Linfadenectomía en cáncer de endometrio y estudio ASTEC: la evidencia fallida

Jorge Sánchez Lander*

“Cuando busque la circunferencia de su esfericidad,  dirá que se halla elevada a su infinito, puesto que aquello que carece de dimensión es indeterminado, como lo fue el inicio de la creación ”.

 El libro de los veinticuatro filósofos, segunda mitad de siglo XII. Biblioteca Medieval, Siruela, 2000

English version:  Lymphadenectomy in endometrial cancer and the ASTEC study

La linfadenectomía en cáncer de endometrio surge como una necesidad real a partir de la clasificación FIGO de 1988 y  se hizo aún más imperativa  posterior a la modificación de 2009, cuando la categoría IIIC, se subdividió en estadio IIIC1 para aquellas pacientes con ganglios pelvianos positivos y en estadio IIIC2, para aquellas pacientes con metástasis en los ganglios para-aórticos.  A pesar de la necesidad de  descartar la presencia de enfermedad ganglionar, la linfadenectomía en esta patología siempre ha presentado una serie de obstáculos que han limitado su aceptación y uso de forma más difundida.  Si bien, el cáncer de endometrio se presenta como una enfermedad limitada al útero en el 75% de los casos, es también frecuente la relación de esta  condición con patologías asociadas, como obesidad mórbida, hipertensión arterial y diabetes mellitus, que si bien no son contraindicaciones formales para realizar una linfadenectomía, la hacen más  laboriosa, no exenta de complicaciones, percibiéndose cierta tendencia a dejar de realizarse, especialmente en centros de atención no especializada.

Los resultados del estudio multicéntrico más importante sobre este tópico el ASTEC  (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) publicado en 2009 mostraron que no existe evidencia que apoye que la linfadenectomía pelviana tenga un valor terapéutico comprobado (1). Después de su lectura destaca, además de los resultados,  el elocuente párrafo final que expresa  lo siguiente:

“En conclusión, este gran ensayo aleatorio sugiere que,  a no ser que la estadificación quirúrgica afecte directamente la indicación de tratamiento adyuvante, la linfadenectomía pelviana sistemática de rutina no se puede recomendar en pacientes con estadio I sometidas a cirugía   fuera de ensayos clínicos.”  

En este párrafo se presiente de forma casi premonitoria lo que ocurrió posteriormente. El estudio clínico de mayor envergadura destinado a probar el verdadero valor de la linfadenectomía pelviana en pacientes con cáncer de endometrio estadio I, independientemente del uso de radioterapia, que incluyó a 1408 pacientes tratadas en el Reino Unido, Suráfrica, Polonia y Nueva Zelandia, con un diseño impecable y con un formidable apoyo financiero, zozobraba poco después de su publicación, tal y como ocurrió con el Titanic. La implacable crítica sobre las múltiples fallas como fue la falta de apego al protocolo establecido para cada brazo, bajo número de ganglios extirpados y hasta inconformidad desde el punto de vista ético hizo que este prometedor y esperado estudio fuese prácticamente desestimado, si no ignorado. El gran estudio ASTEC no pudo demostrar de forma  convincente que la linfadenectomía no aportaba ningún beneficio a la supervivencia , sino algo más preocupante,  por  defectos en su desempeño fue incapaz de demostrar nada. Sin desmerecer el esfuerzo  hecho por sus autores, el ASTEC se esfumaba como evidencia sencillamente porque lo que reportó se basaba en “data blanda”. De hecho las pautas de tratamiento de la National Cancer Comprehensive Network (NCCN) desde 2010 a 2013, no se modificaron en absoluto tras la publicación de este estudio en enero de 2009. En la mención sobre el mismo en la discusión de las guías de la NCCN de 2013 sostienen textualmente lo siguiente (2):

 “Datos recientes han cuestionado el uso de la linfadenectomía pelviana de rutina en el cáncer de endometrio precoz, sin embargo estos datos son discordantes y no reflejan la práctica rutinaria en Norteamérica. Dos estudios de diseño aleatorio realizados en Europa han reportado que la linfadenectomía pelviana no mejora el resultado en el tratamiento; sin embargo este procedimiento logró identificar a las pacientes con enfermedad nodal (1,3). Para evitar la sobre-estimación de estos resultados es necesario resaltar las limitaciones de estos ensayos en cuanto a la selección de las pacientes, extensión de la disección linfática y la estandarización del tratamiento postoperatorio.  Otros aspectos a considerar de estos estudios son la falta de una revisión patológica central, la participación de cirujanos no sub-especializados y la falta de fortaleza estadística.”

