Los últimos reductos de la Cirugía Ultrarradical

Jorge Sánchez-Lander*

Flip Flap

Doctor: usted es solo el resultado de su entrenamiento.

Alexander Brunschwig (1901-1969)

English version: The Last Remmants of Ultra-radical Surgery

La cirugía para finales de la década de 1940 entra en esa fase que desembocará en su actual esplendor. Desde finales del siglo XIX hasta mediados de los años 1940 se consolidó la formulación de procedimientos radicales como la mastectomía radical de Halsted-Meyer, la histerectomía radical de Wertheim-Meigs-Okabayashi y la vulvectomía radical, algunos de ellos, aún vigentes. De forma incidental, para esa misma fecha el mundo se recuperaba de la irracional devastación de la Segunda Guerra Mundial. La destrucción masiva e instantánea de Hiroshima y Nagasaki en 1945 coincide cronológicamente  con el surgimiento del pensamiento ultrarradical en cirugía oncológica en su máxima expresión.  Una tendencia que se planteaba dar la lucha contra un tumor mediante la cirugía más agresiva que la humanidad habría de conocer.  Si con los procedimientos radicales se registraban resultados cada vez más alentadores, ¿por qué no ir más lejos?  Bajo esa premisa surgen las mastectomías ultrarradicales con resecciones extensas de pared torácica, vaciamientos linfáticos en sitios recónditos,  pancreatoduodenectomías, resecciones interescápulo-torácicas, comandos maxilares y hasta hemicorporectomias como parte del variado repertorio técnico de esa tendencia.

En ginecología oncológica la figura más importante asociada a la escuela ultrarradical fue Alexander Brunschwig (1901-1969). Nacido en El Paso, Texas e hijo de inmigrantes alsacianos, fue un estudiante de excelencia. Inicialmente realizó una residencia en patología, desarrollando posteriormente  su entrenamiento quirúrgico en las Universidades de Chicago y de Estrasburgo, en una etapa histórica caracterizada por la predominancia de la cirugía; momento en el cual la radioterapia era la alternativa más prometedora e interesante, pero que aún considerada como experimental.

En 1935, Whipple, Parsons y Mullins describieron la primera pancreatoduodenectomía por un cáncer de cabeza pancreática en dos tiempos, es decir con la fase de reconstrucción anastomótica diferida. Sin embargo, se ha reconocido a Brunschwig como el primero en realizarla en un solo tiempo en 1937, hecho que fue reconocido por Schwartz y Maingot en sus famosos textos de cirugía en 1974.

En 1947, Brunschwig es invitado  a encabezar el departamento de ginecología oncológica del Memorial de Nueva York. Coincidía con dos de los más destacados ultrarradicalistas: Hays Martin en el departamento de cabeza y cuello  y con Ted Miller pionero de las amputaciones ultrarradicales. Como bien describe Boronow, fueron los días gloriosos de la cirugía ultrarradical.  En cuanto a las grandes resecciones pelvianas, a pesar que el primer procedimiento de exenteración total pelviana por cáncer de recto  se le atribuye a Eugene Bricker en 1940, Brunschwig fue uno de los especialistas con mayor experiencia en este procedimiento, especialmente en cáncer ginecológico. La extensa intervención consistía en la escisión en bloc de vejiga, uréteres distales, útero, anexos, vagina y una resección abdominoperineal de anorrecto, conjuntamente con todo el contenido célulo-ganglionar pelviano.   La reconstrucción del tracto urinario y digestivo se realizaba mediante una ureterocolostomía, bautizada como wet colostomy.  Era indispensable un estricto soporte hemodinámico con soluciones hidroelectrolíticas y hemoderivados que fluían a la par del veloz movimiento de las gigantescas tijeras especialmente diseñadas para dicha intervención. Una vez concluida la fase de resección y exteriorización de los estomas, la pelvis era empacada con voluminosos rollos de gasa que se retiraban bajo sedación 48-72 horas después por vía perineal en la habitación. Esta cirugía constituyó, para su momento, una alternativa terapéutica con demostrada eficacia, con una supervivencia global de alrededor de 20% a los cinco años. Sin embargo, para su primer informe con 22 casos, una de cada cuatro pacientes falleció durante el acto operatorio debido a una hemorragia incontenible.

