Síndrome de Atrapamiento de Nervio Pudendo

Pedro J. Grases*

English version: Pudendal Nerve Entrapment Syndrome

mujeres+en+bici+19

El nervio pudendo se encuentra ubicado en la pelvis y se origina en el plexo sacro (S2, S3, S4). Se insinúa a través de los músculos coccígeo y el piriforme y abandona la pelvis  por la parte baja del agujero ciático mayor, cruza la espina del isquion y retorna a la pelvis a través del agujero ciático menor. Transcurre acompañado por los vasos pudendos internos y vinculado a la pared lateral de la fosa isquiorrectal, encontrándose inmerso en las dos hojas de la fascia del músculo obturador denominado canal pudendo de Alcock. Sus ramificaciones inervan el piso pélvico y una parte de los genitales externos. Cumple con funciones sensitivas, motoras y autónomas.

            Sus posibles alteraciones son diversas, principalmente como consecuencia de procesos inflamatorios o desmielinizantes. En otros casos la etiología no es conocida y en conjunto causan molestias pelvianas de intensidad variable y localización diversa. Los síndromes de dolor idiopático urogenital y anorectal incluyen entre otros, la vulvodinia, la prostatodinia, la orquialgia, la proctalgia, la coccidinia, el síndrome del elevador del ano y el síndrome uretral. Presentan facetas comunes incluido el dolor en el territorio del nervio pudendo. No son frecuentes y afectan más a las mujeres que a los hombres (en una proporción de 7 a 3).

            Adelantar que cuando estos dolores se presentan aminoran considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Muchas veces, como consecuencia de la falta de  respuesta a un tratamiento determinado, dan paso a un auténtico peregrinaje ante facultativos que intentan solucionar el problema sin éxito. Hay pacientes que han padecido molestias durante años y han consumido un verdadero arsenal de medicamentos sin obtener alivio significativo. La contribución de la fisioterapia (incluidos masajes intra-rectales) y el recurso de otros tratamientos conservadores, resultan infructuosos en la mayoría de los casos. El tratamiento con aguja seca, infiltraciones focales con Lidocaína o con Botox, sólo han sido eficaces en algunos pacientes. En un buen número de pacientes es posible identificar causas que pueden ser la disfunción miofacial, la interacción viscerosomática, las cistitis o vaginitis recurrentes, la endometriosis o ciertos tipos de leiomiomas uterinos si se trata de mujeres. Al margen de ese conjunto de molestias que producen neuralgia pudenda, es fundamental distinguir el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Lo que distingue este síndrome, reconocido en años recientes como una entidad con sustrato anatómico, es que hay que recurrir a la cirugía descompresiva. La manifestación clínica de mayor relevancia es un dolor neuropático del área perineal y genital. Fue descrito por primera vez por el neurólogo francés Gérard Amarenco y colaboradores en 1987. Hoy en día se dispone de un conjunto de pautas que se conoce como “Criterios de Nantes”, sin que existan signos clínicos definitorios, aunque hay algunas pruebas complementarias que contribuyen a determinar el sitio del atrapamiento (principalmente el Eco Doppler). Hay exploraciones neurofisiológicas que han facilitado conocer la naturaleza del proceso en algunos casos, pero sólo deben considerarse como complementarias sin valor confirmatorio del diagnóstico de neuralgia pudenda. Por otra parte, hay técnicas quirúrgicas destinadas a confirmar el sitio del atrapamiento y liberar el nervio en el segmento o sitio comprometido.

A partir de lo publicado por el Grupo de Nantes en Francia y con el conocimiento y experiencia vivida por otros grupos, se han venido consolidando los cinco criterios que se consideran esenciales y por tanto deben estar presentes para dictaminar un atrapamiento o compresión del nervio pudendo. Son ellos:

I.- Dolor en el territorio del nervio pudendo, principalmente comprometiendo el periné, el ano, el pene o el clítoris.

            II.-  El dolor se acentúa en posición sentada.

            III.- El dolor no despierta al paciente durante su sueño nocturno.

