Conización insuficiente

Fotos Reino Unido 2011 370

Jorge Sánchez-Lander*

English version: Incomplete conization

La conización como técnica quirúrgica es quizás una de las intervenciones en ginecología que ha mantenido casi invariable, no solo su técnica, sino su aplicación y fundamentos a lo largo del tiempo. La exéresis de una pieza cónica del cuello uterino en la cual se incluye como base de dicho cono, el exocérvix y como eje y vértice un segmento de canal endocervical, permite la evaluación histopatológica detallada de toda la zona de transformación y del canal. Realizado hoy en día con asa de diatermia, en la mayoría de los casos, constituye la forma de abordaje más eficiente y eficaz en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad preinvasora del cuello uterino (NIC 2/3) y en ocasiones de la enfermedad microinvasora del mismo.

Sin embargo, los objetivos del tratamiento de la enfermedad, en ocasiones no son logrados por una gran variedad de factores. En nuestro servicio hemos acuñado el término de Conización Insuficiente como aquel procedimiento que no logra aportar la información suficiente para el diagnóstico, que no logra resecar con márgenes suficientes la enfermedad o bien cuando la presencia de enfermedad microinvasora o invasora, en el reporte anatomopatológico de la pieza, hacen necesario realizar otro procedimiento que complemente el tratamiento.

Tradicionalmente se ha considerado que el principal objetivo de una conización es el diagnóstico, es decir, lograr la información necesaria del tipo de lesión presente en el cuello uterino. Sin embargo, la conización ha demostrado además su utilidad y seguridad en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial (NIC 2 y NIC 3) y en algunos casos, la enfermedad microinvasora.

Factores que inciden en la persistencia o recurrencia de la enfermedad preinvasora:

Podemos agrupar dichos factores en aquellos inherentes a las condiciones propias de la paciente, extensión de la lesión y aquellos relacionados con el tratamiento quirúrgico.

Se ha observado que la recurrencia postconización en pacientes fumadoras es mayor que en el resto de las pacientes. En la serie de Sarian Lo y cols. las pacientes fumadoras y aquellas mayores de 35 años, mostraron una mayor tasa de infección persistente por el Virus del Papiloma Humano (VPH).1 Así mismo, pacientes con múltiples parejas y pacientes infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH +) presentan de igual forma mayores tasas de recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico. En pacientes VIH +, la tasa de recurrencia es inversamente proporcional a la respuesta al tratamiento anti-retroviral.2

Así mismo, la presencia de VPH de alto riesgo ha sido considerada como uno de los factores de predicción más confiables de recurrencia y de lesiones más severas. Una serie realizada en Venezuela demostró que la infección por VPH 16 y/o 18 se relaciona con lesiones más severas y persistentes 3. Adicionalmente la carga viral por VPH determinada en la pieza es un factor de predicción fiable.4,5 En la serie de Alonso I y cols4. se demostró que en 203 pacientes con NIC 2 y NIC 3 con escisión con asa, la presencia de una carga viral alta (mayor a 1000 RLU) antes del procedimiento y márgenes positivos, fueron asociados con una tasa de recurrencia mayor que en las pacientes con baja carga viral y márgenes libres (31,8% vs 9,4%, P = 0,005; y 36,4% vs 11,9%, P < 0,001 respectivamente). Otra de las conclusiones interesantes de esta serie es que la combinación de la primera citología de control con la determinación de VPH de alto riesgo resultó en una medida eficaz para detectar las pacientes con enfermedad residual durante el seguimiento temprano. Dicha combinación mostró una sensibilidad de 100%, un valor de predicción negativo de 100% y una especificidad de 76,6%.

