Cáncer de ovario: el reto más duro

Paula Cortiñas Sardi*

Ovarian Cancer Teal Ribbon Of Hope

El paso siguiente, la cura radical, es seguramente lo que viene a continuación. “

Kenneth Endicott, director del National Cancer Institute, 1963.

 “Nuestras ideas sólo son instrumentos intelectuales que empleamos para penetrar en los fenómenos; debemos cambiarlas cuando han cumplido su misión, como cambiamos una lanceta despuntada que ya hemos usado durante cierto tiempo”. 

Claude Bernard (1813-1878).

Englsih versión: Ovarian cancer: the hardest challenge

La pesquisa y el diagnóstico en estadios precoces del cáncer de ovario, se ha convertido en un verdadero reto. Han sido varios los intentos de desarrollar pruebas y sistemas que permitan detectar a las pacientes con esta patología, así como para realizar el diagnóstico certero preoperatorio de los tumores malignos de ovario, sin éxito hasta el momento. La pesquisa de una enfermedad es posible cuando existe una o varias pruebas que detecten la mayor cantidad de casos posiblemente positivos con dos requisitos fundamentales: que se pueda aplicar al mayor número de personas en riesgo y que sea costo-efectiva.   Según la Organización Mundial de la Salud (1), la pesquisa “es el uso de pruebas simples en una población sana para identificar individuos que tienen una enfermedad pero que no tienen síntomas”.  Hasta la fecha, no hay ningún método de pesquisa para el cáncer de ovario (2), esto se debe a que la enfermedad presenta algunas características que dificultan el diseño de una prueba confiable que pueda ser aplicable a gran escala. En primer lugar, el cáncer de ovario no tiene ninguna lesión premaligna o in situ identificada, como en el caso afortunado del cáncer de cuello uterino y de mama, porque hay evidencias de que el origen de la lesión estaría en la trompa y las lesiones limítrofes o de bajo grado de malignidad no se corresponden adecuadamente con lesiones premalignas o in situ, por lo que no serían el objetivo de la pesquisa. En segundo lugar, para realizar el diagnóstico definitivo, no es posible realizar una biopsia preoperatoria, como en el caso de cuello uterino y mama, sino que el diagnóstico histopatológico se logra durante una intervención quirúrgica a través de una laparoscopia o laparotomía, por lo que un método de pesquisa diseñado para el cáncer de ovario, debería tener una tasa muy baja de falsos positivos. Debido a esto, se necesita que el método de pesquisa tenga un valor de predicción positivo de al menos 10% para evitar cirugías innecesarias. En tercer lugar, la incidencia de cáncer de ovario es de 6,3 x 100.000 mujeres a nivel mundial que, comparado con 15,2 del cáncer cervical y de 38,9 de mama (3), es muy baja, por lo que para realizar una buena pesquisa y disminuir la tasa de falsos positivos, la población a evaluar es mucho mayor para lograr el diagnóstico de un solo caso.

Se han realizado varios estudios para diseñar un plan de pesquisa para cáncer de ovario. En junio de 2011, se publicaron en JAMA los resultados del ensayo The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Control Trial  (4). Se evaluó el impacto sobre la mortalidad por cáncer de ovario al realizar una pesquisa con ultrasonido transvaginal (USTV) y CA125 anual, en una población de 78.216 mujeres divididas en dos grupos: el grupo de pesquisa y el grupo control.  No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad por cáncer de ovario, por lo que los autores concluyeron que la pesquisa con USTV anual y CA125 anual no es útil como cribado en la población general y aumenta el número de procedimientos invasivos con los efectos colaterales asociados.

En 2009, en Lancet Oncology, se presentaron los resultados preliminares del estudio UKCTOCS (United Kingdom Collaborative Trial of Cancer Screening), que evaluó la disminución de la mortalidad por cáncer de ovario en pacientes sometidas a dos tipos de pesquisa: CA125 anual interpretado según un intrincado algoritmo poco difundido denominado ROCA (Risk of Ovarian Cancer Algorithm) seguido de USTV en pacientes con ROCA elevado (pesquisa multimodal), y USTV anual solamente.  Los grupos de estudio fueron comparados con un grupo control al que no se le realizó ningún tipo de pesquisa (5). Los resultados parciales son esperanzadores y pareciera que es posible realizar una pesquisa multimodal (CA125 +USTV) y con USTV solamente, ya que el 50% de las pacientes en las cuales se detectó la enfermedad  fueron diagnosticadas en estadios I y II, con una buena especificidad y sensibilidad, teniendo mayor especificidad la pesquisa multimodal. Se esperan para el 2014 los resultados  definitivos relacionados con la disminución de la mortalidad.