IV.- El dolor no se asocia a un déficit sensorial en perineo superficial, como    ocurre en lesiones de las raíces de los plexos sacros o de la cauda equina.

V.-  Positividad del bloqueo diagnóstico infiltrando el nervio pudendo con un anestésico. La negatividad del bloqueo no excluye el diagnóstico si la inyección no es suficientemente precisa o cuando se realiza demasiado distalmente. La utilización de técnicas guiadas (con TAC o neuroestimulación) solo tienen un impacto menor en la interpretación del resultado del bloqueo.

Los criterios diagnósticos complementarios son los siguientes:

            a.- El agravamiento del dolor a medida que el día avanza, alcanzando un pico en la noche antes de conciliar el sueño. Este se considera un rasgo importante en el perfil de la neuralgia pudenda.

            b.- El dolor neuropático es descrito como una sensación de quemadura, de dolor súbito en gatillo o punzante y en ocasiones se asocia a entumecimiento.

            c.- La alodinia o hiperpatía se expresan como malestar en contacto con la ropa interior o intolerancia al contacto vulvar (dispareunia superficial).

            d.- Hay pacientes que refieren la sensación de cuerpo extraño rectal o vaginal (simpatalgia). Este síntoma se califica en algunos casos incorrectamente como síndrome del elevador del ano.

            e.- Cuando el dolor perineal es predominantemente unilateral es más bien atribuible a un compromiso del tronco del pudendo de ese lado.

            f.- La aparición de dolor asociado a la defecación, suele ocurrir trascurridos varios minutos o hasta una hora.

            g.- Dolor intenso a la palpación de la espina isquial. Se confunde con el verdadero Signo de Tinel, pero en estos casos no hay percepción del dolor distal como es el caso del Tinel verdadero.

Signos asociados al margen del diagnóstico:

            h.- Dolor glúteo al sentarse.

            i.- Dolor irradiado con rasgos propios de una ciática.

            j.- Dolor referido a la cara interna del muslo.

            k.- Dolor suprapúbico.

            l.- Trastornos del chorro urinario o dolor en una vejiga repleta.

            m.- Dolor después de la eyaculación.

n.- Dispareunia o dolor transcurrido un tiempo después de la relación sexual.

            o.- Disfunciones eréctiles.

Los sitios en los cuales se localiza la injuria del nervio pudendo son:

  • Tejidos blandos, óseos o túneles fibro-oseos
  • Sitios en los cuales el sistema nervioso se ramifica.
  • Lugares en donde el sistema se encuentra relativamente fijado a estructuras vecinas.

Áreas próximas a interfases subyacentes duras o inflexibles.

Vías de acceso para el tratamiento quirúrgico

Vía perineal (Ahmad Shakif). A través de una incisión perineal se accede al canal de Alcock y se libera el nervio digitalmente. Puede utilizarse una tijera para abrir la fascia entre los ligamentos sacroespinoso y el sacrotuberoso.

Vía transglutea (Robert). Se accede a través de una incisión de los músculos glúteos, llegando al ligamento sacrotuberoso, liberando su relación con los músculos y luego seccionando el ligamento sacroespinoso para resolver cualquier compresión vinculada a la espina isquial. Luego se explora el conducto de Alcock y se libera el tejido peripudendo.

Vía trans-isquio-rectal (Eric Bautrant). Se accede a la fosa isquio-rectal mediante una incisión transversal del perineo en los hombres y a través de vagina en las mujeres. Se seccionan parcialmente el ligamento sacroespinoso si es el caso y se explora digitalmente el canal de Alcock y se libera el tejido interpuesto entre la fascia y el nervio. No se accede al ligamento sacrotuberoso.

Vía laparoscópica (Possover) Se requieren tres pequeñas incisiones y el objetivo es minimizar la distorsión de estructuras pélvicas. Enfocado para segmentos proximales y medios del nervio. Se secciona el ligamento sacroespinoso permitiendo la visualización del nervio en la espina isquial y en el canal de Alcock. Si se da el caso, se liberan adherencias fibrosas o venas varicosas. Permite neurolisis del plexo sacro.

