OVA1: un avance en la evaluación de la masa anexial

Ova1

Jorge Sánchez-Lander*

…imagínate ahora perdido en ese profundo laberinto donde no encuentras hilo de Ariadna que pueda guiarte fuera de los oscuros caminos y te permita volver al paraíso en que habitabas anteriormente.

Jostein Gaarder, Vita Brevis.

English version: The OVA1: a breakthrough in evaluating adnexal mass

Los marcadores tumorales han sido una de las grandes promesas en oncología. Contar con una prueba que sea sensible, específica, de fácil aplicación e interpretación y de bajo costo ha sido siempre su característica ideal. La concepción de que con un marcador sérico pueda diagnosticarse un tumor en fase temprana, susceptible de tratamiento oportuno, es verdaderamente atractiva. Sin embargo la creencia, muy extendida desde mediados de los años ochenta, de que con una simple y única prueba de laboratorio se podía resolver, no se ha alcanzado aún Esa visión absolutista se ha ido reacomodando paulatinamente y actualmente se nos muestra como un eficiente instrumento más. Hoy en día se puede afirmar que los marcadores tumorales se utilizan en las siguientes situaciones:

  1. a) en la pesquisa, por supuesto en la población sana en riesgo, para una determinada enfermedad,
  2. b) como factor de confirmación diagnóstica
  3. c) para medir la respuesta a un tratamiento específico
  4. d) y en el seguimiento.

La evolución de los marcadores en enfermedades neoplásicas en ginecología es quizás una de las de mayor desarrollo. El uso de marcadores como LDH, alfafeto proteína y HCG en los tumores germinales del ovario o la inhibina en los tumores de la granulosa es parte de la rutina de diagnóstico y seguimiento en esas patologías.

En 1983, un equipo de investigadores del MD Anderson Cancer Center de Houston, encabezados por Robert C Bast, publican en New England Journal of Medicine el informe de su trabajo sobre un marcador en cáncer epitelial de ovario. Originalmente conformado por el anticuerpo monoclonal de origen murino OC 125 se logró, mediante un ensayo radioinmunométrico, determinar sus valores en el suero. En su inicios, el CA 125 solo incluía el anticuerpo específico para el locus inmunológico OVCA 433, muy sensible para la detección de tumores serosos pero, dejando de lado otros subtipos histológicos como el mucinoso. A partir de 1996, el CA 125 de segunda generación (CA 125 II) se optimiza con el uso del anticuerpo monoclonal M 11 que permitió una mayor sensibilidad, especialmente en la detección además de tumores no serosos. Mediante esa modificación, al evaluar pacientes con cáncer epitelial de ovario (CEO), más de la mitad de la pacientes en estadio I y el 90%, 92% y el 94 % de las pacientes con enfermedad estadio II, III y IV, respectivamente, tenían una elevación considerable del marcador. (1)

Aun así, con este avance, la sensibilidad del CA 125 II, seguía siendo un aspecto a mejorar. Es bien conocido que esta glicoproteína está presente en una gran cantidad de tejidos sanos, especialmente aquellos derivados del epitelio celómico como trompas de Falopio, endocervix, endometrio, páncreas, colon, riñón y pulmón y en aquellos de origen mesotelial como el peritoneo, pleura y pericardio. Es por esto que la presencia de este marcador por debajo de 35 UI/ml se considera normal. Inclusive los niveles de CA 125 en mujeres sanas oscilan de manera significativa con la edad, el hábito tabáquico, la raza, el ciclo menstrual y el embarazo. También condiciones benignas como la fibromatosis uterina, endometriosis, enfermedad inflamatoria pelviana, cirrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal elevan este marcador. Esta es una de las razones por la que la determinación aislada del CA 125, aun en su segunda versión, ha sido decepcionante en la pesquisa de cáncer de ovario. Su utilidad, sigue principalmente limitada en el seguimiento de pacientes con CEO que hayan registrado un aumento importante del marcador en la fase pretratamiento y, conjuntamente con el examen físico pelviano y ultrasonido transvaginal, en el diagnóstico de una recaída, con una sensibilidad de 90%. (2)

Los recientes esfuerzos se han ido enfocando en el diseño de un ensayo múltiple, mediante la determinación de otros marcadores que se sumen al CA 125 II, a fin de mejorar el perfil de sensibilidad. En 2009 la Food and Drugs Administration aprueba el uso del ensayo OVA1® (Vermillon, Austin, Texas, USA) como prueba para predecir el riesgo de malignidad en pacientes con el diagnóstico de masa anexial. Esta prueba que incluye la medición del CA 125 II, transtiretina, apolipoproteína A1, beta- microglobulina y transferritina es expresada en forma de un índice que estratifica el riesgo de que la masa anexial observada sea una lesión maligna. En una escala que oscila entre 0 y 10 puntos, se ha determinado que el punto de corte para pacientes menopáusicas es mayor o igual a 4,4 y en premenopáusicas es mayor o igual a 5. La principal utilidad de esta herramienta no solo está en la posibilidad de predecir si una masa anexial es maligna sino algo igual de importante, es una forma confiable para diferenciar las pacientes que deben ser referidas para la atención por especialistas en ginecología oncológica en un centro especializado.

