Resaltando el valor de la colposcopia

Judith Hirsch*

“Consideré que aun en los lenguajes humanos no hay proposición que no implique el universo entero; decir el tigre es decir los tigres que lo engendraron, los ciervos y las tortugas que devoró, el pasto de que se alimentaron los ciervos, la tierra que fue madre del pasto, el cielo que dio luz a la tierra”.

La escritura de Dios, en El Aleph, Jorge Luis Borges. 1974 Emecé Editores.

English version: Emphasizing the value of colposcopy

colposcopiaEl fácil acceso del cuello uterino en la exploración ginecológica ha permitido el desarrollo de diversas técnicas para su estudio. Su visión directa y simple, tras la colocación del espéculo, es insuficiente, por lo que el uso del colposcopio, permite, a través de una lupa binocular, provista de una potente luz, realizar un estudio dinámico del epitelio cervical. El aspecto del cérvix observable a la colposcopia depende tanto de las características epiteliales como las del estroma. La arquitectura del epitelio cervical normal ofrece patrones característicos, fácilmente observables bajo la visión del colposcopio, así como también, los cambios producidos por los diversos procesos patológicos que afectan el cuello uterino, incluyendo lesiones precursoras del cáncer. Dichos patrones, en su mayoría, han sido correlacionados con citologías e histologías.
La colposcopia es una técnica altamente sensible pero poco específica, por lo que es utilizada como una prueba selectiva, con indicaciones precisas y específicas, cuyo valor fundamental radica en la identificación de lesiones del cuello uterino y en la toma de biopsias dirigidas a esas lesiones.
Se han utilizado diferentes índices colposcópicos con escalas basadas en los márgenes, el contorno, en la vascularización y el aspecto de la lesión tras la aplicación de ácido acético y solución de lugol. Uno de los índices más usados, sobre todo para unificar los criterios diagnósticos en los estudios, ha sido el índice de Reid. Este índice es de gran utilidad para identificar la zona en donde se tomará la biopsia en caso de lesiones heterogéneas con diferentes grados. No obstante, incluso usando estos índices, la variabilidad entre colposcopistas es elevada. Con el fin de unificar criterios, la “Internacional Federation for Cervical Patology and Colposcopy” (IFCPC) ha establecido los criterios para la tipificación de las lesiones cervicales mediante la colposcopia. La última revisión se presentó en el año 2002 Barcelona, donde se describen los tres tipos de epitelio presentes en el cuello normal: cilíndrico, escamoso y metaplásico (zona de transformación o regeneración normal ZTN o ZRN).

