aumentar la supervivencia en estas pacientes.  Si la evidencia presentada es confirmada finalmente la TRH podría ser considerada, en un futuro cercano, como  el primer tratamiento endocrino adyuvante del cáncer epitelial de ovario.

*Especialista en Ginecología, MSc en Reproducción, Unidad de Ultrasonido del Instituto de Oncología Luis Razetti, Coordinadora del Programa de Pesquisa de Cáncer de Cuello Uterino de SaludChacao. Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

 

  1. Shuster LT et al. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas 2010;65:161.
  2. https://intervalolibre.wordpress.com/2015/03/08/riesgo-de-cancer-de-ovario-y-terapia-de-reemplazo-hormonal-nueva-evidencia/
  3. Eeles RA et al. Adjuvant hormone therapy may improve survival in epithelial ovarian cancer: results of the AHT randomized trial. J Clin Oncol 2015. http://jco.ascopubs.org/content/early/2015/09/28/JCO.2015.60.9719
  4. Huang Y et al. FSH inhibits ovarian cancer cell apoptosis by up-regulation surviving and down-regulating PDCD6 and DR5. Endocrine-related Cancer 2011;18:13.
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