Los anticonceptivos orales: poniendo la realidad en contexto

Paula Cortiñas Sardi*

“Tú, solitaria, eterna peregrina, tan pensativa, acaso bien comprendas este vivir terreno, nuestra agonía y nuestros sufrimientos; acaso sabrás bien de este morir, de esta suprema palidez del semblante, y faltar de la tierra y alejarse de la habitual y amorosa compañía”.

Roberto Bolaño, 2666. Editorial Anagrama 2004.

Dedico este artículo a mi querida escuela: el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, en el momento más aciago de su Historia. Mi solidaridad con su excelente y maravillosa gente.

English version:  Anticoncepcion 2014 ingles

Después de cincuenta años de su invención pareciera que ha llegado el momento de evaluar objetivamente cuales son realmente los riesgos y beneficios de los anticonceptivos orales (ACO). Una de las limitantes para esta evaluación han sido los sucesivos y frecuentes cambios en la dosificación y composición, principalmente en lo que se refiere a los progestágenos. Aun así, estudiando grandes grupos de población por un tiempo considerable y estratificando subgrupos según el tipo de ACO, se pudiera tener una idea clara de los posibles efectos a largo plazo de la anticoncepción oral y su impacto sobre la mortalidad general.

Hasta la fecha se ha contado con varios estudios con un alto nivel de evidencia, como el publicado por el Royal College of General Practitioners en el Reino Unido en 20101, en el cual se concluyó que el uso de anticonceptivos se asociaba a una disminución de la mortalidad si se consideraba la contribución en todas las causas, es decir, que el efecto neto, era beneficioso en la población que los utilizó, con una mortalidad un 12% menor. Al analizar las enfermedades por separado, se observó que había una disminución significativa con el uso de ACO en cáncer de colon, ovario y endometrio; no había efecto significativo en cáncer mama y se apreciaba un aumento no significativo en cáncer de pulmón y cuello uterino en el grupo que utilizó ACO.

Ese mismo año se publica el estudio del Oxford-FPA2 con conclusiones similares con respecto a mortalidad general, con una disminución del 13% en las pacientes que utilizaron ACO. En este estudio se encontró una protección significativa con el uso de ACO contra cáncer de endometrio y ovario, un aumento no significativo en cáncer de cuello uterino y ningún efecto sobre cáncer de mama. Se describió un aumento de mortalidad específicamente en el grupo de pacientes fumadoras y obesas.

El más reciente y quizás el estudio más esperado es publicado en octubre de 2014. Una actualización del influyente Nurses´ Health Study3, con un seguimiento por 36 años de 121.701 mujeres. En el análisis de la población total, con un promedio de 4 años de uso de ACO, no hay un aumento de la mortalidad general, describiéndose solo un aumento de la mortalidad por suicidio en las pacientes que usaron ACO, con una aparente falta de relación causa-efecto con la medicación. En los análisis de subgrupos con respecto al tiempo de uso, se aprecia un aumento significativo del riesgo de mortalidad asociada a cáncer de mama (HR: 1,39) y una disminución significativa para cáncer de ovario (HR:0,6) en las pacientes que utilizaron anticoncepción oral por más tiempo, de manera tiempo-dependiente en ambas patologías. En el análisis de la mortalidad al suspender el uso de ACO, se observó un aumento muy discreto de la mortalidad general que depende del tiempo de suspensión del uso, destacando las muertes por violencia o accidentes, salvo en cáncer de mama que disminuye la mortalidad de forma proporcional a medida que se incrementa el tiempo de suspensión.

Es prudente aclarar, que la utilización por más de 15 años, generalmente se asocia a uso de formulaciones más antiguas con altas dosis de estrógeno, lo cual añade un factor de riesgo adicional a este grupo de pacientes, ya que los ACO de baja dosis de estrógeno, específicamente etinilestradiol, están disponibles desde hace menos tiempo, por lo que necesariamente hay un grupo de pacientes que experimentó el cambio de dosificación y se vieron expuestas a mayor dosis de estrógenos. Se hace necesario el seguimiento a largo plazo de las mujeres que solo hayan usado formulaciones con baja dosis de estrógenos y con los nuevos progestágenos para reevaluar el impacto sobre la mortalidad general y específica. Impresiona que el prolongado período de seguimiento de este estudio no ha sido suficiente para resolver esta duda.

Los autores de este estudio destacan que los beneficios del uso de anticonceptivos orales tanto para prevención de embarazo y usos diferentes a la anticoncepción no deben olvidarse. Los anticonceptivos orales mejoran numerosas condiciones, como dismenorrea, síntomas relacionados con la fibromatosis, acné y trastornos disfóricos premenstruales. Los anticonceptivos orales también disminuyen drásticamente la mortalidad materna de varias maneras, incluyendo la disminución de la probabilidad de embarazo y sus eventuales complicaciones así como la reducción del riesgo de tener un aborto inseguro. Pareciera reduccionista estimar los efectos de los ACO solo en términos de mortalidad asociada a su uso y no sumar la disminución de la mortalidad por otras causas debido a sus múltiples efectos terapéuticos.

La anticoncepción hormonal ha generado una verdadera revolución social que ha permitido que la mujer tenga la capacidad de tener control sobre su sexualidad, su maternidad y sobre las condiciones médicas que mejoran con el uso de estas hormonas. La libertad individual y social que este control genera, ha permitido una disminución de la pobreza de género sobre todo en los países menos desarrollados. La pobreza de la mujer está asociada al embarazo precoz, a la cantidad de hijos que debe criar y a la falta de apoyo en esta tarea. Se ha cuantificado que en los países donde es más prevalente el uso de anticonceptivos, es menor el índice de pobreza4. Todo parece indicar que la promoción del uso responsable de ACO podría convertirse en una medida destinada a ofrecer a las mujeres mayor equidad, libertad y prosperidad.

Por otro lado, para compensar los problemas asociados al uso de ACO, una adecuada asesoría médica permitiría la elección de un método anticonceptivo seguro que no ponga en riesgo la salud de la usuaria, por lo que se impone la individualización del uso de estas hormonas para minimizar los efectos secundarios. Podemos sostener que el balance con respecto al uso de los ACO, a la vista de estos estudios y tomando en cuenta las ventajas sociales y económicas, es ampliamente positivo. También hay que destacar, que el grupo de población que más se beneficia del uso de anticonceptivos es la población de mujeres más jóvenes, que presentan menos contraindicaciones y están más expuestas a embarazos precoces y la pobreza asociada por la consecuencia del limitado ascenso social. Mantener la tendencia de mejorar las formulaciones y disponer de una oferta variada que se adapte mejor a las condiciones de cada mujer permitiendo que puedan decidir cuándo y cuántos hijos tener y mejorando su calidad de vida cuando requieran un tratamiento hormonal para lograrlo. Los anticonceptivos orales, con las actuales y las nuevas formulaciones por desarrollar, seguirán ocupando un lugar importante dentro de las terapias con más indicaciones y más beneficios para la mujer, muy probablemente por muchos años más.

*Centro de Especialidades de Salud Chaco, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias

  1. Hannaford PC et al. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners´oral contraceptive study. BMJ 2010;340:c927 http://www.bmj.com/content/bmj/340/bmj.c927.full.pdf
  2. Vessey M et al. Factors affecting mortality in a large cohort study with special reference to oral contraceptive use. Contraception 2010;82:221.
  3. Charlton BM et al. Oral contraceptive use and mortality after 36 years of follow up in the Nurses´Health Study: prospective cohort study. BMJ 2014;349:g6356 doi: 10.1136/bmj.g6356
  4. http://uaps2011.princeton.edu/papers/110211

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