Una avalancha genómica para cirujanos

Jorge Sánchez-Lander*

 

“Y yo que nunca tuve más religión que un cuerpo de mujer”

Joaquín Sabina, Medias Negras

“La estructura del ADN es el plano, el croquis, mientras que las proteínas son maquinarias en pleno funcionamiento”.

Emanuel Petricoin, Miami Breast Conference 2013.

English versión:A genomics avalanche for surgeons

La Miami Breast Cancer Conference (MBCC 2013) celebró su trigésima edición y sigue siendo considerado uno de los eventos, en cáncer de mama, más importantes del mundo. Radicada, como su nombre lo indica, en la ciudad de Miami, especialmente en la hermosa zona de South Beach y, en las últimas ediciones, en el legendario Hotel Fontainebleau, es una cita ineludible para el mundo de la mastología. Con un panel de conferencistas de primera, manteniendo la conocida visión interdisciplinaria de este foro y una logística impecable, se reunió entre los días 7 y 10 de marzo de 2013. Tres días y medio intensos, sin contar el curso preliminar, han sido una experiencia muy productiva y estimulante.

A los cirujanos asistentes nos tocó digerir una avalancha de información sobre genómica, biomarcadores e inhibidores selectivos, temas cada vez más frecuentes en los congresos de oncología por lo que este tópico será comentado en este primer artículo. Un encuentro marcado por una fuerte tendencia hacia la aplicación cada vez mayor de la genómica en protocolos de investigación clínica y en el uso de esta herramienta, la mayoría de las veces en forma de  la determinación de un biomarcador de respuesta, para definir, no sólo el perfil biológico del tumor, sino el pronóstico y la temible resistencia a drogas.

De las dos conferencias de Charles Perou de la Universidad de Carolina del Norte, la primera de ellas Aplicando la genómica en la práctica clínica, podemos resumirla como una reafirmación  de la tendencia a identificar un segmento de ADN alterado más corto, lo que haría la prueba más rápida, fácil, menos costosa y con un patrón distinguible entre los diferentes tipos de tumores.  Aseveró: “Una nueva Era de la Medicina se nos viene encima, los genes alterados tendrán con el tiempo una manera de controlarse totalmente mediante los inhibidores selectivos”.  

Destacó especialmente la conferencia de Fabrice André del Instituto Gustave Roussy de Francia: El uso de la genómica en la selección de la terapia blanco como una de las más sólidas de este segmento, en la cual alertó sobre la necesidad de trasladar de manera más expedita las investigaciones sobre biomarcadores a la aplicación clínica. En una de sus reflexiones planteaba que existe un desarrollo importante de drogas y agentes biológicos pero al mismo tiempo un retraso preocupante en su validación por limitaciones de presupuesto, diseño de los protocolos de investigación y por las cada vez más estrictas regulaciones bioéticas. Recalcó que deben acelerarse los planes para poner en uso los resultados de la investigación básica en el campo clínico, tal  como lo plantea el  MoonShot Program del MD Anderson; además afirmó que debe cerrarse paulatinamente la brecha entre la investigación básica y la clínica para beneficiar más a los pacientes. Así mismo, sostuvo que debe hacerse el esfuerzo de identificar, no sólo la alteración genética, sino saber seleccionar cuál de ellas se va a tratar, cuál es su susceptibilidad y por supuesto su tratamiento. Sobre este aspecto reveló su preocupación de que en Francia se realizaron en 2011 determinaciones genómicas en aproximadamente 350.000 casos y de ellos sólo alrededor de un 10% recibió terapia blanco basada en dichos resultados.  La heterogeneidad de los perfiles genómicos siguen siendo una limitante para el establecimiento de terapias blanco estandarizadas; sin embargo, afirmó que aun con todo el desarrollo de determinación del perfil genético de un tumor, la respuesta patológica sigue siendo un excelente factor de predicción, ya que se relaciona con un buen pronóstico independientemente del fenotipo del tumor. En cuanto a la validación de un marcador afirmó que no se ha encontrado la metodología idónea ya que los estudios retrospectivos no son suficientes, para esto propuso incluir en los estudios en fase 1 y 2 la validación de los mismos. Recomendó de manera puntual analizar los resultados de los protocolos SAFIRO1, SAFIRO 02 y MOSCATO.

