Histerectomía radical preservadora de inervación y el legado de la escuela japonesa

Jorge Sánchez-Lander

Me gusta escuchar el rayo,

aunque me deje aturdío

me gusta correr chubasco

si el viento lleva tronío.

Águila sobre la quema,

reto del toro bravío.

 

La leyenda de Florentino y el Diablo. Alberto Arvelo Torrealba, 1940.

English version: Nerve-sparing radical hysterectomy and the legacy of Japanese school

 

El concepto de radicalidad ha ido remodelándose primeramente en la racionalización de los procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, en cáncer endometrial limitado al cuerpo uterino y en cáncer de vulva precoz, la linfadenectomía sistemática resulta innecesaria en cerca de 85% de los casos. Gracias a la biopsia del ganglio centinela hoy es posible indicar dicha intervención solo en los casos necesarios. De igual forma se ha ido repensando la cirugía radical en la extensión de la resección del tumor primario en muchas patologías. Se han modificado de forma evidente los márgenes de resección y afinado constantemente los criterios para hacer una cirugía suficiente pero resguardando gran parte de la funcionalidad en riesgo y disminuyendo las secuelas postoperatorias.

En el caso de la histerectomía radical ideada a finales del siglo XIX por cirujanos europeos como Freund, Ries, Wertheim y Schauta, entre otros, fue reformulada gracias a los aportes de Joe Vicent Meigs entre las décadas de 1930-1940. Este cirujano norteamericano, después de un intenso viaje para presenciar el trabajo de  Bonney en  Lóndres, Wanekros en Alemania y de Adler en Austria, inició su extensa experiencia en el Pondville Hospital de Norfolk, Massachusetts. En 1944 publica una serie de 100 pacientes con cáncer de cuello uterino estadio I y II, sin mortalidad perioperatoria y con una supervivencia a los 5 años de más de 80% para los estadios I y de 62% para los estadios II. Esta intervención, conocida comúnmente en el mundo occidental como Histerectomía Radical de Wertheim- Meigs,  se arraigó profundamente en las más prestigiosas escuelas de ginecología de todo mundo y se mantendría de forma invariable en su técnica e indicaciones hasta principios de la década de 19901.

Paralelamente, en Kyoto, antigua capital imperial de Japón, Hidekazu Okabayashi publica en 1921 una modificación de la histerectomía radical específicamente en el manejo de los parametrios. Mientras la sólida propuesta occidental consistía en una resección en bloque de esta estructura anatómica, Okabayashi lograba una técnica considerada mucho más radical pero con la ligadura y sección del parametrio de forma minuciosa. Es por esta razón que en muchos textos de ginecología oncológica, previos a la introducción de la nueva nomenclatura para la clasificación de las histerectomías ampliadas, se reconoció merecidamente su trabajo con la denominación de Histerectomía Radical de Wertheim-Meigs-Okabayashi.

Es indiscutible que los aportes de Okabayashi, han conformado las bases anatómicas para el intenso trabajo que la escuela japonesa ha realizado, sobre preservación nerviosa en la cirugía radical pelviana, desde hace casi un siglo. En 2008, Shingo Fujii, profesor de la Universidad de Kyoto y, como el mismo se define, descendiente de Okabayashi, en una de sus más importantes publicaciones nos describe como se fue construyendo el conocimiento anatómico y funcional que derivó en una propuesta concreta en este campo 2. Para 1961 Kobayashi, en la Universidad de Tokio, describe los cambios funcionales vesicales en el postoperatorio y la importancia de la preservación del nervio esplácnico pelviano. En 1983 Fujiwara y en 1992 Sakamoto se centran en la preservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior. A este esfuerzo se sumaron numerosos estudios en cadáveres realizados en universidades japonesas, así como en países occidentales. Para Fujii et al 2, en 2007, aún seguía sin dilucidarse la anatomía precisa de este plexo nervioso y escriben sobre este aspecto lo siguiente:

A través de esta literatura fuimos aprendiendo el concepto de preservar la inervación pelviana. Sin embargo, esa misma literatura carecía de las ilustraciones o fotografías tan necesarias para la comprensión detallada  de la anatomía  a fin de lograr la preservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior.

