Adelantarse al error como estrategia

Jorge Sánchez-Lander*

error

 

“El ajedrez es ciertamente un arte, pero yo no pensaba en ello. Solo el juego preciso y fuerte puede ser hermoso… La precisión, en primer lugar. En última instancia, todo se decide por la clase. Luego podemos aspirar a una partida preciosa. Pero para jugar con elegancia y precisión hay que saber mucho y ser capaz de utilizarlo.”

Bobby Fischer, Campeón Mundial de Ajedrez 1972-1975.

 English version: Get ahead of the error as a strategy

La enseñanza está enmarcada dentro de dos aspectos fundamentales: el desarrollo del pensamiento y de la capacidad de acción. En los programas de entrenamiento quirúrgico podríamos decir que los mayores esfuerzos se han dedicado tradicionalmente al aprendizaje de las destrezas técnicas mediante la práctica disciplinada y sistemática. Pero el entrenamiento en pensamiento diagnóstico en cirugía  se sitúa casi siempre en un segundo plano.

Hace unos meses atrás me llegó un interesante libro, obsequio del profesor Roger Escalona Alarcón experimentado cirujano  y  uno de mis más apreciados docentes en el postgrado de Cirugía General del Hospital General del Oeste de Caracas.  Su título: Patient Safety in Surgery escrito por Philip F. Stahel y Cyrill Mauffrey1 y publicado en 2014. En la revisión inicial del índice se incluyen más de treinta capítulos  con temas inéditos en la literatura frecuente de un cirujano, entre ellos el papel de la consulta de segunda opinión, la lesión inadvertida: una complicación preoperatoria, etc. Pero uno de los que más me llamó la atención, y de hecho el  primero en revisar,  fue un capítulo denominado Errores cognitivos escrito por Dennis Boyle gerente de riesgo de la Colorado Physician Insurance Companies  en Denver. En él nos describe, según cifras de The Institute of Medicine,  que cada año entre 44.000-98.000 pacientes mueren en EEUU por errores diagnósticos y   lesiones iatrogénicas. En alrededor del 15% de las autopsias se detectan errores diagnósticos como causa concurrente en el deceso. Unas cifras preocupantes, especialmente cuando se estima que más del 50% de esas muertes pueden ser prevenidas mejorando los sistemas de pensamiento diagnóstico.

Ahora ¿cómo puede mejorarse la forma de pensar en medicina? Sobre este aspecto el autor hace un breve relato sobre los sistemas duales de pensamiento conocidos desde Platón con su alegórico modelo del carro con dos caballos, uno de ellos dócil y sereno, el pensamiento lógico; el otro salvaje e impetuoso, representando la esfera instintiva. En las riendas, el conductor que  simboliza el alma capaz de diferenciar cuál de las dos bridas acortar y cuál alargar. En 1970,  Daniel Kahneman, ganador del Premio Nobel en 2002 por su investigación en la toma de decisiones bajo situaciones de incertidumbre aplicadas a la economía,  describió junto a Amos Tversky  el funcionamiento cerebral a través de un modelo de dos sistemas. El primero o Sistema 1, incluye  las experiencias vividas, sensaciones y emociones el cual nos lleva a una decisión basada en el  instinto. Por su parte el Sistema 2 o de razonamiento hipotético-deductivo, la marca indiscutible del Homo sapiens,  es el máximo logro de la evolución. Al comparar ambos sistemas las diferencias son obvias. El Sistema 1 es rápido, casual y eminentemente visceral. Es el sistema predominante ante una hemorragia intraoperatoria o ante una situación donde nuestro “olfato clínico” nos indica que algo no anda bien. Fue el sistema que el capitán Sully Sullenberger utilizó en enero de 2009 para salvar a todos sus pasajeros ante la falla irreversible de los motores del Airbus A320 que comandaba, al decidir posarse sobre las aguas congeladas del río Hudson en Nueva York. Por el contrario el Sistema 2 es lento, secuencial y lógico, toma en cuenta los datos, integra la información tal como lo hace un ordenador. Es el sistema que se pone en acción, por ejemplo, cuando analizamos en una reunión interdisciplinaria un caso clínico complejo.

Para el autor uno de los objetivos, a fin de prevenir los errores cognitivos o de pensamiento más frecuentes, es desarrollar una estrategia para integrar ambos sistemas.  Para esto plantea diez consejos :

