Reconstrucción inmediata en el tratamiento del cáncer de vulva: dejando todo como estaba

Jorge Sánchez-Lander*

“Pero hágase todo con decoro y orden”             DESHOJANDO LA MARGARITA

 I Corintios 14, 40

 

“Todo cambia, nada es”.

Heráclito de Éfeso, 535-484 años A.C.

English version:

Vulvar cancer and reconstruction

 El cáncer de vulva es una de las neoplasia ginecológicas  menos frecuentes y muestra, desde hace dos décadas, una tendencia global bien definida, caracterizada por dos hechos: 1) un aumento de la incidencia en mujeres menores de 50 años, relacionado con la infección por VPH, y no a las lesiones distróficas de la vulva más frecuentes en mujeres mayores y 2) Se mantiene la tendencia a que el diagnóstico en la mayor proporción de los casos se haga en estadios avanzados. Sobre este aspecto inciden varios factores: el retraso en la primera consulta o por un manejo inadecuado debido una mala interpretación de los síntomas y signos.   Esto hace que el tratamiento quirúrgico del cáncer vulvar, como toda patología neoplásica originada alrededor de un orificio natural, no solo tenga un impacto en la autoimagen importante, sino eventuales secuelas funcionales significativas en la esfera urinaria y sexual. Independientemente de la edad y condiciones previas de la paciente, los efectos adversos del tratamiento siguen siendo uno de los aspectos más preocupantes. En la mayoría de los casos avanzados se necesitará, no sólo la extirpación de uno o ambos labios mayores y menores, sino frecuentemente resecciones de la uretra distal y el clítoris. La reconstrucción inmediata, especialmente en los casos que no requiera radioterapia adyuvante, como ocurre en el tratamiento de otras patologías neoplásicas, se ha ido posicionando como la conducta estándar.

El tratamiento quirúrgico ha ido pasando de las extensas vulvectomías radicales clásicas, a las radicales modificadas mediante la técnica de triple incisión hasta resecciones locales amplias acompañadas, en los casos precoces, de biopsia de ganglios centinelas inguinales. Por su parte, las reconstrucciones  de la anatomía vulvar muestran un espectro de opciones desde el injerto libre, en defectos menores, hasta la laboriosa movilización de colgajos miocutáneos de rectos abdominales o de músculo gracilis para áreas más extensas. Estos procedimientos, si bien tienen un resultado estético muy favorable,  se asocian con una morbilidad en el sitio donador que no es despreciable.

En un artículo recientemente publicado en Gynecologic Oncology,  Argeta y cols del Canniesburn Plastic Surgery Unit de la Royal Infirmary de Glasgow, Escocia describen su experiencia en reconstrucción con la técnica de colgajo fasciocutáneo en “flor de loto”, bautizada así por Yii y Niranjan en 1996.  En esta serie con 80 procedimientos en 59 pacientes, la mayoría de los casos eran defectos intermedios a extensos, con un promedio de área resecada de 29 cm2.  En su reporte podemos ver que 66,1% de los casos se debían a patología maligna de la vulva y 20,3% a patología displásica.  En cuanto a los resultados, destaca una mínima morbilidad intraoperatoria y postoperatoria, sin registrarse pérdidas totales del colgajo y una tasa de pérdida parcial de 8,8%, es decir en 7 de 80 procedimientos, de los cuales solo 3 pacientes requirieron una nueva intervención.

