Vacunación contra VPH: ¿es necesario vacunar a todas?

Paula Cortiñas Sardi*

Maria-2-(2)Cuando emprendas tu viaje a Ítaca
pide que el camino sea largo,
…Que sean muchas las mañanas de verano
en que llegues -¡con qué placer y alegría! –
a puertos nunca antes vistos.
C.P. Cavafis, Ítaca. Alianza Editorial 1982.

English version: HPV Vaccination: Is necesary vaccinate everyone?

 

Para la prevención primaria del cáncer de cuello uterino se dispone actualmente de dos vacunas que evitan la infección por VPH 16 y 18: la tetravalente, que además evita la infección por VPH 6 y 11 asociados con el desarrollo de condilomas, y la bivalente. Ambas vacunas han demostrado ser seguras y eficaces en los numerosos ensayos clínicos y estudios realizados hasta el momento. Estas vacunas son preventivas, por lo que evitan la infección por los tipos virales incluidos en las mismas; es por esta razón que se recomienda vacunar a niñas y niños entre 9 y 14 años, como población objetivo debido a la baja probabilidad de que hayan estado en contacto con estos tipos de VPH, con la ventaja adicional de tener una mejor inmunogenicidad relacionada con la edad. Además de la recomendación de cubrir esta población joven, se aconseja extender la inmunización a la población entre 15 y 26 años, edades en las cuales es mayor la incidencia de infección por VPH.

Surge entonces la siguiente interrogante: ¿Sería beneficioso vacunar a mujeres mayores de 26 años? Para responder a esta pregunta es necesario analizar varias consideraciones para poder justificar la vacunación contra VPH en mujeres mayores. En primer lugar, es imprescindible estimar cuál es la incidencia de VPH en este grupo de mujeres. El pico de incidencia de infección por todos los tipos de VPH está ubicado entre los 20 y 25 años, cuando se inicia un descenso progresivo alcanzando una meseta a partir de los 30 años; igualmente ocurre al evaluar la incidencia de la infección por VPH oncogénicos1. Esto significa, que la infección por VPH en mayores de 30 años, es ostensiblemente menor, por lo que pareciera que la necesidad de una vacuna profiláctica disminuye a medida que aumenta la edad de la población. Además, la presencia de infección por encima de los 30 años está relacionada con una infección persistente que fue adquirida a edades más tempranas 2.

En segundo lugar, es necesario evaluar si las vacunas son efectivas en este grupo de población. Se han realizado algunos ensayos clínicos evaluando la eficacia de ambas vacunas en mujeres mayores de 16 años, así como la frecuencia de eventos secundarios. Se realizó una meta-análisis que incluyó todos los estudios de efectividad realizados con ambas vacunas con 40.000 pacientes evaluando el riesgo de desarrollar NIC2 y lesiones más avanzadas en pacientes entre 16 y 45 años3. En el análisis a 8 años de la población con intención de tratar, que incluye al grupo heterogéneo de población vacunada (con y sin infección previa con VPH y aplicación de al menos una dosis de vacuna), hay una disminución del riesgo de desarrollar NIC2 y lesiones más severas cercano al 70%. En el análisis de la población con apego a protocolo a los 4 años (pacientes sin infección previa por VPH y aplicación de las tres dosis de vacuna) se aprecia que la reducción de riesgo es del 95%, lo que indica que la efectividad de las vacunas es similar en este grupo de edad al observado en pacientes menores de 16 años.

En tercer lugar es importante evaluar cuál es el impacto de la vacuna en pacientes con infección previa por VPH o pacientes tratadas por una enfermedad preinvasiva, ya que en pacientes mayores de 26 años, es más frecuente esta posibilidad. Llegado a este punto, hay varios escenarios posibles:

Primer escenario: la paciente que nunca ha estado en contacto con el VPH. Este es el escenario ideal debido a que las vacunas son profilácticas y evitan la infección cuando son administradas antes del contacto con el virus. Este grupo de pacientes obtendrían un beneficio similar que al de la población objetivo.

