Vacuna nonavalente contra VPH: la nueva generación.

 

Paula Cortiñas Sardi*

00046072Vivir, errar, caer, triunfar, crear la vida a partir de la vida.

James Joyce, 1915.

English version: 9-Valent HPV vaccine: the new generation

Es ampliamente conocido que el cáncer de cuello uterino es prevenible a través del tratamiento adecuado de las lesiones preinvasivas. Además, siendo su etiología producto de la carcinogénesis inducida por algunos tipos de virus de papiloma humano (VPH), es prevenible, desde hace algunos años, a través de la inmunización contra los tipos virales más frecuentemente asociados al desarrollo de este tipo de neoplasia. Hasta la fecha, se disponía de dos vacunas: una bivalente contra los tipos 16 y 18 y otra tetravalente, contra 16, 18, 6 y 11. Además del cáncer de cuello uterino, estas vacunas profilácticas también previenen otros cánceres donde el VPH juega un papel importante en su iniciación y desarrollo, como vulva, vagina y ano, principalmente.

El 10 de diciembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU aprobó la vacuna nonavalente, Gardasil 9, que previene la infección por 9 tipos de VPH: además de los tipos 6, 11, 16 y 18, previamente incluidos en la vacuna tetravalente, incluye a 31, 33, 45, 52 y 58. La aprobación es para niñas y mujeres entre los 9 y 26 años y varones entre los 9 y 15 años, para prevenir cáncer cervical, vulvar, vaginal y anal causado por los tipos de VPH de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 y la prevención de las verrugas genitales asociadas a los tipos de VPH de bajo riesgo 6 y 111.

De acuerdo a estudios de incidencia de infección por tipos de VPH en cáncer de cuello uterino, incluyendo un estudio realizado en Venezuela2, si se le atribuye a los tipos 16 y 18 al menos un 70% de los casos, la vacuna nonavalente aumentaría la cobertura hasta un 90%, evitando a su vez entre el 75 y el 85% de los casos de NIC2-33. Esta nueva vacuna tiene un diseño similar a la tetravalente, con la misma dosificación y perfil similar de eficacia, seguridad y efectos secundarios.

Se realizaron varios estudios en Fase III que están en proceso de publicación: un primer estudio de eficacia realizado en 14.000 mujeres entre 16 y 26 años para evaluar dosificación, eficacia, inmunogenicidad y seguridad. Los estudios donde se comparó la inmunogenicidad de la vacuna entre adolescentes de ambos sexos y en relación a los adultos. Los estudios de uso concomitante con otras vacunas en adolescentes como vacuna antimeningocóccica, refuerzo de vacuna triple y Repevax, que incluye polio. También se hizo un estudio de seguridad en pacientes previamente vacunadas con la vacuna tetravalente contra VPH. Es importante destacar, que en estos estudios, por razones éticas, no se utilizó placebo, como en los estudios realizados con la vacuna tetravalente, sino que se comparó con esta última. Los diseños fueron de no-inferioridad con respecto a la vacuna tetravalente en lo que respecta a los tipos 6, 11, 16 y 18, y de eficacia superior con respecto a los nuevos tipos de la vacuna nonavalente. Hay otros dos estudios en fase III que no han concluido que son los de comparación de respuesta inmunológica entre mujeres y hombres y el estudio de vacunación en dos dosis.

Los resultados de los estudios de eficacia4 demostraron no inferioridad al comparar los mismos tipos de ambas vacunas (6, 11, 16 y 18), una protección mayor del 97% contra los tipos 31, 33, 45, 52 y 58 y una inmunogenicidad no inferior entre mujeres jóvenes y adolescentes de ambos sexos. Esto significa que la nueva vacuna podría ser tan eficiente como la anterior para la prevención de los cuatro tipos iniciales y previene de forma adecuada la infección por los tipos recientemente incluidos al compararla con la vacuna tetravalente. Los efectos adversos fueron similares al comparar ambas vacunas. No hubo interferencia de la vacuna nonavalente al usarla concomitantemente con otras vacunas; tampoco se evidenciaron efectos indeseables al inmunizar a pacientes previamente vacunadas con la vacuna tetravalente contra VPH.