 Para la fecha se desconoce si existe algún estudio en marcha de las dimensiones del ASTEC que vuelva a abordar este dilema. La linfadenectomía sistemática en estadios precoces, como todo  acto quirúrgico aplicado de forma indiscriminada, resulta la mayoría de las veces un procedimiento  innecesario y con una tasa complicaciones que pudieran eventualmente afectar la evolución postoperatoria de la paciente y su calidad de vida.

La utilización de la biopsia del ganglio centinela, que tiene como objetivo la selección adecuada de los pacientes a ser sometidos a una linfadenectomía,  en los estudios en cáncer de endometrio desafortunadamente no han dado una respuesta satisfactoria, debido a que los resultados siguen siendo controversiales, entre otras muchas razones, por la baja reproducibilidad y falta de estandarización de su métodos particularmente en lo referente al sitio de la inyección del colorante vital y del radiotrazador.

La  respuesta pudiera estar también en la evaluación detallada de datos ya existentes, una herramienta accesible, confiable y más económica que embarcarse en un costoso estudio multicéntrico y de diseño aleatorio. Esto probablemente lo han entendido en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nueva York con su reciente publicación en The Lancet Oncology:  Classification and regresión tree (CART) analysis of endometrial carcinoma: seeing the forest for the trees (5).  En el análisis univariado el número total de ganglios removidos  (pelvianos y para-aórticos) se relacionó con una mejor supervivencia global (P< 0,001). Pero al analizar el impacto de la linfadenectomía para-aórtica de forma aislada en la supervivencia global, no se registró diferencia estadísticamente significativa en la comparación con aquellas pacientes a las cuales se les realizó sólo linfadenectomía pelviana. Dentro de las limitaciones de este estudio, los autores reconocen una baja tasa de ganglios para-aórticos resecados (en promedio 5 ganglios) en comparación con el emblemático estudio retrospectivo japonés SEPAL que  demostró los importantes beneficios en la supervivencia global de la linfadenectomía y  que comunicó una media de 59 y 23 ganglios pelvianos y para-aórticos  resecados, respectivamente.

Finalmente,  es prudente reconocer que la linfadenectomía pelviana en el tratamiento del cáncer de endometrio se mantiene como parte del tratamiento estándar a pesar de que el beneficio en términos de supervivencia no ha sido demostrado y que presenta, indudablemente, una mayor tasa de complicaciones,  convirtiéndose quizás en uno de los  más resistentes reductos del paradigma mecanicista de Halsted.  Paradigma profundamente arraigado y que solo podrá ser superado mediante una evidencia sólida que tardará en llegar. Mientras tanto la invitación que subyace en el estudio del MSKCC es a mantenerse enfocados no sólo en los detalles sino evaluar la evidencia con que contamos de forma panorámica, como bien dice su título: a seguir viendo el bosque en lugar de los árboles.

*Servicio de Ginecología Oncológica, Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

Referencias:

1)      ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373:125–36.

2)      www.nccn.org

3)      Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008;100: 1707–16.

4)      Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet 2010;375:1165–72

5)      Barlin JN, Zhou Q,  . St. Clair CM,   Iasonos A,   Soslow RA et al. Classification and regression tree (CART) analysis of endometrial carcinoma: Seeing the forest for the trees. Gynecologic Oncology 2013;130: 452–456

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2 comentarios sobre “Linfadenectomía en cáncer de endometrio y estudio ASTEC: la evidencia fallida

  1. Don Jorge, saludos, como de costumbre tus artículos son excelentes y de mucha importancia en el ambiente oncológico. Hace años practicamos algunas linfadenectomias pelvicas pero nos pareció que lo que hacía era aumentar la morbilidad en las pacientes, por eso la abandonamos, reduciendonos a la histerectomia abdominal ampliada. De nuevo felicitaciones por tu constancia

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