Vía Dorsal (Hubry) Originalmente concebida para casos con atrapamiento distal al diafragma urogenital a nivel de la rama dorsal del nervio pudendo. El procedimiento y sus variantes están en etapa de ensayo.

 

Expectativas postquirúrgicas.

La existencia de diversas vías de acceso indican que el tema no está del todo claro. Puede ser debido a las particularidades individuales y la variabilidad de la localización, extensión y naturaleza del proceso que causa el atrapamiento. A la recuperación del trauma quirúrgico hay que agregar el tiempo que toma la reparación del nervio. Cada grupo recomienda esquemas diversos de recuperación después de la cirugía. Se fundamentan en evitar la infección, en la movilización progresiva (caminar, sentarse utilizando algún artilugio protector, sumergirse o nadar con precaución) y someterse a un programa de recuperación fisiátrica que depende de las disponibilidades de cada quien. La recuperación es lenta y paso a paso. Suele durar meses y el grupo que cuenta con mayor experiencia es el de Bautrant en Aix de Provence (más de 600 casos).

 

CONCLUSION

El diagnóstico de neuralgia del pudendo debido a un atrapamiento o compresión del nervio pudendo, es esencialmente clínico. No hay criterios inequívocos, pero qué duda cabe que la asociación de ciertos rasgos clínicos son sugestivos del diagnóstico.

Los cuatro criterios diagnósticos a tener en cuenta son los siguientes:

– Dolor en territorio del nervio pudendo, que se agrava al sentarse;

– La ausencia de alteraciones del sueño a causa del dolor;

– La ausencia de pérdida objetiva del sensorio;

– El bloqueo positivo del nervio pudendo.

Constituyen un conjunto de elementos altamente sugestivos. La valoración de otros hallazgos complementarios y asociados (previamente considerados), son de ayuda para el diagnóstico clínico y muchas veces orientan sobre el sitio de la compresión. Se ha demostrado el valor del Eco Doppler en un considerable número de casos.

El tratamiento es quirúrgico y las vías de acceso para la liberación quirúrgica del atrapamiento son variadas. Lo importante es que su escogencia esté fundamentada en la experiencia del grupo quirúrgico tratante.

Resaltar que el atrapamiento del nervio pudendo como entidad no es bien conocida y debe incluirse dentro del diagnóstico diferencial de las neuralgias del pudendo. La percepción que se tiene es que queda mucho por hacer en la divulgación de su existencia y en dar a conocer los Centros a los cuales se puede recurrir para su adecuado tratamiento.

Nota preliminar del autor:

Esta revisión está motivada por el padecimiento de un familiar muy cercano, quien residiendo en Madrid sobrellevó molestias del suelo pélvico durante casi un año, que le provocaron un intenso dolor durante buena parte de cada día y significativas limitaciones en su dinámica habitual. Fue tratado por diversos especialistas sin una mejoría sustancial y al trasladarse a Costa Rica continuó durante meses siendo estudiado con el recurso de diversas técnicas y sometido, con resultados limitados, a terapias diversas. A finales del primer trimestre del 2013 el propio paciente, basado en lecturas realizadas sobre la materia, se planteó la posibilidad de un atrapamiento del nervio pudendo. Los esfuerzos para lograr un diagnóstico definitivo nos llevaron a un profesional en Aix de Provence (Francia), el Dr. Eric Bautrant, destacado especialista quien lo estudio y le trató quirúrgicamente. A su regreso a Costa Rica, cumplido el sexto mes del post-operatorio, ha ido recuperándose paso a paso y ya está trabajando.

Pretendo divulgar una entidad poco conocida y con escasos Centros de Referencia en el mundo occidental. Este escrito es el producto de una revisión actualizada basada en diversas publicaciones, en su mayoría en inglés, y aborda el tema sumariamente.

*Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, España y ex catedrático de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela.

