Cuando el cáncer se conjuga en pasado

Paula Cortiñas Sardi*

El compuesto curativo inocuo permanece sin descubrir,  pero no dejamos de soñarlo. 

James F. Holland

 

Para ti el aprendizaje,

para ti la soledad convertida,

para ti el espacio ganado a la noche.

Rafael Cadenas, poeta venezolano.  Poemas selectos. Bid & co. editor. 2009

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                English versión: When cancer is past

Cada día el tratamiento oncológico es mucho más específico y eficaz, motivo por el cual, el éxito de la terapia del cáncer permite que actualmente sobrevivan más pacientes que hace unas décadas y tengan una expectativa de vida cada vez mayor. Sin embargo, la calidad de vida de estos pacientes podría verse afectada por los efectos colaterales del tratamiento antineoplásico. Mientras más joven sea el paciente, pudiera haber más consecuencias a largo plazo que debemos tomar en cuenta y evitar en la medida de lo posible.

Surge entonces el abordaje especial al paciente que ha tenido cáncer para procurar una supervivencia  con una calidad de vida óptima. En el caso del cáncer en las mujeres,  es necesario enfocarse en primer lugar en la falla ovárica prematura generada por el tratamiento oncológico en pacientes jóvenes, con sus dos consecuencias inmediatas: infertilidad e hipoestrogenismo.  La atención de estas pacientes debe centrarse en evitar las consecuencias patológicas en las diferentes esferas en donde las hormonas sexuales tienen influencia: cardiometabólica, musculo esquelética, neurológica y sexual.  El tratamiento farmacológico y radiante del cáncer actúa sobre las células en división a nivel del ovario, que son las encargadas de la producción de hormonas sexuales y puede dar lugar a una falla ovárica prematura  generando consecuencias a mediano y largo plazo como sintomatología climatérica, alteración del endotelio vascular que puede derivar en un evento cardiovascular a edades tempranas, disminución de la densidad mineral ósea, que podría cursar con fracturas, disminución de bienestar sexual y alteraciones tanto emocionales como cognitivas1. Por supuesto, el impacto sobre la fertilidad en pacientes sin descendencia tiene un efecto devastador, que podría minimizarse tomando medidas preservadoras de fertilidad como criopreservación de ovocitos y embriones, o protección ovárica con análogos de GnRH.

Una vez producida la falla ovárica ciertas acciones deben ser consideradas. Probablemente el tratamiento endocrino es una de las medidas más sencillas e importantes para evitar complicaciones a largo plazo. El reemplazo hormonal es la  piedra angular para prevenir alteraciones ginecológicas, cardiometabólicas, osteomusculares y neurológicas a largo plazo en caso de cese de la función ovárica a edades tempranas.

En mujeres jóvenes con falla ovárica producto del tratamiento oncológico, si la neoplasia no es hormono-dependiente, como en el caso de cáncer de mama o sarcoma del estroma endometrial2 en donde existe una contraindicación formal para el uso de estrógenos, es necesario instaurar en cuanto sea posible tratamiento con esteroides sexuales femeninos para la prevención de enfermedad coronaria, demencia y osteoporosis, entre otras patologías.  La dosis de estrógeno en el caso de pacientes jóvenes debe ser mayor que la que se utiliza usualmente en la terapia de reemplazo hormonal de la menopausia, para garantizar un nivel hormonal similar al que tendría la paciente si los ovarios estuvieran funcionando.  EL uso de anticonceptivos orales en las pacientes jóvenes permite minimizar el impacto social de la falla ovárica en estas pacientes  garantizando unos niveles hormonales adecuados para evitar las complicaciones derivadas del hipoestrogenismo a edades tempranas y brindando una condición parecida a las mujeres de la misma edad, al tomar el mismo tratamiento que muchas de sus congéneres. El manejo de la sexualidad en estas pacientes mejora sustancialmente con el uso de terapia de reemplazo hormonal, pero a veces es necesario utilizar terapia local estrogénica para mejorar la elasticidad y lubricación vaginal. En algunos casos, se pueden utilizar andrógenos para mejorar la libido y el rendimiento sexual.  En el caso de las niñas sobrevivientes de cáncer, que no han alcanzado su desarrollo sexual y que presentan falla ovárica antes de la pubertad, se debe enfocar el tratamiento hormonal en garantizar la culminación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y mantener el tratamiento hormonal hasta la edad promedio de la menopausia, al igual que las pacientes jóvenes con falla ovárica.