Cuando evaluamos el estado de los márgenes y el estado del canal remanente posterior a escisión con asa, la persistencia/recurrencia puede predecirse adecuadamente según el estado de los mismos. En una serie de 449 pacientes tratadas con el diagnóstico de NIC 3, se comunicó una tasa de persistencia/recurrencia mayor en pacientes con un curetaje endocervical positivo al compararlas con aquellas en las cuales no se identificó enfermedad en el curetaje endocervical (65% vs 7,6% odds ratio 7.940, 95% CI 3.428-18.390, P < 0,001). La presencia de enfermedad en el margen del vértice de la pieza operatoria se relacionó, al igual que la enfermedad en múltiples cuadrantes del cuello, con una tasa de recurrencia/persistencia significativamente mayor (odds ratios 2.972, 95% CI 1.401-6.281, P = 0,004 y 2.180,95% CI 1.014-4.689, P = 0,046 respectivamente). El valor de predicción positivo de la edad (> 50 años), curetaje endocervical positivo, margen de resección endocervical positivo y enfermedad extensa del exocérvix (más de un cuadrante) fue de 31,7%, 65,5%, 40,0%, y 21,9%, respectivamente 6.  En la evaluación de la los márgenes a nivel del vértice, la presencia de enfermedad en el mismo se considera el factor de riesgo más importante para predecir la persistencia/recurrencia. En la serie de Tillmanns TD y cols. de un total de 248 mujeres a quienes se les realizó una conización con asa, el 50% de las pacientes con márgenes positivos (NIC 1 a 3) en la primera pieza (33/66) presentaron enfermedad en la pieza subsiguiente producto de un nuevo paso del asa, denominada por los autores como “top hat”. Mientras que en sólo en 6,6% (12/182) de las pacientes con márgenes libres en la primera pieza había enfermedad en el “top hat” (P < 0,0001)7. Sobre este aspecto un meta-análisis reconfirma que el la presencia de enfermedad preinvasora residual, especialmente en el margen del vértice, expone a la paciente a un riesgo de recaída y recomienda siempre completar el tratamiento 8.                La evaluación de la enfermedad en el endocérvix, mediante una colposcopia de canal se considera un paso importante antes de planificar la conización. En pacientes con enfermedad extensa en el canal, cuyo margen cefálico se encuentre a más de 15 mm del orificio cervical externo, es necesario considerar la realización de una conización convencional (con bisturí) o bien con el electrodo de aguja. El uso de un asa, que con frecuencia tienen un radio de 10 mm o menos, se corre el riesgo de dejar enfermedad residual en el canal remanente. El uso de dispositivos como True Cone® que están disponibles con diámetros mayores o el uso de la técnica de “top hat”, pudieran ser una alternativa.  A fin de lograr los resultados esperados en la realización de una conización agruparemos las recomendaciones técnicas necesarias para tal fin en varias etapas.

Fase operatoria:

La exposición adecuada del cuello uterino y la delimitación de la lesión en el componente exocervical y en el canal son los elementos de suma importancia en la planificación de la intervención. La realización de una colposcopia y la resección demarcada previamente mediante la aplicación de lugol, antes de la infiltración del anestésico local, constituyen una manera eficaz de lograr márgenes adecuados, independientemente de que se realice con bisturí o con asa. Así mismo, en lesiones que tengan una extensión mayor de 10 mm, en el canal, como se explicó anteriormente, deberá indicarse una exéresis con bisturí o bien con el electrodo de aguja, a fin de incluir toda la lesión de canal, evitando así que el margen cefálico del espécimen (vértice) se encuentre afectado. La resección total de la zona de transformación debe hacerse en una sola pieza siempre que por su diámetro esto sea posible. Establecer el tipo de zona de transformación será vital en el diseño de la pieza. Una zona de transformación tipo I (totalmente exocervical) o tipo II (con un componente endocervical) facilita la resección en una sola pieza. Mientras que la zona de transformación tipo III (totalmente endocervical) requiere una escisión con asas de mayor diámetro que permitan un cono de “top hat” o tipo “pagoda”. En caso de requerirse una escisión en más de una pieza, se recomienda realizar una resección del anillo central o “donuts”, incluyendo la mayor parte de la zona de transformación, y se completará con una ampliación adicional en donde se requiera. La fragmentación de la zona de transformación, sitio donde se esperaría encontrar la mayoría de los cambios histopatológicos, debe evitarse. La resección de un margen adicional de canal, si está indicado, deberá realizarse con un electrodo semicircular o cuadrangular de 5 mm de ancho. En esta última pieza deberá corregirse el nivel de potencia del generador, a fin de evitar el daño térmico excesivo de una pieza generalmente de menor volumen.

La manipulación correcta de la pieza operatoria se inicia con la debida orientación de la misma. Para tal fin, recomendamos la apertura del cono en un radial determinado (generalmente el radial horario de las 12) y especificado en la boleta de solicitud de biopsia. Esta forma de referencia la preferimos en lugar de la colocación de agujas de diferentes colores con el cual se corre el riesgo de que la pieza se movilice y se pierda la orientación de la misma. Igualmente deberán teñirse con tinta china los márgenes exocervicales y del vértice de canal, y esperar alrededor de 5 minutos a que la tinta se incluya bien en la pieza, antes de sumergirla en formol. Una vez concluida la apertura de la pieza y la tinción de los márgenes de resección, se fijará, por medio de agujas, a un bloque de parafina, para evitar la retracción de la pieza.

