Nuevos desarrollos en histeroscopia

Christian Sánchez Boccaccio*

“Los que se enamoran de la práctica sin la teoría son como los navegantes sin timón ni brújula, nunca podrán saber a dónde van”.

Leonardo Da Vinci (1452-1519)

English versión:  New developments in Hysteroscopy

        La histeroscopia se ha convertido en una herramienta de uso corriente en la consulta ginecológica: gracias a los avances actualmente se pueden realizar el diagnóstico y el tratamiento de algunas de las patologías endocervicales e  intracavitarias como pequeños pólipos, miomas o la realización de esterilizaciones tubáricas, en una sola visita al consultorio (ver y tratar), evitando el ingreso a un quirófano.

            Los nuevos desarrollos también han impactado en la instrumentación y la  tecnología de los equipos utilizados para realizar una histeroscopia. En cuanto a las ópticas, son cada vez más delgadas y varían generalmente entre un diámetro externo de 3 a 4 mm, pero actualmente han diseñado endoscopios rígidos con diámetros de 1,9 mm.  Estos dispositivos no tienen varios lentes separados sino que poseen un sistema de fibras ópticas, es por esto que dan una visión de menor calidad de la cavidad, con bajo contraste y resolución, debido a que la imagen es el resultado que da cada fibra por separado. En ambos tipos de sistemas ópticos, fibras o lentes, la visión es monocular originando una pequeña distorsión en la percepción de la profundidad.

             En 2013 se desarrollaron histeroscopios con sistemas todo-integrado, con óptica, iluminación a través de LED y cámara con sensores digitales, haciendo que estos equipos sean mucho más versátiles, como lo son el Invisio® (Gyrus /Acmi/Olympus/Tokyo, Japan) y el EndoSee®1 (EndoSee Corporation) que serán de muy buena aceptación por parte de los ginecólogos.

            Por décadas se intentaron producir equipos para ser usados en la esterilización histeroscopica sin mucho éxito, hasta la llegada del ESSURE® (Conceptus, Mountain Wiew CA, USA) que se encuentra en el mercado desde hace 10 años. El sistema comprende dos microinsertos para la oclusión tubarica bilateral y que son colocados usando un sistema de liberación descartable, posterior a la visualización de los ostium tubáricos. A pesar de tener una efectividad del 99,7% a los cinco años de uso, en la mayoría de los estudios realizados, posee una desventaja si lo comparamos con la técnica laparoscópica, es que la paciente debe realizarse una evaluación radiológica (histerosalpingografia, Rx de Abdomen o USTV) a los 3 meses que confirmen la obstrucción de la luz de la trompa. Recientemente se ha avalado su uso en paciente con infertilidad por presencia de hidrosalpinx que ameriten procedimientos de fertilización asistida como fertilización in vitro (FIV) e inyección intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).

            Otro método desarrollado para la esterilización tubárica fue el Adiana® (Hologic,Berford MA,USA) basado en el crecimiento intratubarico de una matrix de silicón posterior a electrocauterización intraluminal, pero fue retirado del mercado porque infringía normas de patente y además debido a bajas ventas. El desarrollo tecnológico a futuro nos traerá con seguridad, técnicas de esterilización que obstruyan la trompa de manera inmediata sin necesidad de estudios radiológicos confirmatorios.

            El resectoscopio histeroscópico en un instrumento usado en los procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad y en el que se debe tener un mayor grado de entrenamiento, se usa la energía, bien sea monopolar o bipolar, para realizar los cortes en largas tiras del tejido a resecar, que deben ser retirados, cuando comienzan a dificultar la visión del campo operatorio, siendo necesario retirar todo el equipo y reintroducido en la cavidad en varias oportunidades, aumentando la posibilidad de complicaciones.

            Los avances recientes en resectoscopia son basados en la disminución del calibre del equipo, que normalmente es de 7 a 9 mm, lo que hace imperiosa la necesidad de realizar la dilatación del cérvix para su introducción. Otro de los adelantos más difundidos ha sido el uso de la energía bipolar y electrodos adaptados para este fin, que ofrecen una mayor seguridad, ya que permite la distensión de la cavidad con solución fisiológica, con un perfil de seguridad mejor en comparación con el uso de soluciones no electrolíticas o de energía monopolar, que debe ser usada exclusivamente con soluciones no electrolíticas. Una de las desventajas que se le asigna a la energía bipolar es la producción de burbujas de gas que obstruyen el campo visual y podría producir émbolos gaseosos, aunque  en una proporción muy baja. No hay avances importantes en el uso de energía laser, ya que no hay ventajas sobre la electrocirugía y son más costosos y con un mayor riesgo potencial, así que su uso está casi desapareciendo

Fragmentadores histeroscópicos (“morceladores”):

            El tejido que ha sido removido de la cavidad uterina debe ser extraído, con el uso de pinzas de prehensión o con el asa de electrodo, en el caso de resectoscopio, ya que dificultan la visión del campo operatorio y hace necesario, en algunos, casos la introducción y extracción repetida del histeroscopio o resectoscopio, aumentando la posibilidad de complicaciones.