Segundo escenario: la paciente que ha estado en contacto con alguno de los virus incluidos en la vacuna, pero que no presenta infección activa en la actualidad. Este tipo de pacientes se beneficiarían para la prevención de la infección por los tipos incluidos en la vacuna distintos a los que estuvo en contacto previamente. La infección simultánea por los tipos incluidos en la vacuna tetravalente es muy infrecuente (< 0,1%) por lo que siempre hay alguna protección, aunque no igual a la que se presenta en el primer escenario 4. No se descarta sin embargo, la prevención de la reinfección, ya que pareciera que la vacuna podría funcionar como un refuerzo contra el tipo de virus con el que la paciente estuvo en contacto en el pasado 5. Habría que esperar resultados de estudios diseñados adecuadamente para probar esta hipótesis.

El tercer escenario es la paciente que tiene una infección activa por algún tipo de VPH incluido en las vacunas. En este tipo de paciente, no se ha visto que la vacuna altere el curso natural de esta infección, bien sea la eliminación o la persistencia de la misma 5. Sin embargo, hay un beneficio de prevención de infección por los otros tipos con los cuales no ha estado en contacto 4, pero comparado con los grupos anteriores, el beneficio es mucho menor.

El cuarto y último escenario, es la paciente que ha estado en contacto con alguno de los tipos virales y presenta una infección activa persistente. Este tipo de pacientes es el que menos beneficio tiene de la vacunación, ya que la vacuna no altera el curso de la enfermedad y no previene ni modifica el desarrollo de una lesión ginecológica asociada a la infección 6 y probablemente, si la pacientes no es tratada, desarrollará una lesión asociada al virus con infección persistente.

Entonces, ¿cuáles argumentos estarían a favor de la vacunación de mujeres mayores de 26 años?: las vacunas son eficaces en este grupo de edad; además, las vacunas son polivalentes, por lo que brindaría protección para las infecciones por tipos distintos a los previamente adquiridos; ante una cobertura primaria deficiente entre los 9 y 14 años, el efecto de rebaño es mayor si se vacunan más pacientes y, por último, las mujeres de mayor edad tienen mayor conciencia de la enfermedad y la aceptación de la vacunación es mejor que en las niñas y adolescentes. ¿Cuáles serían los argumentos en contra? La menor incidencia de infección por VPH a edades mayores, una mayor probabilidad de presencia de infecciones o lesiones previas por VPH y, en vista de lo anterior, probablemente la costo-efectividad de la vacuna podría ser menor que en la población objetivo.

Probablemente, la conclusión más sensata, según la evidencia disponible, es que la vacunación de las mujeres de edades mayores debe ser individualizada y realizarse después de haber cumplido con la mayor cobertura posible de vacunación de la población objetivo. Es necesario comprender que la vacunación contra VPH evitará el cáncer de cuello uterino en las mujeres adultas de las próximas generaciones, con poco impacto en la generación actual, por lo que los esfuerzos deben canalizarse en la vacunación de nuestras niñas y en lograr una mayor cobertura de pesquisa en las mujeres mayores de 25 años y así, combinando prevención primaria y secundaria, disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino en un corto plazo.

*Instituto de Oncología Luis Razetti, Centro de Especialidades SaludChacao y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

References

  1. Castellsagué X et al. HPV vaccination against cervical cancer in women above 25 years of age: key considerations and current perspectives. Gynecol Oncol 2009;115:S15
  2. Grant LA et al. Considerations for human papillomavirus (HPV) vaccination of mid-adult women in the United States. Vaccine 2011;29:2365
  3. Couto E et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2014;14:867
  4. The FUTURE II Group. Prophylactic efficacy of a cuadrivalent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine in women with virological evidence of HPV infection. JID 2007;196:1438
  5. Effects of Human papillomavirus 16/18 L1 virus-like particle vaccine amog young women with preexisting infection. Hildesheim A et al. JAMA 2007;298;743
  6. Haupt RM et al. Impact of an HPV 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine on progression to cervical intraepithelial neoplasia in seropositive women with HPV 16/18 infection. Int J Cancer 2011;129:2632
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