Fase postoperatoria:

Una vez obtenido el reporte de anatomía patológica se evaluarán los siguientes aspectos, a fin de determinar la suficiencia o no del procedimiento:

  • Tipo de lesión: Establecer el grado de neoplasia intraepitelial cervical presente en la pieza y/o la presencia de adenocarcinoma in situ, focos de microinvasión o invasión franca del estroma.
  • Extensión de la lesión: La presencia de NIC en un cuadrante o menos se considera como una lesión focal, mientras que la presencia de lesiones que afecten más de un cuadrante son consideradas como extensas.
  • Estado de los márgenes: La correcta orientación y tinción de los márgenes de la pieza permite la evaluación anatomopatológica adecuada y el establecimiento del estado de los márgenes de resección a fin de localizar el área de enfermedad residual. Mientras que la tinción del margen cefálico del canal o vértice permite la evaluación del estado del canal remanente.

Una vez procesada la información aportada por la biopsia se pueden presentar distintos escenarios de conización insuficiente, cada uno de los cuales requiere una conducta específica.

  • Márgenes insuficientes en exocérvix con NIC: En estos casos la identificación del área donde no se logró la resección suficiente es vital. Una vez identificada se realizará, 3 a 6 semanas después, una colposcopia o prueba de lugol recomendándose realizar una re-escisión dirigida solo al sector del cuello uterino potencialmente comprometido y que presente hallazgos colposcópicos anormales.
  • Vértice con margen insuficiente: En estos casos la persistencia de enfermedad preinvasora en el canal remanente conlleva a un riesgo de persistencia de la lesión o bien a recaída, inclusive invasivas, en esta localización. Por otra parte, es necesario resaltar que la frecuente dificultad que presenta la evaluación del cuello postconizado, especialmente el canal remanente, constituye una limitante para el seguimiento de estos casos. Por tal motivo la recomendación dependerá de múltiples factores como son los deseos de descendencia de la paciente y de la posibilidad técnica de una nueva resección. En pacientes con descendencia completa y NIC 2/3 presente en el margen del vértice, la recomendación es realizar una histerectomía simple. Sin embargo en pacientes con deseos de descendencia puede indicarse una nueva resección preferiblemente en forma convencional o con un electrodo de aguja, que es una alternativa viable y podría programarse una vez que el cuello esté totalmente cicatrizado a fin de dirigir en forma precisa la resección del canal afectado.9
  • Presencia de enfermedad microinvasora: El diagnóstico de carcinoma de células escamosas microinvasivo (IA1, en la pieza de conización, con márgenes libres) pudiera considerarse como un tratamiento suficiente en paciente jóvenes con deseos de descendencia. Sin embargo, en pacientes con márgenes comprometidos, o bien con descendencia completa, la realización de una histerectomía convencional es la alternativa mas indicada. En caso de recomendarse una reconización en pacientes sin descendencia con márgenes positivos deberá realizarse en frío o con aguja. En pacientes con carcinoma microinvasor del cuello uterino (Invasión estromal menor o igual de 3mm, extensión horizontal menor de 7 mm e invasión del espacio vascular linfático) la conducta a seguir sigue siendo controversial, especialmente en pacientes sin descendencia completa. La realización de una histerectomía radical constituye la alternativa de elección para muchos grupos de trabajo. Sin embargo el uso de traquelectomías radicales surge como una alternativa a la histerectomía. La controversia surge en cuanto al uso de la conización con márgenes libres de lesión como medida única en estos casos, medida que no cuenta con suficientes estudios prospectivos y a largo plazo, que validen la seguridad de esta opción.8
  • Adenocarcinoma in situ (AIS): Al igual que en el caso anterior la conización con márgenes libres y con una longitud de canal de 2,5 cms, puede considerarse como tratamiento suficiente, especialmente en pacientes jóvenes sin descendencia completa. Sin embargo, la multifocalidad que se observa en el AIS, la posibilidad de enfermedad residual no detectada es relativamente frecuente. En pacientes con descendencia completa se recomendará una histerectomía convencional9.
  • Carcinoma invasor: La recomendación es tratar estos casos mediante una histerectomía ampliada tipo III con linfadenectomía ilíaca-obturatriz, en los casos catalogados como estadio Ib1. En pacientes que no sean candidatas a cirugía se indicara radioterapia.
  • Pieza no evaluable: Con alguna frecuencia el estudio histopatológico no puede evaluar correctamente la pieza bien por falta de orientación o tinción de la misma o en los casos de resecciones con asa con acentuado daño térmico. En estos casos, la observación se reservará en pacientes comprometidos con su seguimiento, con deseos de descendencia y enfermedad preinvasiva que colposcópicamente se presentaban como una lesión focal. En caso de lesiones extensas o sospecha de lesión residual, micro o invasión franca, la reconización en frio o bien la histerectomía luce como la alternativa más segura.

