Riesgo de cáncer de ovario y terapia de reemplazo hormonal: nueva evidencia

Punto de vistaPaula Cortiñas Sardi*

 

¿Debemos contentarnos con estas dos relaciones de contigüidad y sucesión como aportándonos una idea completa de la causalidad? De ningún modo. Un objeto puede ser contiguo y anterior a otro sin ser considerado como su causa.

David Hume. De la naturaleza humana.

English version:  Hormonal replacement therapy and ovarian cancer risk: new data

Hasta hace poco tiempo, no había suficiente evidencia científica que estableciera una clara relación entre el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y el cáncer de ovario. El desarrollo de una neoplasia es un proceso multifactorial y la relación de causalidad es difícil de establecer por los diferentes sesgos y la dificultad para aislar y controlar todas las variables que intervienen en el desarrollo de una enfermedad tan compleja como el cáncer. Desde hace algún tiempo se presumía una relación causal, pero no era lo suficientemente sólida para ser aceptada.

En Febrero de 2015, se publica en The Lancet, un metaanálisis de 52 estudios epidemiológicos (17 prospectivos y 35 retrospectivos) relacionando el uso de TRH y el desarrollo de cáncer de ovario1. The Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, desde 1998, evalúa la asociación entre el uso de diferentes formulaciones hormonales, con varios tiempos de uso actual o pasado, con el mínimo de sesgos, y el desarrollo de cáncer de ovario.

En este estudio se obtuvo información de 21.488 mujeres post-menopáusicas con cáncer de ovario. Los resultados fueron estratificados por tipo de estudio, edad e índice de masa corporal, y ajustados por paridad, uso de anticonceptivos hormonales, edad de menopausia e historia de histerectomía. Según el análisis realizado en este elegante estudio, el riesgo de desarrollar cáncer de ovario fue significativamente mayor en las mujeres que utilizaron TRH en comparación con las que nunca la utilizaron, con un RR: 1,20 (p < 0,0001) en los estudios prospectivos y una RR: 1,14 (p< 0,0001) en todos los estudios combinados. El riesgo se relacionó de forma convincente con el uso de TRH, siendo máximo en las pacientes actualmente usuarias de TRH con una RR: 1,41 y resultando mayor aún en las usuarias actuales con menos de 5 años de uso con una RR 1,43. El riesgo registrado disminuyó con el tiempo de suspensión del uso, pero se mantuvo presente al menos hasta 5 años después de suspendida la terapia.

El riesgo fue similar tanto para los diferentes fármacos con estrógeno y progestágeno combinados, como para los estrógenos solos. La mayoría de los tumores diagnosticados fueron epiteliales (98%). En las usuarias de TRH hubo un menor riesgo para desarrollar tumores de células claras, dentro de lo subtipos de epiteliales, con una diferencia sin significación estadística (p: 0,04). No se apreció ningún efecto de la edad de inicio de la TRH sobre el riesgo de cáncer de ovario. Basado en los resultados anteriores, los autores concluyen que el uso de TRH al menos por 5 años, comenzando a los 50 años, da lugar a un caso adicional de cáncer de ovario por cada 1.000 usuarias y una muerte adicional por cáncer de ovario por cada 1.700 usuarias. Entonces, según los datos obtenidos en este estudio: ¿existe una relación causal entre el uso de TRH y el desarrollo de cáncer de ovario?