Con una sensibilidad de 93%, una especificidad de 43%, un valor de predicción negativo (VPN) de 93% y positivo (VPP) de 42%, es hoy un verdadero avance. El OVA1, en el estudio de Ueland et al que incluyó 516 pacientes, elevó la sensibilidad diagnóstica en aquellos especialistas que no eran ginecólogos oncólogos de 72% a 92% y de 78% a 99% en especialistas en ginecología oncológica. El VPN se elevó en ginecólogos de 89% a 93%, mientras que para especialistas en ginecología oncológica se elevó de 86% a 98%. La sensibilidad en la paciente premenopáusica pasó de un 60% con CA 125 II solo a 89%, con el uso del OVA1; mientras que el VPN mejoró de 90% a 94%. Para pacientes menopáusicas la sensibilidad y el VPN, pasaron de 81% y 85% a 98% y 96%, respectivamente. La sensibilidad en la detección de los tumores por histología fue de 99%, 78%, 75% Y 94% para tumores epiteliales malignos, tumores malignos no epiteliales, tumores de bajo potencial de malignidad y tumores metastásicos, respectivamente. ( 3,4 )

El uso del OVA1 permite mejorar el perfil de atención del paciente con una masa anexial. La decisión de referir a la paciente, con un OVA1 por encima de los valores de corte, a un centro especializado permitirá disminuir la incidencia de protocolos quirúrgicos incompletos los cuales conllevan, la mayoría de las veces, a la falta de la información necesaria para indicar quimioterapia adyuvante y a una eventual relaparotomía, no exenta de morbilidad, retrasando el inicio del tratamiento adyuvante. Según una ponencia de Robert Bristow, en el Congreso de la Society of  Gynecologic Oncology de 2013 en los Estados Unidos, solo el 37,4% de las pacientes con CEO recibe un tratamiento quirúrgico y adyuvante adecuado, una cifra verdaderamente alarmante. (5) En nuestro continente esta cifra sigue siendo desconocida. Uno de los desafíos más frecuentes que se enfrentan en el Servicio de Ginecología Oncológica del Instituto Luis Razetti es la toma de decisiones en la paciente con CEO que se nos refiere con cirugías incompletas. En estos casos, la evaluación clínica por un equipo multidisciplinario, la realización de nuevos estudios paraclínicos hasta la recomendación final puede llevar entre 2 y 4 semanas, genera una gran ansiedad en la paciente y en sus familiares. Adicionalmente, la posibilidad de una nueva intervención y/o del retraso en referirla al Servicio de Oncología Médica constituye un obstáculo que incidirá indefectiblemente en el pronóstico de la paciente y en los costos de atención.

Es preocupante que una buena proporción de esos casos son producto del diagnóstico en la biopsia definitiva en pacientes a quienes no se les realizó un corte congelado de la masa anexial o de pacientes manejadas como una “emergencia”. Una masa anexial, en casi la totalidad de los casos no es una emergencia. La ocurrencia de un fenómeno de torsión, rotura o hemorragia es un hecho posible pero muy infrecuente. Este escenario es perfectamente evitable con un abordaje diagnostico racional basado en herramientas diagnósticas eficientes disponibles como el OVA1, que debería estar disponible en los centros de atención. La evaluación clínica e imagenológica paralelamente con el OVA1 permitirá un diagnóstico más certero y de esta forma ofrecer la mejor opción terapéutica en cada caso y disminuir el subtratamiento en el cáncer epitelial de ovario.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

  1. Nustad K et al. Specificity and affinity of 26 monoclonal antibodies against the CA125 antigen: first report from de ISOBM TD-1 workshop. Tumor Biol 1996;17176-219.
  2. Rubin S et al. Serum CA 125 and surgical findings in patients undergoing secondary operations for epitelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1989;160:667-71.
  3. Abraham J. OVA1 test for preoperative assessment of ovarian cancer. Community Oncology 2010: 7(6): 249- 250.
  4. Ueland F et al. The OVA1 improves the preoperative assessment of ovarian tumors. Presentado en la SGO 41st Annual Meeting on Women’s Cancer, San Francisco, March 14-17, 2010.
  5. Bristow R. Society of Gynecologic Oncology (SOG) 44th Annual Meeting on Women’s Cancer: Abstract 46. Presented March 11, 2013.
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  1. Biomarcadores en cáncer epitelial de ovario | Intervalolibre

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