El microfragmentador histeroscópico (hysteroscopic morcellator), es un nuevo avance en histeroscopia operatoria, entre ellos el denominado TRUCLEAR™ (Smith and Nephew, Andover MA, USA) que puede resolver estas dificultades antes mencionadas. Esta técnica está basada en un instrumento que  consta de dos tubos cilíndricos rígidos, uno ajustado dentro del otro. El interno, como instrumento cortante, rota dentro del externo, a cierta velocidad, este movimiento es dado por una unidad de control eléctrico, accionado por un pedal, que activa y regula la dirección de  rotación. Ambos tubos tienen unos orificios con filos cortantes en la parte distal que cortan o “afeitan” el tejido cuando va rotando,  aspirándolo de manera continua hacia el exterior de la cavidad hacia un recipiente recolector que es enviado para su estudio anatomopatológico. Este sistema no usa electrocoagulación por lo que no existe el riesgo derivado por dispersión de energía. El microfragmentador de 4 mm es introducido en un histeroscopio especial de la misma casa comercial, que mide entre 8-9 mm de diámetro, por lo que amerita en casi todos los casos dilatación del cérvix. Recientemente está disponible el sistema TRUCLEAR™ más delgado de 2,5 mm para la resección de pequeños pólipos o miomas como un procedimiento en consultorio. Este dispositivo presenta algunos beneficios, uno de ellos es que no necesita una curva de aprendizaje muy larga, como con el resectoscopio, y como desventaja es que se necesita un histeroscopio especial para su uso.

Nuevos sistemas de microfragmentadores están disponibles, como el  MyoSure® (Hologic®, Berford MA, USA) y otros similares diseñados por otras casas comerciales. Es necesario acotar que existen en curso demandas, entre los distintos diseñadores, por infringir patentes lo que pudiera en un futuro, eliminar la disponibilidad de estos nuevos dispositivos.

Histeroscopia Virtual:

            Esta nueva técnica se basa en la realización de una sonohisterografía modificada con instilación de un gel especial dentro de la cavidad, que con la adecuada distensión de esta, se realizan ecografías en dos o tres dimensiones en tiempo real, creando imágenes casi iguales a la histeroscopia diagnostica, con menos dolor e incomodidad para la paciente. Lo más reciente en este campo es en el progresivo cambio de un medio en forma de gel durante su dilución en una espuma (HyFoSy)2 que sea lo suficientemente fluida para pasar por las trompas uterinas y poder ser observadas en casos de pacientes con infertilidad.

            En resumen, los nuevos avances generalmente estarán enfocados en el desarrollo de instrumentos que faciliten las técnicas quirúrgicas y la esterilización histeroscopica, no hay duda que el advenimiento de los microfragmentadores histeroscópicos, hará que muchos ginecólogos usen esta herramienta en el tratamiento de sus pacientes, por lo fácil de su uso.

*Unidad de Endoscopia Ginecológica, Servicio de Ginecología, Hospital Universitario de Caracas (UCV), Venezuela.

Bibliografia:

1 Munro MG.  Pilot evaluation of the Endosee Hand-Held Hysteroscopic System for Diagnostic Hysteroscopy. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplement. Abstracts of the 42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convention Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S68.

2 Exacoustus C, et al. Three Dimensional Sonographic Assement of Tubal Patency with Gel Foam: Hysterosalpingo-Foam Sonography. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplement. Abstracts of the 42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convention Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S66.

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Un comentario sobre “Nuevos desarrollos en histeroscopia

  1. Felicidades al Dr Sanchez Boccaccio. Muy estimulante su sintesis sobre el presente-futuro inmediato de la Histeroscopia. Agradado por el comentario sobre Histeroscopia Virtual; en Venezuela (Barquisimeto) estamos proximos alcanzar una experiencia de 20 casos de Sonosalpingografia con espuma “ExEm foam” y ecogafia 2D comparandola con Sonosalpingografia con Solucion y Determinacion Doppler de Permeabilidad Tubarica y comparando con Histerosonosalpingografia; que esperamos publicar con resultados preliminares muy alentatores y creemos generara motivacion a otros ginecologos. Saludos respetuosos.

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