Esta zona de transformación, se caracteriza por poseer una alta actividad celular, en la que se asientan la mayoría de las lesiones preinvasoras e invasoras; corresponde a la porción del cérvix que originalmente tenía un epitelio cilíndrico y ahora tiene un epitelio escamoso, en donde los fenómenos de metaplasia escamosa ocurren continuamente y están influenciados por cambios hormonales locales y cambios en el pH vaginal.
Las células del epitelio escamoso normal, bajo el influjo hormonal estrogénico, son ricas en glucógeno y bajos en proteínas; lo que en condiciones normales permite una adecuada captación de iodo (prueba de Schiller).
La presencia de ciertos factores oncogénicos, especialmente el VPH, condicionan un pleomorfismo celular atípico, produciendo una desorganización del patrón de estratificación normal del epitelio escamoso, confiriendo un nuevo aspecto a la zona de transformación que dejaría de ser considerada como normal.
El aspecto celular específico de esta zona de transformación anormal (ZTA), contiene células anaplásicas, basaloides, con crecimiento nuclear y reducción del citoplasma. Estas alteraciones epiteliales inducen cambios en las células endoteliales de los capilares adyacentes, provocando alteraciones de la red vascular del estroma. Los vasos sanguíneos aumentan, se comprimen, se tornan tortuosos o con trayectos anárquicos, por lo que resulta más fácil observarlos mediante la colposcopia.
La clasificación colposcópica de la IFCPC (1), en sus dos ediciones (1990 y 2002), establece, dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Y aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde a una lesión precursora de cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica, sabemos que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con lesiones escamosas de bajo grado y las catalogadas como cambios mayores, con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado o invasivas.
El diseño de una estrategia ideal para la evaluación del cuello uterino con una alta sensibilidad y especificidad no ha sido fácil, ya que los ampliamente utilizados si bien son sensibles, son poco específicos.
Tomando en cuenta la lenta evolución del cáncer del cuello uterino y con el reconocimiento de que la persistencia de la infección por el virus del VPH como condición necesaria, mas no suficiente, en la génesis del cáncer del cuello uterino, se han realizado distintas investigaciones dirigidas hacia la detección primaria del mismo. Lo que llevó recientemente a la Food and Drug Administration (FDA), a aprobar como prueba de pesquisa  para cáncer de cuello uterino, la detección del ADN de virus del papiloma humano (VPH): Prueba Cobas®; de aplicación sencilla, en mujeres por encima de los 25 años de edad. Considerando que estadísticamente, las de menor edad tienen un alto grado de regresión espontánea de la infección por VPH y de las lesiones preinvasoras (5).
Esta prueba puede detectar 14 genotipos de alto riesgo de VPH; VPH 16 y el VPH 18, de forma separada y en grupo los 12 restantes.
Un importante estudio norteamericano, “ATHENA” (The Adressing the Need for Advanced HPV Diagnostics) publicado en 2011 y su revisión en 2013; prospectivo de 3 años que abarcó una población de más de 40 mil mujeres a las que se les realizó citología en base líquida y genotipificación de VPH con la prueba Cobas®, arrojó nuevas directrices acerca de las indicaciones de la colposcopia como método selectivo y especializado. Se realizarían colposcopias de forma inmediata aquellas pacientes positivas en la Prueba Cobas, para los VPH 16 y/o 18; o bien en aquellas positivas para Cobas para el grupo de 12, pero negativas para 16 y 18 y que tuviesen una citología en base líquida que fuera patológica. Las restantes entrarían en otros protocolos que no incluirían la colposcopia. (3-4)
La indicación de la colposcopia al tener un resultado patológico en la citología de ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) o de grado mayor y prueba positiva para VPH de alto riesgo, genera altos niveles de ansiedad en las pacientes y es percibida como negativa.
En un reciente estudió observacional, prospectivo en una cohorte de 706 mujeres, en edades comprendidas entre los 29 y 60 años (2), quedó demostrado que la ansiedad inicial, que fue independiente del grado de anormalidad citología, disminuyó en el grupo de mujeres a las cuales les fue informado desde el inicio y de manera clara, que el resultado anormal de la prueba no indicaba que tenían cáncer y que debían ser referidas a un protocolo ginecológico que incluía la colposcopia. No así a las pacientes que no obtuvieron dicha información.
En el Hospital Carlos J Bello, de la Cruz Roja de Venezuela, sede en Caracas, donde se dicta el curso de Post Grado de Ginecología y Reproducción Humana, como parte básica y fundamental de su pensum, se incluye el entrenamiento colposcópico en la atención primaria de la paciente. El aplicar este procedimiento de forma rutinaria, permite al ginecólogo reconocer epitelios cervicales sanos de los que no lo son. Ofreciendo un despistaje temprano de lesiones de cuello uterino, sobre todo, en una población Venezolana que probablemente no tenga acceso a las pruebas ya reconocidas y utilizadas a nivel mundial para la detección del virus.
Conocer a través de la experiencia y resaltar las bondades de la colposcopia como técnica practicada por el mismo ginecólogo, brindaría más tranquilidad a la paciente, acortaría el tiempo y generaría probablemente menos gastos.
Es importante seguir haciendo esfuerzos en nuestro país para la aprobación de la Vacuna preventiva del VPH, ampliamente utilizada en el mundo, así como también en los esfuerzos de equipararnos con las nuevas técnicas de detección de estos virus. Reconociendo que la patología del cuello uterino afecta a un gran número de mujeres y es un franco marcador de subdesarrollo

* Dra. Judith Hirsch. Ginecólogo. Hospital Carlos J Bello. Cruz Roja Venezolana, Caracas, Venezuela

Referencias bibliográficas:

(1) XX Congreso Anual de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia: http://www.aepcc.org/download/congresos/xx/ponencias/21.html

(2) How distressing is referral to colposcopy in cervical cancer screening?: A prospective quality of life study. KORFAGE, I.J.; ESSINK-BOT, M.L.; WESTENBERG, S.M.; HELMERHORST, T.; HABBEMA, J.D… Gynecologic Oncology2014 Vol: 132 Nro: 1 Págs: 142-8

(3)Castle et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cáncer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol 2011;12:880

(4)Cox JT et al. Comparison of cervical cancer screening strategies incorporating different combinations of cytology, HPV testing, and genotipyng for HPV16/18: results from the ATHENA HPV study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:184.e1

(5)http://ecancer.org/news/4691-routine-smear-tests-in-women-under-25-would-cause-more-harm-than-good–study-suggests.php

 

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Un comentario sobre “Resaltando el valor de la colposcopia

  1. Me parece un artículo fantástico, muy preciso y muy claro, además bien importante el mencionar las escuelas donde es rutina enseñar la colposcopia, conociendo que la citología posee hasta un 30% de falsos positivos. Que buen articulo realmente!

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