A fin de ampliar este tema es recomendable revisar el excelente meta-análisis 9 publicado en The Lancet Oncology 2007, que incluyó en su interpretación 66 estudios con más de 35.000 pacientes, el más reciente y completo estudio en su género publicado hasta la fecha. En este estudio se reportó una tasa de márgenes positivos de 24%, con una proporción de enfermedad residual de 9%. La prevalencia de enfermedad residual cuando los márgenes exocervicales, endocervicales o ambos estaban positivos fue de 16%, 21% y 23%, respectivamente. Sin embargo los autores consideran que estos datos mostraron cierta heterogenicidad, ya que los métodos para establecer enfermedad residual variaron entre una citología control y una biopsia postratamiento. La prevalencia de enfermedad residual en pacientes con márgenes libres y márgenes positivos/indeterminados fue de 3% y 18%, respectivamente. Uno de los hallazgos más interesantes de este estudio fue que las resecciones con múltiples piezas fue uno de los factores que más afectaron la interpretación confiable del estado de los márgenes. Una de las conclusiones de este estudio es que la presencia de márgenes positivos expone a la paciente a un mayor riesgo de enfermedad residual y eventual recurrencia. En cuanto a las recomendaciones más enfáticas de los autores es hacer, en la medida de lo posible, una resección en una sola pieza. Esto permitirá, no solo la extirpación de la totalidad de la lesión, con márgenes libres y su adecuada evaluación histopatológica, sino evitar un hecho frecuente en el tratamiento de la enfermedad preinvasiva de cuello uterino, el sobre-tratamiento.

Referencias:

1.Sarian LO, Derchain SF, Pitta Dda R, Morais SS, Rabelo-Santos SH. Factors associated with HPV persistence after treatment for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia with large loop excision of the transformation zone (LLETZ). J Clin Virol. 2004 Dec;31(4):270-4.

2.  Gilles C, Manigart Y, Konopnicki D, Barlow P, Rozenberg S. Management and outcome of cervical intraepithelial neoplasia lesions: a study of matched cases according to HIV status. Gynecol Oncol. 2005 Jan;96(1):112-8.

3.  Sánchez-Lander J, Cortiñas P, Loureiro CL, Pujol FH, Medina F et al. Human Papillomavirus in Invasive Cervical Cancer and Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 and 3 in Venezuela: a cross-sectional study. Cancer Epidemiology 2012; 36:e284-87.

4.  Alonso I, Torné A , Puig-Tintoré LM , Esteve R, Quinto Ll , Campo E ,Pahisa J, Ordi J.Pre- and post-conization high-risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patients treated for CIN 2–3. Gynecologic Oncology 2006;103:631–636

5. Camilla Flarup Gosvig , Lene Drasbek Huusoma, Klaus Kaae Andersen , Angelika Iftner , Luise Cederkvist et al. Persistence and reappearance of high-risk human papillomavirus after conization. Gynecolo Oncol 2013; 131:661–666

 6.  Lu CH, Liu FS, Kuo CJ, Chang CC, Ho ES. Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia III. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):830-5.

7.  Tillmanns TD, Falkner CA, Engle DB, Wan JY, Mannel RS, Walker JL, Johnson GA, McMeekin DS, Zuna R, Gold MA. Preoperative predictors of positive margins after loop electrosurgical excisional procedure-Cone. Gynecol Oncol. 2006 Feb;100(2):379-84.

8.  Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, SoutterWP. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8: 985–93

 9.  L. Stewart Massad, Mark H. Einstein, Warner K. Huh, Hormuzd A. Katki, Walter K. Kinney, Mark Schiffman, Diane Solomon, Nicolas Wentzensen, and Herschel W. Lawson for the 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 2013; Volume 17 (5): S1-27

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Un comentario sobre “Conización insuficiente

  1. Don Jorge, nuevamente felicitaciones por lo interesante de sus trabajos, quisiera no obstante y con toda humildad, no sintiéndome como un cirujano de gran categoría, considero que esas re-secciones incompletas son debidas generalmente a incompetencia quirúrgica de algunos ginecólogos. Afortunadamente en mi vida profesional no tuve ninguna re sección incompleta y probablemente ésto sea debido a la mentalidad oncologica , que no tienen algunos ginecólogos

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