Evaluando las ventajas de esta técnica, resalta que se trata de la movilización de un colgajo fasciocutáneo, procedimiento muy factible para especialistas en cirugía plástica y cirugía oncológica con entrenamiento en reconstrucciones intermedias. La baja morbilidad y las pocas secuelas relacionadas con el área donadora, rapidez y excelente resultado estético son sus principales atractivos. Llama la atención, en esta serie,  una relativamente alta tasa de márgenes positivos (15-16%) en la resecciones de las lesiones neoplásicas, por supuesto hallazgo no relacionado con la técnica de reconstrucción sino con aspectos técnicos durante la fase de resección. En la discusión se describen brevemente detalles claves de la anatomía vascular del colgajo y la interesante observación de que mediante la preservación del nervio pudendo se logra mantener la sensibilidad del área cutánea del segmento movilizado. Este hecho resulta verdaderamente interesante en un tejido cuyo destino final es el área genital.  En cuanto al volumen del segmento movilizado, no solo va a depender del estado nutricional de la paciente, sino también cuán próximo al surco glúteo y cuánto tejido celular subcutáneo se incluya en el colgajo. Este aspecto es de suma importancia en la reconstrucción de una hemivulva que requiera, para efectos de simetrización, un volumen mayor. En fin un interesante y breve artículo de excelente aplicabilidad.

 Para ampliar sobre el tema, es recomendable también revisar el excelente artículo de Höckel M y Nadja Dornhöfer del Women’s and Children’s Centre de la Universidad de Leipzig, Alemania,  sobre reconstrucción vulvovaginal en el tratamiento de la enfermedad neoplásica, publicado en Lancet Oncology en 20082. En una conferencia dictada en la ESGO 2013 por la coautora, se presentaron datos técnico-quirúrgicos y estadísticos actualizados sobre los amplios beneficios de la reconstrucción inmediata con el fin de evitar las severas secuelas postquirúrgicas y su indiscutible beneficio en la calidad de vida de las pacientes.

Superar progresivamente la era radical en oncología se centra primordialmente en la sustitución, bien fundamentada, de los procedimientos radicales por intervenciones menos extensas. Pero también, en los casos en que esto no sea posible, es esencial hacer todo el esfuerzo por reconstruir la anatomía y/o funcionalidad perdida.  También en cáncer de vulva, la reconstrucción es hoy tan importante como la resección total de la lesión.

*Servicio de Ginecología Oncológica Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

1)      Argenta PA, Lindsay R, Aldridge RB, Siddiqui N,Burton K, Telfer  JRC. Vulvar reconstruction using the “lotus petal” fascio-cutaneous flap. Gynecologic Oncology 2013;131:726–729. reconstrucción lotus 2013

2)      Höckel M, Dörnhofer N. Vulvovaginal reconstruction for neoplastic disease.  Lancet Oncol 2008;9:559-68. Reconstruccion vulvar Hoeckel 2008

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2 comentarios sobre “Reconstrucción inmediata en el tratamiento del cáncer de vulva: dejando todo como estaba

  1. Don Jorge, un gran saludo, continúo felicitándote por los artículos que colocas . Sobre este artículo te hago un humilde comentario y perdona si estoy equivocado, pero es mi experiencia personal, aunada a la del Dr. Cesar Rodriguez y el Dr. José Yeguez con quien tu sabes siempre trabajé en equipo. Las vulvectomías radicales que hicimos, que eran mas frecuentes que ahora, siempre les hicimos reconstrucción inmediata y en el 100% de los casos, con la técnica que empleáramos siempre teníamos el grave proceso de necrosis de la región. Como también te digo que tuvimos muy pocos casos de recidiva. Claro que la hospitalización era muy prolongada, precisamente por la gran necrosis que se se producían . Te advierto tengo años que no me llega un caso de este tipo a mi consulta privada, me imagino que en la hospitalaria será mas frecuente. Un gran saludo. Me agradó mucho verte en estos días

    1. Si ciertamente como usted comenta Dr. Salazar, el gran problema de las extensas vulvectomías ha sido la necrosis de los colgajos y la dehiscencia de las heridas. La movilización de colgajos miocutáneos, sin duda más laboriosos pero mejor irrigados que los los colgajos fasciocutáneo, son una muy buena elección especialmente en grandes defectos. Sin embargo la movilización de un colgajo fasciocutáneo, como el que se describe en el artículo, es ideal para defecto pequeños a intermedios. De acuerdo con usted sobre la tasa de recaídas locales. Gracias, nuevamente por su oportuno y valiosos comentario. Un abrazo. Jorge Sánchez-Lander

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