  • Retroalimentación y seguimiento. Reflexionar sobre los errores cometidos a fin de determinar dónde se originaron y adelantarse al eventual riesgo de repetirlos. Para este fin, herramientas como las reuniones de morbilidad y mortalidad (M and M sessions) o evaluación de casos con evolución tórpida, con un sentido meramente pedagógico y no punitivo, son de vital interés.
  • Incrementar la percepción: por ejemplo, al poner en negritas o resaltar un resultado anormal de laboratorio, utilizar hojas de color amarillo para evolución y azules para las indicaciones médicas, mejoramos la percepción de datos en la historia clínica.
  • Lograr que los expertos estén disponibles: Cuando dentro de un equipo de atención la participación y el asesoramiento del personal con mayor experiencia está al alcance de los residentes en entrenamiento, se disminuye en forma ostensible los errores cognitivos. Es por esto que la realización de revistas clínicas en las salas de hospitalización y la revisión de casos operados con los docentes de un programa de entrenamiento es altamente recomendable.
  • Uso de las listas de verificación: Existen innumerables actos rutinarios en medicina que deben memorizarse y todos sabemos que la memoria no es infalible. En esta situación las listas de verificación se han convertido en nuestros principales aliados. La disminución de la tasa de las cirugías en sitios erróneos o de la confusión en la identificación de pacientes y el olvido de material médico en una intervención quirúrgica, han descendido gracias al cumplimiento de estas rutinas de chequeo.
  • Apego a las guías de cada equipo de trabajo: Las normas  dentro de un equipo de salud deben ser acatadas. Por ejemplo el esquema de preparación preoperatoria, el uso de profilaxis antimicrobiana, etc.  deben ser claramente delineadas y respetadas por el equipo de atención. Dichas guías deben ser sometidas a evaluación y actualización periódica.
  • Vigilar de cerca el cansancio y el estrés del personal: Corresponde al coordinador o jefe de equipo mantener el monitoreo del desempeño de su personal. La detección temprana de los estragos causados por largas jornadas de trabajo, deprivación de sueño o la ocurrencia de excesos en el ámbito laboral es la mejor forma de prevenir graves fallas de pensamiento en el ejercicio médico.
  • Prestar atención a los sesgos: la formación de un buen pensador diagnóstico pasa por cuestionar la validez de su propia hipótesis diagnóstica. Una vez que aparece en nuestra mente una sólida probabilidad etiológica, la simple medida de preguntarnos qué diagnóstico podría estar pasando desapercibido,  es una de las propuestas más interesantes  de Boyle. Este consejo nos evitaría desestimar  diagnósticos alternativos, el error cognitivo más frecuente.
  • Sistemas informáticos de apoyo a la toma de decisiones: la creación desde hace pocos años  de sistemas de algoritmos y calculadoras clínicas ha mejorado la toma de decisiones, disminuyendo los errores de percepción diagnóstica. El futuro lanzamiento  de sistemas avanzados como la enorme plataforma  Oncology Expert Advisory del MD Anderson Cancer Center en colaboración con IBM Watson permitirá que la experiencia de uno de los centros más prestigiosos de oncología pueda ser utilizado por especialistas en todo el mundo.
  • El entrenamiento en ambientes simulados: La creación de situaciones que simulen escenarios de gran complejidad cognitiva y de alta exigencia psicológica permiten generar destrezas en el manejo de situaciones reales. Los expertos en este campo sugieren que parte de la curva de aprendizaje debe cumplirse en modelos de simulación, para así disminuir los potenciales daños secundarios en la búsqueda de la experiencia necesaria.
  • Abordaje metacognitivo: Descrito por Gleitman 2 como el Sello de la Inteligencia Humana, es la capacidad de reflexionar sobre los patrones de pensamiento que hemos utilizado en una situación dada, es decir, hacer consciente la gestión de los procesos cognitivos. Cuando nos alejamos del proceso de pensar y desde un óptica paralela reflexionamos sobre la forma como ocurre nuestro flujo de pensamiento estamos haciendo un abordaje metacognitivo.

Con estas recomendaciones vemos que el desafío que debe asumirse en  la formación de especialistas de alto perfil está en enfocarse en primer lugar en desarrollar destrezas cognitivas. Para esto, la preservación de espacios de debate y análisis de situaciones clínicas de complejidad es primordial. Ejercitar la capacidad de hacerse de la información necesaria y procesarla  de forma óptima mediante el manejo racional  de la evidencia científica existente, nos ayudará a crear  sagaces y eficientes pensadores clínicos. Debemos alejarnos de los estereotipos castrantes que promueven una visión tubular que impide la reflexión sobre nuestra propia manera de pensar. Debe favorecerse que el proceso de  pensamiento, que nos llevará con mucha seguridad a un diagnóstico acertado, sea amplio, profundo y creativo. Permitir que fluya, probando todas las alternativas viables antes de tomar la decisión que termine en un tratamiento adecuado. Sabiendo que cada error cuenta en el resultado final,  tal y como ocurre en el tablero de ajedrez, solo después de un estricto análisis de lo que hemos hecho y de todas las posibles alternativas al mover nuestras piezas, está el éxito de la próxima jugada.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Boyle D. Cognitive Errors. En: Stahel PF, Mauffrey C. Patient Safety in Surgery. London, Springer; 2014 p- 19-32.
  2. Citado por Boyle: Gleitman H. Some trends in the study of cognition. En; Koch S, Leary DE, editors. A century of psicology as a science. New York, Mc Graw Hill; 1985. p420-36.

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