Este tratamiento, acompañado de un estilo de vida saludable, con una alimentación sana y ejercicio regular, minimiza el impacto del tratamiento oncológico sobre la salud de la paciente.  La asesoría y el trabajo multidisciplinario permiten una visión integral de la paciente y la mejoría en su calidad de vida, ya que el tratamiento oncológico afecta otros órganos que deben ser evaluados.  La terapia de reemplazo hormonal en pacientes jóvenes sobrevivientes de cáncer no es una opción, es una necesidad, al menos hasta que alcancen la edad promedio de la menopausia, alrededor de los 50 años. Posteriormente, se toma la decisión de continuar con el tratamiento en la dosis mínima posible, si la paciente lo desea y si las condiciones médicas no lo desaconsejan. En el caso de las pacientes con contraindicaciones para terapia hormonal estrogénica, se deben utilizar terapias alternativas para aliviar los la síntomas y evitar complicaciones inherentes al tratamiento anti-estrogénico, como en el caso del uso de inhibidores de la aromatasa en pacientes con cáncer de mama.  Estas terapias incluyen el manejo de las oleadas de calor con inhibidores de la recaptación de la serotonina, gabapentina o cimicifuga racemosa, tratamiento preventivo de la osteopenia y osteoporosis en casos seleccionados con calcio y bisfosfonatos.  Existen otros tipos de cáncer donde está contraindicado de forma relativa el uso de terapia de reemplazo hormonal como son meningiomas (progestágenos solamente), cáncer gástrico, adenocarcinoma endometriode de ovario con enfermedad residual y adenocarcinoma endometriode de endocérvix; en estas pacientes la decisión de iniciar terapia de reemplazo hormonal está basada en el balance entre riesgo y beneficio, consensuada entre el médico tratante y la paciente.

Sin embargo, existe una resistencia general al uso del tratamiento hormonal, porque se ha asociado en algunos estudios de forma no concluyente,  al desarrollo de cáncer, especialmente de mama. Es necesario el manejo de la información adecuada tanto del terapeuta como de la paciente, ya que las ventajas del tratamiento hormonal en mujeres jóvenes sobrepasa en mucho los riesgos y los trabajos que han asociado el uso de estrógenos con cáncer, cuestionables estadísticamente, no involucran a este tipo de pacientes, pues fueron realizados en pacientes con menopausia fisiológica. Las pacientes con falla ovárica prematura, no presentan las mismas condiciones que las pacientes con menopausia espontánea, porque son pacientes más jóvenes que requieren las hormonas femeninas en condiciones naturales. Por lo que se debe alentar su uso de forma responsable para evitar las consecuencias derivadas del hipoestrogenismo.

El deber de los médicos no sólo radica en curar pacientes, también debemos mantenerlos sanos, previniendo enfermedades futuras, muchas de ellas relacionadas con secuelas a mediano o largo plazo del tratamiento recibido. Debemos prepararnos para los tiempos por venir para  ofrecerle, por muchos años, opciones para lograr una buena calidad de vida a un grupo de pacientes  que habrá luchado y superado una enfermedad neoplásica. El manejo integral de estas pacientes requiere de una visión amplia y del trabajo en equipo para que este reto se transforme en un convincente logro para todos.

* Instituto de Oncología Luis Razetti y Salud Chacao, Caracas, Venezuela.

  1. Rocca WA et al. Long-term effects of bilateral oophorectomy on brain aging: unanswered questions from the Mayo Clinic Cohort Study of oophorectomy and aging. Womens Health (Lond Engl) 2009;5(1):39.
  2. King J et al. Hormone replacement therapy and women with premature menopause- A cancer survivorship issue.  Europ J Cancer 2011;47:1623.
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  1. #1 por Aura Marina Quintero el 30 de junio de 2013 - 8:49 AM

    Felicitaciones por tu articulo. Sin dejar aun lado el lenguaje técnico y científico, es de una claridad y sencillez , que puede ser leído y comprendido por cualquier lector. No es fácil a mi juicio , lograr
    esto.
    Dra Aura Marina Quintero

    • #2 por intervalolibre el 30 de junio de 2013 - 9:07 AM

      Gracias Aura Marina por tu valioso apoyo a Intervalolibre. Recibe nuestro afectuoso abrazo.

  2. #3 por Katiuska Rios el 14 de julio de 2013 - 11:25 PM

    Muy bueno tu articulo Paula, siempre con la esperanza que ese planteamiento de no dejar desprotegida a nuestra paciente llegue, espero que deje huella y llame a la valentía de indicar tto responsable y oportunamente.
    Saludos!
    Katiuska Rios

    • #4 por intervalolibre el 17 de julio de 2013 - 6:38 AM

      Gracias Katy. De acuerdo, es necesario ir poco a poco desmontando una percepción que limita, en buena parte, la posibilidad de ayudar a la paciente que ha superado una neoplasia. Saludos.

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