En 2008 se descubre un video original de una intervención realizada por Okabayashi en 1932, el cual fue publicado en la Internacional Journal of Gynecologic Cancer 3,  junto con dos videos realizados por Fujii. Esta publicación se convirtió en una referencia obligada y uno de los pilares en esta naciente tendencia preservadora. Meses más tarde, en un artículo titulado Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy: A step-by-step procedure y mediante el uso de magníficas  ilustraciones de su autoría, Fujii hace una brillante y didáctica descripción de la  anatomía nerviosa de la pelvis central y  expone metódicamente  cómo preservarla 4.  En octubre de 2010, en el Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society celebrado en Praga, Fujii presentó su conferencia Surgical Anatomy of the Inferior Hypogastric Plexus, en la cual mostró su propuesta. Alrededor de 300 asistentes pudimos disfrutar de una exposición detallada de la técnica, apoyada además por vídeos y sus dibujos. Su planteamiento, centrado en la identificación y preservación de la inervación autonómica de la pelvis central,  mediante la disección metódica de la vena uterina profunda, sustituye el pinzamiento en masa del ligamento vesicouterino (LVU) por una escisión segmentaria del mismo. De igual forma propone la visualización y conservación de la rama vesical del plexo hipogástrico inferior, ligando y seccionando de manera individual la vena vesical inferior. Con la disección independiente de la hoja posterior del LVU se logra  aislar la rama uterina del plexo y seccionarla de forma individual, sin sacrificar las demás ramas.  En sentido cefálico,  la identificación y preservación de los nervios hipogástricos inferiores, a nivel de la base de los ligamentos úterosacros constituye igualmente una parte fundamental de su propuesta.

Así podemos ver que gracias a estos aportes en anatomía quirúrgica, la preservación de la inervación pelviana es hoy parte esencial de los procedimientos quirúrgicos en cirugía ginecológica, urológica y del tracto digestivo inferior. A esto se suma, como ventaja,  la clara visualización y  capacidad de instrumentación precisa de estas delgadas estructuras nerviosas, durante la cirugía radical laparoscópica o bien robótica. La creciente cantidad y difusión de videos de excelente calidad, obtenidos durante las intervenciones asistidas por robótica, constituye actualmente uno de los mejores modelos de enseñanza en anatomía y técnicas quirúrgicas. En el Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto de Oncología Luis Razetti de Caracas desde finales de 2008 se ha adoptado esta técnica en cirugía abierta, siguiendo los precisos lineamientos de Fujii et al, lográndose disminuir en forma ostensible, al igual que en muchas partes del mundo,  la incidencia de disfunción vesical y sexual posterior a la cirugía radical.

En 1944, un año antes de que Japón quedara arrasada tras el final de la Segunda Guerra Mundial, Hidekazu Okabayashi,  vaticinó en un artículo en japonés  5, citado y traducido por Fujii, que la preservación de la función nerviosa pelviana sería uno de los desafíos en la futura optimización de la técnica de la cirugía radical, y no se equivocó.

Referencias

1) Joe Vincent Meigs (1892–1963). CA: A Cancer Journal for Clinicians 1975; 25: 31–32

2) Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura S, Mandai M, et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007;107:4-13.

3) Fujii S. Original film of the Okabayashi’s radical hysterectomy by Okabayashi himself in 1932, and two films of the precise anatomy necessary for nerve-sparing Okabayashi’s radical hysterectomy clarified by Shingo Fujii. International Journal of Gynecological Cancer 2008; 18: 383–385

4) Fujii S. Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy: A step-by-step procedure. Gynecol Oncol 2008;111 : S33–S41

5) Okabayashi H. Comments to the article entitled “Mibayashi’s radical surgery for cervical cancer” (in Japanese). Jpn Med Wochenschr, Tokyo 1944;1124:8–10. Citado en Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura S, Mandai M, et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007;107:4-13.

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