Existen varios aspectos qué destacar antes de iniciarse esta nueva fase de prevención primaria de cáncer de cuello uterino. En primer lugar, cuál va a ser el costo de la vacuna nonavalente en comparación con la tetravalente y la bivalente, que probablemente será mayor, y si la relación costo-beneficio es similar o mayor al comparar con las vacunas ya existentes, sabiendo que el aumento de la prevención sería aproximadamente de un 20%. El impacto sobre el desarrollo de verrugas genitales y otras patologías asociadas a los virus de bajo riesgo teóricamente se mantendrá igual, pues la nueva vacuna no ofrece diferencia al respecto.

El otro aspecto a considerar es si la vacuna nonavalente sustituiría a las vacunas disponibles. Pareciera adecuado, de ahora en adelante, vacunar a las niñas con la nonavalente, porque protege contra un número mayor de tipos oncogénicos de VPH, pero nuevamente, deberá considerarse el costo-beneficio comparando los tres tipos de vacuna existentes para prevenir el cáncer de cuello uterino, ya que los tipos 16 y 18, además de ser los más prevalentes, son los tipos más oncogénicos. Es necesario evaluar, si una diferencia del 20% justificaría una inversión mayor en inmunización. Hasta el momento, los países que no tienen una implementación satisfactoria de las vacunas disponibles presentan una mayor incidencia de cáncer de cuello uterino5. De mantenerse esta tendencia es poco probable que mejoren los programas de prevención primaria, en esas regiones, con el advenimiento de la nueva vacuna. La desigualdad que se evidencia con respecto a la pesquisa y tratamiento de lesiones preinvasivas de cuello uterino, desafortunadamente se suma a la falta de un plan eficiente de vacunación contra VPH en los países con mayor incidencia.

El tercer aspecto y, quizás el más importante, es decidir qué hacer con las millones de personas ya vacunadas con las vacunas bivalente y tetravalente: si serán inmunizadas con la nueva vacuna nonavalente, si se justifica sintetizar una vacuna complementaria con los cinco tipos no presentes en las vacunas originales, lo cual parece poco probable, y vacunarlas, o si simplemente se les realizaría un seguimiento más estricto que a aquellas inmunizadas con la nonavalente. Muchas de las niñas vacunadas en su momento ya son mujeres y la mayoría habrá iniciado su actividad sexual, por lo que ya no se considerarían como población objetivo para la nueva vacuna, por la probabilidad que tienen de haber estado en contacto con algunos de los virus recientemente incluidos.

Otro aspecto a evaluar, probablemente en el mediano plazo, es cómo se modificarían los esquemas de pesquisa en la población que ha sido vacuna contra los nueve tipos de VPH, ya que la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino o lesiones preinvasivas, es mucho menor. Probablemente este aspecto se irá modificando sobre la marcha realizando pesquisas más selectivas a poblaciones desprotegidas o identificando los tipos no incluidos en ninguna de las inmunizaciones.

La introducción de la vacuna nonavalente es definitivamente una buena noticia. Ampliando el espectro de protección contra VPH, el cerco alrededor del cáncer de cuello uterino y de otros tipos de cáncer asociados a este virus, se va estrechando. Probablemente la disminución sustancial en la incidencia de cáncer de cuello uterino, que será a largo plazo, es una realidad tangible siempre que los programas organizados de inmunizaciones y pesquisa tengan una cobertura adecuada en los países con mayor incidencia de la enfermedad. Ese debe ser el compromiso de todos los que abogamos por la erradicación del cáncer de cuello uterino en las generaciones futuras.

*Centro de Especialidades Salud Chacao, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía. Caracas, Venezuela.

  1. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm426485.htm
  2. Sánchez-Lander JE et al. Human Papillomavirus in invasive cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia 2 and 3 in Venezuela: a cross sectional study. Cancer Epidemiol 2012;36(5):e284
  3. http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-oct-2013/03-HPV-Luxembourg.pdf
  4. http://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2014-06/HPV-02-Luxembourgpost.pdf
  5. Hawkes S, Lewis DA. HPV vaccine strategies: equitable and effective. Sex Trans Dis 2014;90(7):510.
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  1. #1 por José A. Ravelo Celis el 21 de diciembre de 2014 - 2:22 PM

    Excelente noticia y un magnífico aguinaldo en la mente de todos los médicos y posibles beneficiarios. Ojalá lo leyeran y aplicara nuestro gobierno lo que venimos pidiendo desde el 2008 desde la Academia Nacional de Medicina y todas las Sociedades Científicas. José A. Ravelo Celis 21-12-2014

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