La conferencia Cuál investigación translacional está lista para el Prime Time a cargo de  Martine Piccart del Instituto Jules Bordet de Bruselas y presidenta de la European Society of Medical Oncology, sostuvo: “la genómica nos ayudará cada vez más a estimar cuál paciente se puede ahorrar la terapia sistémica y en caso contrario, cuál es la mejor terapia para su caso”. Por otra parte aseveró “si bien vivimos una década de despegue genómico, herramientas tan útiles como Oncotype DX y MammaPrint tienen una validación analítica y clínica indiscutible, debemos reconocer que la validez en cuanto a la utilidad sigue evaluándose”. Actualmente la identificación certera de la paciente con riesgo de progresión a distancia es un objetivo de alta prioridad. Se refirió al EndoPredict como una herramienta emergente de mucho interés y recomendó revisar el artículo de Dubsky P y colaboradores en Annals of Oncology 2013 Mar;24(3):640-7.

La compleja, pero muy pedagógica, conferencia del Samuel Aparicio de la Universidad de Columbia Británica, Canadá, sobre la heterogeneidad intratumoral, giró sobre la antigua idea de inspiración darwiniana, hoy reeditada con la evaluación de la clonalidad del tumor a fin de identificar la o las líneas celulares presentes y su comportamiento dentro de su entorno. “Los tumores son complejos ecosistemas donde habitan las células malignas” comentó. Para este fin recomendó la lectura de su artículo de revisión recientemente publicado en New England Journal of Medicine 2013 (en prensa desde febrero 28, 2013) sobre cómo entender los ecosistemas clonales. Destacó la impresionante heterogeneidad genética de los tumores triples negativos como una limitante para establecer terapias blanco efectivas y conocer las causas de su pobre pronóstico.  Comentó además brevemente los estudios disponibles sobre la relación de la mutación de K-ras y la resistencia a la terapia con inhibidores de EGFR.

Una conferencia más en el área de genómica fue la de W. Fraser Symmans del MD Anderson Cancer Center, El papel de las células madres en la génesis de las neoplasias, de la cual lo más resaltante fue la afirmación que la hipótesis que sostiene en encontrar el antepasado celular evolutivo de la célula maligna involucrada más cercana a la célula madre, para así determinar el perfil biológico y proceder a la inhibición de dicha línea celular con inhibidores selectivos que, afortunadamente muchos de ellos, ya existen.

Esta fase del MBCC 2013, si bien fue un terreno algo árido para una sala con un 65% de cirujanos (25% cirujanos generales y 40% cirujanos mastólogos), se desarrolló  de forma muy concisa e ilustrativa. Siendo la sesión inicial del evento, fue inaugurada por el Dr. Daniel Osman, veterano cirujano de la Guerra de Corea y cirujano mamario de Florida, fundador de esta iniciativa hace 32 años. Así transcurrió la primera media mañana, la otra media mañana se dedicó a una sesión sobre los aspectos diagnósticos y terapéuticos del Carcinoma Ductal in situ, cerrando el día con una excelente y variada sesión quirúrgica vespertina, las cuales se comentarán en un próximo artículo.

*Instituto de Oncología Luis Razetti y Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela

SAFIR01

http://www.esmo.org/no_cache/view-news.html?tx_ttnews%5Btt_news%5D=1674&tx_ttnews%5BbackPid%5D=585

MOSCATO http://www.igr.fr/service.php?p_m=download&p_file=2012_4eme_trimestre/novembre-2012/massrd_eortc-_2012_mmb.pdf

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  1. #1 por adriana alvins el 17 de marzo de 2013 - 11:35 PM

    jorge, paula,,,,, no solo el contenido es siempre muy bueno…..el verbo es impecable…..me encanta leerlos,,, como que me siento a escribir algo. pero asi…. poesia en la ciencia.

    • #2 por intervalolibre el 18 de marzo de 2013 - 9:24 PM

      Será un gusto y un lujo recibir tus escritos. Intervalolibre

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