Es necesario, para analizar estos resultados, ponerlos en contexto. Según Globocan, para 20122 la incidencia de cáncer de ovario a nivel mundial fue de 6 x 100.000 mujeres, con una mortalidad de 3,7 x 100.000 mujeres; el cáncer colorrectal presenta una incidencia de 14 x 100.000 mujeres, con una mortalidad de 6,9 x 100.000 y el cáncer de endometrio una incidencia de 14,3 x 100.000 con 1,8 x 100.000 de mortalidad.   En el estudio WHI3, por citar uno de los estudios más conocidos sobre TRH, se encontró una disminución de la incidencia de 37% de cáncer colorrectal y 17% de cáncer endometrial en las pacientes usuarias de TRH. Las fracturas de cadera en América y Europa, oscilan entre 900 y 100 x 100.000, dependiendo de la latitud y ciertas características de las población4. En el mismo estudio WHI se encontró una disminución del 35% de la incidencia de fracturas de cadera en las pacientes que recibieron TRH. Si, según el estudio recientemente publicado en The Lancet, el uso de TRH da lugar a un caso adicional de cáncer de ovario por cada 1000 usuarias, entonces, bajo ese mismo enfoque, habría 2 casos menos de cáncer colorrectal, 1 caso menos de cáncer endometrial y cerca de 100 casos menos de fracturas de cadera, es decir, que la TRH a pesar de que aumentaría los casos de cáncer de ovario, disminuye en un número mayor los casos de cáncer colorrectal, de endometrio y las fracturas de cadera, que son enfermedades más frecuentes. Por otro lado, desde el punto de vista epidemiológico, se considera que una asociación causal es débil cuando el riesgo relativo (RR) oscila entre 1,2 y 1,5 y de moderada a fuerte por encima de 1,55. En consecuencia, se puede concluir que la relación entre uso de TRH y desarrollo de cáncer de ovario es estadísticamente débil. No por esto el riesgo debe ser desestimado.

Lejos de demonizar la TRH, se hace necesario un análisis cauteloso de los resultados de este metaanálisis para poder prescribirla de forma responsable. Las asociaciones de causalidad deben tener ciertas características como asociación temporal, especificidad, consistencia, posibilidad biológica, relación dosis-respuesta y reversibilidad entre la exposición al agente y el desarrollo de la enfermedad5. Como se ha mencionado, el cáncer es una enfermedad multifactorial y evitar el uso de TRH no va a prevenir el desarrollo de cáncer de ovario o de mama porque el grado de causalidad no cumple los requisitos para ser considerada como tal. Es importante, en base a estos nuevos hallazgos, discriminar qué paciente realmente se beneficia de la TRH y no está en riesgo para desarrollar cáncer de ovario y, sopesando la relación riesgo/beneficio prescribir la terapia que más le convenga. También es importante destacar que no deben ser extrapolados estos resultados para el uso de la TRH en mujeres jóvenes debido a falla ovárica, condición en la cual, se pone en riesgo a la paciente si no se utiliza, salvo contraindicación formal al uso de hormonas.

El concepto de TRH como medida preventiva definitivamente debe ser reevaluado. La TRH es una terapia para el alivio de la sintomatología que se presenta durante el climaterio inmediato en pacientes sin riesgo de comorbilidades que empeoren con dicha terapia y/o de desarrollar enfermedades que su riesgo se vea aumentado por el uso de la misma. No debe ser vista como una terapia preventiva de otras patologías, pero tampoco como un carcinogénico. Debe haber un cambio en la percepción en el uso de la TRH, superando la visión de tratamiento rejuvenecedor o fuente de la eterna juventud a una terapia de control de síntomas, con indicaciones precisas dirigidas a mejorar la calidad de vida en las pacientes, que así lo requieran, con el menor riesgo .

 *Ginecólogo. Instituto de Oncología Luis Razetti, Salud Chacao y Clínica Santa Sofía. Caracas, Venezuela.

  1. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet 2015 http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)61687-1.pdf
  2. www.globocan.iarc.fr
  3. Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288(3):321
  4. Dhanwal DK et al. Epidemiology of hip fracture: worldwide geographic variation. Indian J Orthoped 2011;45:15
  5. Craun GF. How to interpret epidemiological associations. http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/nutrientschap9.pdf
Anuncios

, , , , , , , , , , ,

  1. #1 por Juan Hernández Rasquin el 8 de marzo de 2015 - 12:23 PM

    Excelente revisión !! Recomiendo ampliamente su lectura…

    • #2 por intervalolibre el 8 de marzo de 2015 - 1:30 PM

      Mil gracias Juan por tu constante apoyo a Intervalolibre. Feliz día.

  1. ¿TRH como tratamiento adyuvante del cáncer epitelial de ovario? | SOVEMO

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: