El valor de la mamografía de pesquisa y el controversial Estudio Canadiense

Álvaro Gómez Rodríguez*

“Allí donde la luz es más brillante las sombras son más profundas”.

Wolfgang Goethe

Fotografía: Ariadna Sánchez Cortiñas, Museo Británico, Londres 2011

English version: Mammographic Screening and the controversial Canadian Study

 La mamografía de pesquisa sigue siendo motivo de controversia y debate, sobre todo su utilidad para disminuir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres sanas y asintomáticas, así como la edad para comenzar la pesquisa y la frecuencia con que debemos indicarla.

 Pero  en la controversia, aparte del tema científico, también se involucra  lo ético, lo político, los costos, con la idea de diagnosticar la enfermedad en estadios tempranos, siguiendo el paradigma de que lo precoz disminuye la mortalidad. El costo de los estudios también forma parte de la controversia e influye a la hora de establecer cambios en las indicaciones de prevención de las enfermedades, por eso debe separarse lo económico de los resultados que obtenemos en la evidencia científica.

En 1980 investigadores canadienses inician un ensayo con diseño aleatorio, incluyendo aproximadamente 90.000 mujeres asintomáticas entre los 40 y 59 años de edad, después de una evaluación clínica, examen físico por un especialista, provenientes de un hospital universitario o un centro oncológico; un grupo se incluyó en el brazo de mamografía anual por 5 años y otro grupo de mujeres se incluyó en el brazo para realizar solo examen físico anual, también durante 5 años de seguimiento (1).

 La conclusión final del Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), después de 25 años de seguimiento, es que la mamografía no disminuye la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de mujeres con edades comprendidas entre 40 y 59 años, a las cuales se les realizó mamografía de pesquisa al compararlas con el grupo control que solo incluía evaluación clínica de las mamas.

 Al revisar los datos, nos encontramos que durante los 5 años de pesquisa, en el grupo al que se realizó mamografía se diagnosticaron 666 casos de cáncer de mama invasor y en el grupo control 524 casos. En los  25 años  de seguimiento en el grupo que se realizó mamografía de pesquisa fallecieron 180 mujeres y en el grupo control 171 mujeres. Al revisar el hazard ratio para supervivencia para cáncer de mama durante  los 5 años de periodo de pesquisa,  fue del 1,06 para el grupo al cual se le realizó la mamografía, observándose idénticos resultados en el grupo etario entre 40 y 49 y entre 50 y 59 años, lo cual nos indica que no hubo aparente beneficio de estar en este brazo del ensayo.

 El número de casos diagnosticados con cáncer de mama en el grupo al cual se realizó la mamografía de pesquisa fue de 3.250 y fallecieron 500 pacientes, en el grupo control fueron diagnosticados 3.133 y fallecieron 505 casos.

 Para los autores hubo un 22% de sobre-diagnostico en el grupo al cual se le realizó  mamografía de pesquisa, 142 casos más que el grupo control y, según las conclusiones de los autores, no se benefician de habérseles realizado la mamografía de pesquisa.

 Es interesante observar que en las pacientes ya diagnosticadas con cáncer de mama de ambos grupos, los resultados no fueron comparados en base a edad, antecedentes personales y familiares, estadio de la enfermedad, características histológicas y tratamientos adyuvantes entre otros.

 El promedio del tamaño del tumor en el grupo de mamografía fue de 1,9 cm, en el grupo control el tamaño en promedio 2,1 cm, y la proporción de axilas  positivas en los dos grupos fue similar.  Como hecho resaltante, la supervivencia fue muy similar entre ambos grupos, pero si observamos el grupo de pacientes que se realizó mamografía de pesquisa y el tumor fue no palpable y menor de 0,9 cms, la supervivencia fue superior al 70%.

Por otra parte, la supervivencia para los tumores palpables, tanto en el grupo de mamografía como en el grupo control a los 25 años, fue de 66,3 % y 62,8 % respectivamente, destacando que en el grupo de mamografía de pesquisa cuando el tumor no era palpable, la supervivencia a los 25 años fue del 79,6%, diferente al compararla con el grupo de mamografía de pesquisa vs grupo control, cuya supervivencia fue 70,6% y 62,8% respectivamente en el mismo tiempo de seguimiento.

Este ensayo ha levantado criticas del sector que apoya, en base a otros ensayos clínicos, la realización de la mamografía de pesquisa y, sobre todo, con el argumento de que sí disminuye la mortalidad por cáncer de mama cuando el diagnóstico es realizado en la mamografía de pesquisa.

Las críticas giran en torno a mamografías de mala calidad, a que en el grupo para mamografía de pesquisa se incluyeron  pacientes con anormalidades físicas detectadas al momento del examen físico previo a la aleatorización, el hecho de que aproximadamente un 20% de pacientes del grupo de mamografía de pesquisa no se realizaron los siguientes  4 estudios de pesquisa que estaban contemplados, y  que el examen físico por un experto de un centro universitario u oncológico, no es la practica médica usual en la población femenina asintomática a la hora de una pesquisa con examen físico solamente.

En mi opinión, aunque la conclusión del estudio es que la mamografía de pesquisa anual a partir de los 40 años, no disminuye la mortalidad por cáncer de mama,  este estudio aporta beneficios claros en el hecho de que el diagnóstico de tumores malignos por mamografía de pesquisa, en forma de  lesiones malignas no palpables, menores de 2 cms, representa una menor cantidad de mujeres  con cáncer de mama avanzados, realización de menos mastectomías, disecciones axilares innecesarias y menos tratamientos adyuvantes cito y radiotóxicos .

Personalizar los estudios es lo ideal, pero en pesquisa es difícil esta recomendación, por eso sigamos las recomendaciones de la Sociedad Venezolana de Mastologia para indicar la mamografía de pesquisa, herramienta fundamental en la prevención secundaria del cáncer de mama.

*Servicio de Patología Mamaria, Servicio Oncológico Hospitalario, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, Caracas, Venezuela

Bibliografía

  1. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomized screening trial. BMJ. 2014;348:g366.
  2. Kalager M, Adami H-O, Bretthauer M. Too much mammography. BMJ. 2014;348:g1403. Estudio canadiense de pesquisa 2014
  3. O’Donoghue C, Eklund M, Ozanne EM, Esserman LJ. Aggregate cost of mammography screening in the United States: comparison of current practice and advocated strategies. Ann Int Med. 2014;160:145-153.
  4. Elmore JG, Gross CP. The cost of breast cancer screening in the United States: A picture is worth…a billion dollars? Ann Int Med. 2014;160:203-205.
  5. Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Int Med. 2013 Dec 30. [E pub ahead of print]
  6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer. Updated December2009.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm Accessed February 18, 2014.
  7. Sociedad Venezolana de Mastologia . http://www.svmastologia.org
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  1. #1 por Juan Hernández el 2 de marzo de 2014 - 1:21 PM

    Muy buena información. Es una visión diferente de ver el tema una parte medica y otra la visión de los administradores.

  2. #2 por Alfredo Salazar C el 3 de marzo de 2014 - 7:45 AM

    En total acuerdo con la Sociedad Venezolana de Mastologia

  3. #3 por adriana alvins el 5 de marzo de 2014 - 8:06 PM

    Esta claro, no es la mamografia lo que baja la mortalidad por ca. De mama. Es la detección de lesiones precoces con este método, lo que contribuye a disminuir la mortalidad. Una lesión mayor de 1,5cm, probablemente tenga el mismo pronóstico independientemente, del método con el cual se diagnostique. Los efuerzos deben destinarse a identificar lesiones de mucho menor tamaño en etd sentido la mamografia es un gran recurso. Al menos hasta que el tamaño tumoral,continúe siendo un factor pronóstico. La verdad es que para ver lesiones en mamografia palpables y de gran tamaño, no valdría la pena invertir en este recurso. Por eso es que en el subgrupo de lnp y de menor tamaño si se observa importante diferencia en cuanto a la disminución de la mortalidad y sin duda ese es el espiritu y fin de la/mamografia las/lesiones no palpables y menores de 1,5cm.

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