 

http//www.pedrograses.com

 

LECTURAS RECOMENDADAS

  •  Labat J-C, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rgaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria). Neurology and Uroodynamics. New York,, Willey-Liss, Inc. 2007. pp 1-5.
  •  Bautrant E, de Bisschop E, Vaini-Elies V, Massonnat J, Aleman I, Buntinx J, de Vlieger J, Di Constanzo M, el al. New method for the treatment of pudendal neuralgia. Referencia bibliográfica no disponible.
  • Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A-K, Collet S, Boyer R, Thiers-Bautrant D. Evaluation of diagnostic accuracy of Colour Duplex Scanning, compared to electroneuromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in Pudendal Neuralgia by entrapment: A propective study of 96 patients. Pain 142; 159-163, 2009.
  • Bautrant E, Eggermont J, Thiers-Bautrant D, Touzaa A, Rossi A-K, Raffi L, et al.Pudendal Neuralgia vs Pudendal Nerve Entrapment. Symposium at Royal Hospital for Women (Sydney) 18th of february 2011.
  • Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnóstico y terapéutico. Actas Urológicas Españolas. 34: 500-509, 2010. WEBS
  • Society for Pudendal Neuralgia (SPUN)http://www.oswego.edu/~msheppar/isc325/spuninfo/index.html
  • Health Organization for Pudendal Educationhttp://www.pudendalhope.info/
  • The Pudendal Nervehttp://www.pudendal.com/
  • Neuralgia del Nervio Pudendo

             http://www.neuralgiadelpudendo.info/index.html

     

 

 

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  1. #1 por Juan Carlos Cedeno el 27 de abril de 2014 - 5:57 AM

    Excelente articulo

  2. #2 por Juan Hernández el 27 de abril de 2014 - 12:37 PM

    Muy interesante la revisión , la considero muy útil por que creo que esto es algo más frecuente de lo que pensamos el problema es que no lo diagnósticamos .

  3. #3 por Alfredo Salazar C el 29 de abril de 2014 - 7:17 AM

    Dr. Grases, se trata de un síndrome bastante raro y desconocido (al menos para mi) Sin embargo muy útil su trabajo ya que ilumina al ginecólogo a pensar en él. Cuantos casos habremos tenido tratándolos con las terapias ginecologicas conocidas sin mejorarlas al no tener en cuenta este síndrome. Considero también que no tenemos todavía los cirujanos que se hayan especializado en el tema y en su tratamiento

  4. #4 por Dorian Grey el 11 de agosto de 2014 - 2:57 PM

    Estimado, creo que es importante hablar sobre ello.

    Pero el artículo sigue un poco confundido. Dolor al sentarse puede ser causada por una serie de enfermedades: prostatitis, disfunción del suelo pélvico, neuralgia del nervio cutáneo femoral, coccidinea, sindrome del piramidal etc. Neuralgia pudenda no es diferente de un tipo de síndrome de atrapamiento en sintomas. Las enfermedades mencionadas son diferentes. El tratamiento no es necesariamente quirúrgico, pero progresivo. Muchos empeoran con la cirugía. Hay Radiofrecuencia Pulsada, la crioablación y ondas de choque (ESWT).

    “Al margen de ese conjunto de molestias que producen neuralgia pudenda, es fundamental distinguir el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.”

    Creo que son diferentes enfermedades. Son dolor nociceptivo, visceral y miofascial.

    La confusión se produce porque la bibliografía existente es mala. Incluidos los criterios de Nantes. Debido a esta mala escritura, muchas personas con síndrome miofascial, vulvodinia y prostatitis están siendo diagnosticados con Neuralgia del pudendo, erróneamente. El sobreadiagnóstico es tan malo como el subdiagnóstico.. Principalmente debido a lo que se publica en sitios como pudendalhope.info (muy confuso). Utilice la referencia a la obra de anatomia de Frank Netter: Hay una miríada de nervios en la pelvis y no sólo el pudendo.

    Gracias

    Fuentes:
    Sintomas:
    http://www.obgynnews.com/views/master-class/blog/pudendal-neuralgia/95b5639640fc33ca0904b596c45007b5.html
    Fisioterapia especializada:
    http://www.pudendo.it/congresso/ElizabethRummer.pdf
    Tratamiento com Ondas de Choque ESWT:
    https://sites.google.com/site/drkirkandrew/pnsbds-protocol

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