Actualmente, es un procedimiento reservado en ginecología  especialmente para el rescate quirúrgico de pacientes con recaídas centrales de tumores de cuello uterino y de vagina tratados previamente con quimio-radioterapia, erigiéndose como uno de los últimos reductos de la Era Ultrarradical. Con una mortalidad perioperatoria menor del 5% y una supervivencia global a los 5 años entre 30 y 50%, que ha mejorado debido principalmente a la acuciosa selección de los casos en los cuales se podría registrar un verdadero beneficio. El uso de los estudios avanzados de imágenes y la laparoscopia preoperatoria también han sido cruciales en este sentido. Otro de los aspectos que ha evolucionado de forma marcada son los métodos de reconstrucción independientes como las neovejigas heterotópicas continentes, las neovaginas y las anastomosis colo-anales bajas, con una disminución de las secuelas postquirúrgicas. Así mismo el abordaje laparoscópico convencional y recientemente asistido por robótica, apuntan a la mejoría en el control de la enfermedad y en la morbilidad postoperatoria.

La exenteración pelviana, un procedimiento que el mismo Brunschwig calificó como cruel y brutal,   preserva de forma indeleble en su esencia el haberse ideado en el período de mayor radicalidad de la historia de la cirugía. No obstante se reedita desde hace pocos años como una alternativa válida pero con un costo en morbilidad e impacto emocional en la paciente importante. Se considera  como la única forma eficaz de rescate en una recaída centropelviana cuando la quimiorradioterapia ya no es una opción y con una tasa de supervivencia realmente interesante. Una intervención quirúrgica que se ha ido reinventando inteligentemente en su percepción, indicaciones y técnica desde hace siete décadas, como una de las más patentes demostraciones de que la cirugía, al igual que la energía, no se crea ni se destruye, solo se transforma.

*Cirujano Oncólogo, especialista en Ginecología Oncológica y Mastología. Instituto de Oncología Luis Razetti y Clinica Santa Sofía. Caracas, Venezuela.

  1. Boronow RC. Remembering Alexander Brunschwig, MD (1901–1969).Gynecologic Oncology 2008; 111: S2–S8
  2. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948;1:177-183.
  3. Levine DA, Bochner BH,Chi DS Pelvic Exenteration. Atlas of Procedures in Gynecologic Oncology. Levine DA, Barakat RR, Abu Rustum, NR. Ed. Informa, London, United Kingdom 2008.
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4 comentarios sobre “Los últimos reductos de la Cirugía Ultrarradical

  1. Importante revisión, yo viví plenamente esa época y esa filosofía del tratamiento del cáncer. Salir de ella nos ha permitido una cirugía minimamente invasiva en muchas localizaciones anatómicas,
    que son múltiples y el mejor conocimiento de su historia natural como enfermedad sistémica en muchos casos. El futuro de los conocimientos geneticos, quimioterapia selectiva y personalizadada etc.etc.en especial los progresos del diagnóstico precoz nos han demostrado que la pesquisa es fundamental y que en cáncer lo mejor es la prevención y que no todos son iiguales.Hemos aprendido a curar muchos más pacientes con una mejor calidad de vida y el futuro con todos los adelantos modernos es muy promisorio. Un cordial saludo y gracias por esa importante revisión. José A. Ravelo Celis.02-06-15.

  2. Apreciado Jorge:
    Interesante revisión. Aún es un procedimiento vigente en casos muy seleccionados de recaídas centrales de cáncer de recto y ano. La sobrevida a tres años como bien lo mencionas varía de un 20 a un 40% dependiendo la serie que se revise. El problema es que estas revisiones son heterogéneas pues algunas incluyen casos de ano, recto, cuello uterino y vejiga, lo cual impide extraer conclusiones válidas extrapolables, y otras, debido a lo pequeño de las subpoblaciones tampoco lo permiten. Un problema técnico importante es la reconstrucción del periné en el paciente que pierde una importante porción de los tejidos blandos de esa zona. Los cirujanos plásticos reconstructivos han resuelto este problema con colgajos mio-fascio-cutáneos pediculados de recto anterior del abdomen, gracilis o glúteo. Lo cierto es que quienes hemos lidiado con estos pacientes sabemos que el problema es multidisciplinario, las repercusiones físicas, psicológicas y funcionales no son nada despreciables y pocos son los que se atreven a ofrecerla como alternativa terapéutica para brindar solo 24 a 36 meses de sobreviva con una pobre calidad de vida.
    Sin embargo tu revisión rinde merecido homenaje a un buen cirujano, y a un buen grupo de sus contemporáneos que nos legaron parte de lo que somos. El trabajo del cirujano dedicado a la oncología pudiera parecer para algunos trabajo de Sísifo, y su mejor obra está condenada a perecer en el olvido del tiempo, gracias por recordar el trabajo de los que nos precedieron.
    Saludos,
    Rubén Hernández

    1. Ciertamente Rubén, una etapa histórica marcada por una cirugía “pura y dura”, que se pone nuevamente en vigencia con los adelantos actuales, pero con la misma intención.
      Gracias por compartir tu comentario, un fuerte abrazo.
      Jorge Sánchez-Lander

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