Citorreducción Secundaria en cáncer de ovario: ¿qué hay a favor de un nuevo intento?

Jorge Sánchez-Lander*

English version:  Secondary Cytoreduction

via @terribauman

El beneficio en supervivencia global y libre de enfermedad de la cirugía citorreductora primaria en el tratamiento de  del cáncer epitelial de ovario es un hecho innegable. Así mismo, a partir de la publicación del EORTC-NCIC 55971(1), la cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante ha demostrado una eficacia similar a la cirugía primaria. En cambio el verdadero valor de la citorreducción secundaria en el tratamiento de esta neoplasia sigue siendo desconocido. Como citorreducción secundaria (CS) se entiende  aquel procedimiento quirúrgico realizado en pacientes con cáncer epitelial de ovario (CEO) recurrente  y en las cuales se cumplan tres premisas:

a) que se haya logrado una citorreducción primaria óptima

b) que las pacientes hayan recibido un esquema quimioterapia  a base de platino y taxanos con una respuesta satisfactoria y sostenida,

c) y con una recaída documentada desde el punto de vista clínico y paraclínico, hecho que la diferencia de la cirugía de segunda mirada, modalidad quirúrgica prácticamente en desuso.

 Hay un consenso general que en recurrencias  platino-resistentes, es decir con intervalos libres de enfermedad menores a los 6 meses tras el último ciclo de quimioterapia, no existe ningún beneficio de intentar una cirugía de rescate. La ausencia de un esquema de segunda línea efectivo ha sido una de las principales limitaciones.  Aun en  pacientes en quienes se logre una CS óptima, recaerán prontamente con enfermedad más agresiva, resistente y además con una morbilidad postoperatoria importante (2).

Por  el contrario en pacientes con enfermedad platinosensible (intervalo libre de enfermedad mayor a 6 meses) se ha considerado que se obtiene una supervivencia mucho mayor que en las pacientes platino-resistentes, cuando la CS  óptima se realiza antes de la quimioterapia de rescate (3, 4).  La tasa de citorreducción óptima en un procedimiento secundario no difiere mucho de la reportada en los procedimientos primarios, alcanzando en series como la de Eisenkop el 80% (3).    Así mismo, es bien conocido que el uso de un nuevo esquema a base de platino está relacionado con una supervivencia más prolongada en comparación con esquemas sin platino.  El estudio OCEANS publicado en 2011, es quizás la evidencia más reciente del beneficio de un esquema a base de platino/gemcitabina con o sin bevacizumab en recurrencia platinosensible. (5)

El metanálisis de Bristow y cols (6), publicado en 2009, que intentó responder las interrogantes sobre la CS, concluyó:  la única variable clínica  independiente desde el punto de vista estadístico que se relacionó con una mayor supervivencia post-recurrencia, fue la CS completa. De hecho, mediante el control de otras variables por cada 10% de incremento en la proporción de pacientes con CS completa, se logró un incremento en la supervivencia  de 3 meses.  En este metanálisis se registró una supervivencia global de 30,3 meses (rango 10-62 meses) en pacientes con CS completa, es decir sin enfermedad residual macroscópica y una tasa de morbilidad postoperatoria de 19%.

Con una evidencia limitada, basada en estudios retrospectivos se ha ido construyendo un patrón de percepción ligeramente  favorable a la CS más quimioterapia, pero es necesario reconocer que la data aún no es  concluyente. Es por esta razón que desde hace pocos años la búsqueda se ha dirigido a tratar de predecir el subgrupo de pacientes en las cuales se puede lograr una CS completa y que puedan posteriormente recibir la quimioterapia de rescate.

En 2006 el estudio DESKTOP I  (7) reconoció que la ausencia de ascitis, un buen estado general utilizando el índice de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y la citorreducción sin enfermedad macroscópica residual en la primera intervención fueron los factores más fiables para predecir una CS completa. Para aquellas pacientes con estos tres criterios, la CS completa se logró en el 79% de los casos  Este trio de criterios, el cual se denomina el AGO- Score (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie Score),  fue nuevamente validado en el estudio DESKTOP II en 2011(8).

En la misma forma, pero utilizando un modelo de predicción con seis criterios Tian WJ et al (9) en 2012, lograron agrupar a las pacientes en dos grupos, alto y bajo riesgo, en la cuales se logró una CS completa en 20,1% vs 53,4%, respectivamente, diferencia que resultó estadísticamente significativa. Los criterios de predicción que utilizó este ensayo fueron:

  • CA 125 menor o mayor a 105 UI/ml,
  • Ausencia o presencia de ascitis en la recaída
  • Estadio FIGO I/II vs III/IV
  • ECOG score 0-1 vs 2-3
  • Enfermedad residual tras cirugía primaria 0mm vs > 0mm.
  • Intervalo libre de progresión: menor de 16 meses vs mayor de 16 meses.

 Recientemente se ha reconocido la necesidad de plantear estudios para comparar la quimioterapia sola vs la CS más quimioterapia en las pacientes con enfermedad recurrente sensible a platino. En la actualidad el principal objeto de investigación en CEO recurrente y platinosensible  no es solo conocer si existe un beneficio en supervivencia al sumar la cirugía,  sino en lograr las herramientas capaces de identificar de forma confiable el subgrupo de pacientes en las cuales se logrará un CS completa.

Para resolver esta incógnita tres estudios de fase 3, de diseño aleatorio y controlado: el DESKTOP III, el SOCceR y el GOG 213 están actualmente en curso a fin de  establecer el verdadero valor de la citorreducción secundaria en CEO. Para esto será necesario esperar los resultados de dichos ensayos, los cuales se estiman que saldrán publicados entre 2015 y 2017.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

1)      Vergote I, Trope CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. New Engl J Med. 2010;363:943-953.

2)      Sabatini P, Sriggs D. Salvage Therapy for ovarian cancer. Oncology 1998;12:833-44.

3)      Eisenkop SM, Friedman RL, Spirtos NM. The role of secondary citoreductive surgery in the treatment of patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2000;88:144-53.

4)      Rose PG. Surgery for recurrent ovarian cancer. Semin Oncol 2000;27(suppl 7):17-23.

5)      Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, Judson PL, TenerielloMG, Husain A, et al. OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. J Clin Oncol 2012;30:2039–45.

6)      Bristow RE, Puri I, Chi DS. Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a Meta-analysis. Gynecol Oncol 2009;112:265–74.

7)      Harter P, du Bois A, Hahmann M, Hasenburg A, Burges A, Loibl S, et al. Surgery in recurrent ovarian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncol 2006; 13:1702–10.

8)      Harter P, Sehouli J, Reuss A, Hasenburg A, Scambia G, Cibula D, et al. Prospective validationstudy of a predictive score for operability of recurrent ovarian cancer: the Multicenter Intergroup Study DESKTOP II. A project of the AGO Kommission OVAR, AGO Study Group, NOGGO, AGO-Austria and MITO. Int J Gynecol Cancer 2011;21:289–95.

9)      TianWJ, Chi DS, Sehouli J, Trope CG, Jiang R, Ayhan A, et al. A risk model for secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: an evidence-based proposal for patient selection. Ann Surg Oncol 2012;19:597–604.

 

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  1. #1 por fmarquezma el 11 de agosto de 2014 - 10:34 AM

    Magnífico, clarificador y práctico post.

  2. #2 por fmarquezma el 11 de agosto de 2014 - 10:38 AM

    Reblogueó esto en cirugía ginecológica general y oncológica avanzaday comentado:
    Magnífico post que clarifica el estado actual de las indicaciones y valor de la cirugía secundaria en la recidiva de cáncer de ovario

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