A veces dos es mejor que tres

Paula Cortiñas Sardi*

adolescente

“Todo tratamiento efectivo debería ser gratis”. Archibald Cochrane, 1935

English versión: Sometimes two is better than three

Las vacunas han sido uno de los grandes aportes de la Medicina a la humanidad previniendo enfermedades que en otros tiempos diezmaron poblaciones enteras. Para que un programa de vacunación sea exitoso, deben tomarse en cuenta varios elementos, entre ellos destacan la eficacia de la vacuna y la cobertura, es decir, la cantidad de personas susceptibles a la infección que serán vacunadas, lo cual viene dado principalmente por las facilidades de acceso a la inmunización.  Un esquema de vacunación costo-efectivo es aquel que por un bajo costo es capaz de evitar gastos ulteriores de mayor envergadura en el tratamiento de la enfermedad, con una cobertura ideal del 100%. Si consideramos que una vacuna es efectiva, económica, de fácil aplicación y que con pocas dosis se logra la inmunización deseada, la erradicación de la enfermedad prevenible por esta vacuna es realmente posible. Es necesario recordar la vacunación antivariólica, que logró en 1980, que la OMS anunciara la erradicación de la viruela. Muy probablemente en poco tiempo, también seremos testigos de la erradicación de la poliomielitis; en ambos casos, gracias a una campaña de vacunación masiva y exitosa, con la colaboración de todos los países del mundo.

Hace algunos años se aprobaron dos vacunas profilácticas contra el Virus de Papiloma Humano (VPH), la tetravalente y la bivalente, ambas con eficacia similar para inmunizar a la población no expuesta contra los virus 16 y 18, además de 6 y 11 en el caso de la tetravalente, que evitarían las enfermedades asociadas al VPH, siendo la más frecuente el cáncer de cuello uterino. La cobertura de estas vacunas ha tenido varias limitaciones desde su origen, entre ellas su alto costo y la aplicación en tres dosis.  Los programas para subvención de vacunas han logrado abaratar el costo de cada dosis de vacuna, especialmente en países con una alta incidencia de cáncer de cuello uterino, destacando el programa GAVI (www.gavialliance.org), que según información de mayo de 2013, ha logrado disminuir los costos de cada dosis a cerca de US$ 5, una cifra que permite la aplicación de la vacuna en los países más pobres, que es donde se lleva a cabo este programa. Sin embargo, si se logra el objetivo de inmunización con un menor número de dosis, la relación costo/efectividad de la vacunación y la cobertura mejorarían.  La disminución del número de dosis además, facilita el cumplimiento del plan de vacunación, pues permite la  distribución de un número de dosis estipulado entre un grupo más numeroso y que necesitará ser convocado en  menos oportunidades.