La desventaja principal del uso del USTV en la pesquisa es que se trata de un método operario-dependiente lo que hace que su reproducibilidad sea baja y que haya variaciones en la sensibilidad y especificidad del método. Con respecto al CA125, es un método más objetivo y, en el caso del ROCA, el análisis dinámico de varias muestras de una misma paciente, permite mejorar su sensibilidad y especificidad; sin embargo, el CA125 podría elevarse en otras condiciones benignas como endometriosis y miomatosis uterina, por esto, la evaluación de muestras secuenciales de este marcador pareciera ser más útil que el uso de un valor estático elevado según un límite preestablecido. El uso de otros marcadores como OVA 1 y ROCA con HE4 no tiene utilidad en pesquisa sino como herramientas diagnósticas para diferenciar las  pacientes con masas anexiales sospechosas de malignidad.

La pesquisa en pacientes de alto riesgo, es más efectiva, y de hecho se recomienda, debido a que el riesgo de padecer la enfermedad podría ser cuarenta veces mayor que en la población general. Sin embargo, algunos estudios afirman que el diagnóstico no se hace en un estadio suficientemente precoz como para lograr disminuir la mortalidad de manera eficiente. Por esta razón en este grupo de pacientes se recomienda la ooforosalpingectomía bilateral electiva como estrategia para disminuir de forma efectiva la mortalidad por cáncer de ovario.

En vista de que la estrategia de  pesquisa para cáncer de ovario no pareciera todavía estar clara,  las tendencias se dirigen a realizar un diagnóstico precoz a través de la identificación de pacientes con síntomas asociados con la enfermedad.  Existen varios instrumentos para identificar a la paciente con síntomas relacionados con cáncer de ovario que estarían presentes desde los estadios iniciales, como meteorismo, dolor, aumento de volumen abdominal, estreñimiento y sensación de llenura postprandial, de aparición reciente. Esta tendencia plantea, a diferencia de lo que tradicionalmente se pensaba, que el cáncer de ovario no es una enfermedad silente, sino que se presenta con una sintomatología digestiva poco específica y susceptible de ser ignorada. El uso de herramientas diagnósticas en pacientes con estos síntomas, aumentaría el diagnóstico de los casos en etapas más tempranas lo que garantizaría un mejor pronóstico.

Según un reporte del National Cancer Intelligence Network del Reino Unido para 2012, en los últimos 20 años ha habido una disminución de la mortalidad por cáncer de ovario, debido probablemente a un mejor diagnóstico y a mejores herramientas terapéuticas (6). El uso más extendido del USTV junto con la medición del CA125 ciertamente debe haber tenido un papel destacado en la reducción de la mortalidad por esta neoplasia. Aunque hasta el momento no hay una evidencia suficiente para recomendar  la pesquisa, no debe dejar de realizarse el USTV anual en mujeres postmenopáusicas o mayores de 50 años, como medida para identificación, no sólo de masas anexiales, sino de patologías endometriales frecuentes a esa edad. Es un método no invasivo,  con excelente tolerancia y que consume poco tiempo; además con la utilización del efecto Doppler como extensión del método, se mejora de forma significativa la certeza diagnóstica en el caso de lesiones malignas. Por otro lado, el uso del CA125, bien utilizando el algoritmo ROCA, o bien de forma seriada, solo o en combinación con el USTV, debe ser tomado en cuenta, pues también es de fácil realización y bien tolerado por las pacientes.

Probablemente cada vez estamos más cerca de mejorar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de ovario, lo que aumentaría el intervalo libre de enfermedad. Con los resultados preliminares tan controversiales de los estudios en pesquisa, es necesario esperar la nueva evidencia sin abandonar la evaluación de las pacientes e ir perfeccionando las herramientas diagnósticas para lograr lo que hoy luce como una quimera: vencer al cáncer de ovario.

*Instituto de Oncología Luis Razetti, Salud Chacao y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

  1. http://www.who.int/cancer/detection/en/
  2. Goff B. Ovarian cancer. Screening and early detection. Obst Ginecol Clin N A 2012;39:183-184.

3.  http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp

  1. Buys      SS et al. Effect of screening on ovarian mortality. The      prostate, lung, colorectal and ovarian cancer (PLCO) screening randomized      control trial JAMA 2011;305(22):2295-2303.
  2. Menon U et al.      Sensitivity and specificity of multimodal and ultrasound screening for      ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers: results of the      prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Cancer Screening      (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009;10:327-340.
  3. www.ncin.org.uk
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