Oncofertilidad como una nueva tendencia

Paula Cortiñas Sardi*

“Casi la derribó la extraordinaria escena que encontraron sus ojos. Ahí estaba el jardín y algunos pájaros. El mundo seguía como siempre. Mientras ella escribía, el mundo había continuado”.

Orlando. Virginia Woolf.   

English versión: Oncofertility as a new trend

 El avance en el tratamiento oncológico en las últimas décadas, afortunadamente ha permitido que la supervivencia de pacientes con cáncer sea cada vez mayor, por lo que garantizar una buena calidad de vida en estos pacientes es parte esencial del tratamiento a largo plazo. Algunos tipos de cáncer afectan más frecuentemente a pacientes jóvenes que no han tenido descendencia o no la han completado y a quienes, si es posible, no se les puede negar la oportunidad de lograr formar una familia como derecho fundamental de todo ser humano. Es por eso que cada vez se le otorga más importancia al impacto del tratamiento oncológico sobre la fertilidad y se toman medidas tendientes a garantizar la fertilidad posterior a la culminación de la terapia del cáncer.

En 2006, surgen los primeros lineamientos para la preservación de fertilidad por parte de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) donde se establecían las medidas comprobadas para preservar fertilidad en niños y adultos con cáncer.  En  mayo de 2013, se publica en el Journal of Clinical Oncology1, una amplia y  necesaria actualización de los lineamientos para adaptarlos a los avances logrados en técnicas de reproducción asistida y a los datos obtenidos de nuevos estudios clínicos realizados para la preservación de fertilidad en pacientes con cáncer.

Estos lineamientos, que son un consenso de varios especialistas relacionados con el tratamiento del cáncer y reproducción humana, fueron elaborados para optimizar el manejo de todo el personal que atiende al paciente con cáncer para poder proporcionar la información más actualizada y tomar las decisiones que menos impacto tengan en el tratamiento oncológico y en la fertilidad de los pacientes. En primer lugar, recomiendan que se discuta siempre con el paciente en edad reproductiva, o con sus representantes en el caso de los niños, los deseos de fertilidad y el impacto que tendría el tratamiento específico de su enfermedad sobre la esfera reproductiva.  Si el paciente desea descendencia en un futuro,  debe realizar una consulta con un especialista en fertilidad para evaluar las medidas de preservación antes de iniciar el tratamiento oncológico, pues una vez iniciado el tratamiento no es posible realizar algunos procedimientos. Con respecto a la preservación de fertilidad en varones postpúberes, los lineamientos no han variado desde el año 2006, debido a que la criopreservación de espermatozoides es la medida más sencilla y exitosa en estos pacientes. En cuanto a las mujeres, ha habido algunos avances que han permitido incorporar como medidas comprobadas, algunos procedimientos que se consideraban experimentales en el último consenso. Las medidas preservadoras de fertilidad en las mujeres, que se recomiendan por su alta efectividad actualmente son: cirugía preservadora de fertilidad en cáncer ginecológico, trasposición de ovarios en pacientes que requieran radiación pelviana, criopreservación de embriones e, incorporado como nuevo método comprobado,  la criopreservación de ovocitos.  Aunque siguen siendo considerados experimentales, la supresión ovárica con análogos de GnRH y la criopreservación de tejido ovárico, deben ser ofrecidos a las pacientes en los casos en que no puedan tener acceso a las otras medidas.  Es importante tomar en cuenta, que una medida no excluye la otra, pues en general se combinan varias medidas de preservación de fertilidad para aumentar las probabilidades de fertilidad futura en los pacientes sometidos a tratamiento para cáncer.

Hay consideraciones especiales dentro del consenso que sería prudente resaltar. La estimulación ovárica se ha realizado tradicionalmente los primeros días del ciclo, lo que retrasaba el inicio del tratamiento oncológico al tener que esperar varios días; sin embargo, se ha demostrado que la estimulación ovárica en cualquier momento del ciclo es posible, lo que permite la recuperación de ovocitos de forma expedita, esto se debe a que la estimulación endometrial no es necesaria, sólo la maduración ovocitaria, ya que no se implantarán los embriones en ese ciclo sino en un ciclo ulterior, posterior al tratamiento oncológico; esto permite, disminuir el intervalo entre la preservación de fertilidad y el inicio del tratamiento oncológico. También se incluye como novedad recomendar el uso de nuevos agentes hormonales para estimulación ovárica, como el letrozol, con el mismo rendimiento que otros inductores de ovulación para ser usados específicamente en pacientes con cáncer hormonosensible, pues logra la estimulación ovárica con menores niveles de estrógenos. Lo anterior permite ampliar las indicaciones de preservación de fertilidad a un mayor número de pacientes. Sin embargo, no todo son buenas noticias. Específicamente en el caso del cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos, se ha planteado la extensión del tratamiento antiestrogénico con tamoxifeno por 10 años, tiempo después del cual, si la paciente desea iniciar tratamiento de fertilidad, probablemente la edad en que se encuentra aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y de fallas del procedimiento de fertilidad.

El 19 de Julio de 2013, BBC Newspublica un artículo acerca del derecho de los pacientes con cáncer de conocer el impacto del tratamiento sobre su fertilidad y las medidas que pueden llevarse a cabo para limitar este impacto o garantizar la fertilidad futura. Los pacientes desean que se les suministre información para conocer con certeza qué va a pasar con su salud reproductiva y qué se puede hacer al respecto y los médicos deben  estar informados para darla y referir a la paciente al especialista adecuado según lo que le convenga más al paciente sin interferir con el tratamiento del cáncer. Es posible lograr un equilibrio entre el tratamiento oncológico y la preservación de la fertilidad, que no solo es un derecho para el paciente sino  un deber del profesional que atiende al paciente con cáncer, y perfectamente pueden ir de la mano para hacer que vivir después del cáncer valga la pena, que la enfermedad sea solo una profunda experiencia de vida y cada vez más un simple y lejano recuerdo.

*Instituto de Oncología Luis Razetti, Clínica Santa Sofía y Salud Chacao, Caracas, Venezuela.

 Referencias

 1)      Loren AW et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013. http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.49.2678.

http://www.bbc.co.uk/news/health-23358737

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