Con el objetivo de optimizar el esquema de vacunación contra VPH, se ha realizado un estudio clínico, aleatorio, multicéntrico y post-licencia, publicado en JAMA de mayo de 2013, por Dobson y col, evaluando la eficacia de la vacuna anti-VPH tetravalente aplicada en dos dosis comparado con el esquema original de tres dosis1.  Se evaluaron 830 pacientes, divididas en dos grupos etarios: niñas entre 9 y 13 años y jóvenes entre 16 y 26 años; el grupo de niñas fue dividido en dos subgrupos: uno recibió dos dosis de la vacuna tetravalente a los 0 y 6 meses y el otro grupo que recibió tres dosis de la vacuna en el esquema original. El grupo de jóvenes recibió la vacuna en  con un esquema de tres dosis.  Se evaluó la respuesta inmunológica y en todos los grupos la seroconversión fue de > 99%.  Los niveles de anticuerpos contra cada tipo viral (6, 11, 16 y 18) a los 7 meses,  fue similar entre las niñas que recibieron dos y tres dosis y el grupo de jóvenes, que también recibió las tres dosis.   Los niveles de anticuerpos fueron descendiendo desde el mes 7 hasta el mes 18 donde  se registra una meseta que se mantiene más allá de los 36 meses. Al comparar los niveles de anticuerpos solo para los tipos 6 y 18, a partir del mes 18, se aprecia una diferencia entre las niñas con dos y tres dosis, la cual no es significativa si se compara con el grupo de las jóvenes. Es decir, las niñas que recibieron dos dosis de la vacuna tuvieron una respuesta inmunológica comparable con las jóvenes en quienes la vacuna ha logrado ser efectiva. La relación entre niveles de anticuerpos y eficacia no se ha determinado aún, por lo que se desconoce el nivel mínimo de anticuerpos sobre el cual se pueda garantizar la eficacia de la vacuna, ya que los estudios en niñas no pueden evaluar respuesta ante la infección porque no tienen aún contacto con el virus, por lo que hay que esperar la realización de esta evaluación más adelante.  La importancia de este estudio “sugiere que se puede tomar ventaja de la mejor inmunogenicidad de las niñas comparadas con las jóvenes al recibir al menos un esquema inicial de dos dosis y dejar abierta la posibilidad de recibir una tercera dosis al final de la adolescencia”1.  Esta sería una aproximación conservadora, mientras surgen estudios con un número mayor de pacientes que demuestre de forma definitiva una eficacia similar entre dos y tres dosis, lo que permitiría ahorrarse una dosis.

En el marco de otra investigación, a diferencia del estudio anterior que fue diseñado para tal fin, se evaluó la eficacia del régimen de dos dosis comparado con tres en los estudios clínicos realizados con la vacuna bivalente, en las pacientes que no cumplieron con el protocolo2.  La eficacia de los grupos con una o dos dosis fue similar y hasta mayor al compararla con el grupo que cumplió el esquema de tres dosis.  Con respecto a esta evaluación, es importante destacar que el diseño no obedece a un estudio clínico particular, sino que corresponde a un análisis paralelo de la eficacia de la vacuna en pacientes que no cumplieron el esquema de vacunación propuesto. Sin embargo, a pesar de las limitaciones de esta evaluación, los resultados son alentadores.

Actualmente, la OMS está realizando en India un estudio para evaluar la eficacia de una sola dosis de la vacuna tetravalente.  Hay otros elementos dentro de la vacunación contra VPH que sería importante evaluar, como es la extensión de los intervalos entre dosis, que permitiría  un refuerzo en pacientes que reciben una o dos dosis inicialmente, y la necesidad de refuerzo en pacientes vacunadas entre los 9 y 13 años.

“Todo tratamiento efectivo debería ser gratis”, como decía Cochrane, y los gobiernos tienen que asumir obligatoriamente el costo. Así mismo, para países económicamente deprimidos debe existir una asistencia solidaria y adecuada, como es GAVI, que en esos casos  permita una mayor equidad. Si se requiere un menor número de dosis de una vacuna para lograr la misma eficacia, como pudiera ser una realidad según los estudios comentados, será más fácil que los administradores de salud consideren asumir los costos, que sin duda serán menores que el tratamiento de la enfermedad a prevenir. En este momento, estos resultados, sin contar aún con un suficiente nivel de evidencia,  constituyen una buena noticia, pues se propone la disminución del número de dosis como una medida eficiente para aumentar la proporción de mujeres vacunadas a nivel mundial, especialmente en las zonas con menos recursos económicos, donde además el cáncer de cuello uterino es más frecuente, para así garantizar una significativa reducción de la incidencia de esta enfermedad y, con el desarrollo actual de vacunas contra más tipos de VPH, su posible erradicación en los años venideros.

*Instituto de Oncología Luis Razetti, Centro de Especialidades de Salud-Chacao y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela.

  1. Dobson SRM et al. Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescent vs 3 doses in young women. A randomized clinical trial. JAMA 2013;309(17):1793.
  2. Kreimer AR et al. Proof-of-principle evaluation of the efficacy of fewer than three doses of a bivalent HPV16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst 2011;103:1444.

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